老年肾病综合征患者预后及危险因素分析

杨新军，吴广礼，汪晶华，林 静，陈云爽，干 磊，张丽霞，王丽晖

老年肾病综合征患者预后及危险因素分析

杨新军，吴广礼，汪晶华，林 静，陈云爽，干 磊，张丽霞，王丽晖

目的 探讨老年肾病综合征(nephrotic syndrome， NS)预后及相关危险因素。方法 对2010年1月—2016年5月解放军白求恩国际和平医院肾脏病科收治的251例60岁以上NS的临床资料进行回顾性分析，采用二元Logistic回归分析对影响此类患者尿蛋白及肾功能转归的危险因素进行分析。结果 251例中放弃治疗自动出院31例，死亡7例；余213例中121例治疗后尿蛋白达部分缓解以上，有效率56.8%。剔除放弃治疗与死亡的38例，213例出院时肾功能正常201例(94.4%)；肾功能未能完全康复，转为慢性肾功能不全8例(3.8%)；肾功能衰竭4例(1.9%)，行维持性血液透析治疗。二元Logistic回归分析结果显示病史、尿蛋白定量、复发、并发急性肾损伤及免疫抑制治疗时间是影响老年NS患者尿蛋白转归的独立危险因素；尿蛋白定量、血清肌酐水平、复发、脑血管疾病及免疫抑制治疗时间是影响老年NS患者肾功能转归的独立危险因素。结论 尿蛋白、肾功能转归及治疗过程中不良反应发生情况与老年NS患者预后密切相关。尿蛋白定量、复发及免疫抑制治疗时间是影响老年NS患者尿蛋白和肾功能转归的共同危险因素，临床应高度重视并妥善处理，以提高老年NS患者治疗效果。

肾病综合征；老年人；糖皮质激素类；免疫抑制剂；预后；危险因素

肾病综合征(nephrotic syndrome， NS)是以大量蛋白尿、严重低蛋白血症、水肿及血脂异常为特征的临床综合征。近年来，老年NS患者多见，占老年慢性肾脏病(CKD)的33%～60%，占成人NS的18%[1-3]。因老年人常伴发心脑血管等重要器官疾病，故老年NS临床表现复杂，治疗方案选择与治疗效果、耐受性等临床问题与非老年NS不同[4-5]，相关临床研究报道较少。本研究对解放军白求恩国际和平医院肾脏病科近年来收治的251例老年NS的临床资料进行回顾性分析，探讨老年NS患者的预后及相关危险因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年1月—2016年5月解放军白求恩国际和平医院肾脏病科收治老年(≥60岁)NS 251例，男147例，女104例；年龄60～96(66.7±6.9)岁。病程2 d～288个月，平均20.3个月，病程超过6个月157例(62.5%)。首发病例229例(91.2%)，复发病例22例(8.8%)。251例均符合NS诊断标准[6]。251例入院时24 h尿蛋白(7.870±5.761)g，血浆白蛋白(25.32±6.16)g/L，尿素(8.49±5.65)mmol/L，肌酐(104.84±90.07)μmol/L，胆固醇(7.89±2.57)mmol/L。参照急性肾损伤的诊断标准[7]，251例入院时并发急性肾损伤51例(20.3%)。251例其他并发症包括高血压病163例(64.9%)，感染53例(21.1%)，心及脑血管疾病各29例(各占11.6%)，糖尿病22例(8.8%)，肝脏疾病15例(6.0%)，贫血13例(5.2%)，甲状腺疾病及深静脉血栓各9例(各占3.6%)，肿瘤、椎管狭窄及白内障各4例(各占1.6%)，多器官功能障碍3例(1.2%)，关节炎、重度水肿、血小板减少、重度营养不良及股骨头坏死各2例(各占0.8%)。

1.2 病理类型 本组105例(41.8%)接受肾脏活组织病理检查明确诊断，病理诊断标准参照2001年全国肾活组织病理检查诊断标准[8]，原发性NS 91例(86.7%)，包括膜性肾病45例(49.5%)，系膜增生性肾炎25 例(27.5%)，IgA肾病18例(19.8%)，硬化性肾小球肾炎、微小病变及轻微病变各1例(各占1.1%)。继发性NS 14例(13.3%)，包括乙肝相关性肾炎5例(35.7%)，狼疮性肾炎及肾淀粉样变各3例(各占21.4%),马兜铃酸肾病、多发性骨髓瘤肾病及高血压肾病各1例(各占7.1%)。

1.3 治疗情况 251例均常规给予抗凝、改善循环、降脂、保肾、利尿及限盐等基础治疗，入院时合并肝功能损害、感染及血糖控制不佳患者，先给予相应对症治疗，待上述并发症稳定后，在排除糖皮质激素及免疫抑制剂禁忌证的情况下，积极给予免疫抑制治疗。本组218例(86.9%)在基础治疗同时，应用醋酸泼尼松或甲泼尼龙治疗，起始剂量分别为每日0.5～1.0 mg/kg和每日0.4～0.8 mg/kg，常规应用2～3个月取得治疗效果后逐步减量，如经2～3个月糖皮质激素治疗后尿蛋白无明显下降，酌情联合免疫抑制剂治疗。本组103例(41.0%)签署知情同意书后，应用环磷酰胺(每月0.6～1.0 g，累计剂量8～12 g)或雷公藤制剂(每日30～60 mg)或来氟米特(每日10～20 mg)或环孢素(每日100～300 mg)治疗，取得治疗效果后逐步减量维持。18例(7.2%)因患者或其家属拒绝接受糖皮质激素和(或)免疫抑制剂治疗，仅行基础治疗。15例(6.0%)因病情复杂未应用糖皮质激素和(或)免疫抑制剂治疗。本组20例(8.0%)因并发或治疗过程中继发急性肾损伤，参照KDIGO指南[9]建议的肾替代治疗指征，行介入血液透析治疗。

1.4 观察指标 采集251例一般资料(入院后24 h之内)、医技检查结果(入院后24 h之内)、治疗情况及治疗过程中不良反应等临床资料，对其尿蛋白、肾功能转归情况及相关危险因素进行总结分析。所采集的临床资料具体包括性别、年龄、病程(月)、复发情况、并发症[高血压病、慢性肾功能不全(月)、肿瘤、糖尿病、肺部疾病、心脏疾病、脑血管疾病、甲状腺疾病、肝脏疾病、深静脉血栓、银屑病、抑郁症、股骨头坏死、血液病、急性肾损伤、尿路感染、胃肠炎、关节炎、多器官功能衰竭(MODS)、重度水肿、贫血、电解质紊乱、血小板减少、重度营养不良]、实验室检查指标(24 h尿蛋白定量、血浆白蛋白、肌酐、 尿素、胆固醇、血红蛋白)、肾脏超声检查结果、治疗情况(透析治疗、糖皮质激素治疗及免疫抑制剂治疗情况)及治疗过程中不良反应。

1.5 疗效评定标准 参照中国中西医结合学会肾脏病专业委员会全国会议制定的疗效标准(2003)[10]评定老年NS疗效。①完全缓解：水肿消退，24 h尿蛋白定量<0.3 g，NS各项指标正常，肾功能正常。②显著缓解：24 h尿蛋白定量<1.0 g，其他同完全缓解。③部分缓解：24 h尿蛋白定量比治疗前减少>50%，且<3.0 g，临床症状有不同程度改善。④无缓解：达不到部分缓解标准。部分缓解以上疗效计为有效。

1.6 统计学方法 应用SPSS 19.0统计软件对所有数据进行统计分析，计数资料以率(%)表示，危险因素分析采用二元Logistic回归分析，以α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 尿蛋白转归情况 251例中放弃治疗自动出院31例(12.4%)，死亡7例(2.8%，并发感染及急性肾损伤)；余213例中121例治疗后尿蛋白达部分缓解以上，有效率56.8%，治疗无缓解92例(43.2%)，见表1。

表1 接受疗效评定的老年肾病综合征 213例尿蛋白转归情况

2.2 肾功能转归情况 251例中入院时合并急性肾损伤51例，治疗过程中继发急性肾损伤12例，共计63例(25.1%)，其中20例行介入血液透析治疗。剔除放弃治疗与死亡的38例，213例出院时肾功能正常201例(94.4%)；肾功能未能完全康复，转为慢性肾功能不全8例(3.8%)；肾功能衰竭4例(1.9%)，行维持性血液透析治疗。

2.3 影响尿蛋白转归危险因素分析 251例中影响尿蛋白转归因素数据完整的191例采用二元Logistic回归分析对影响尿蛋白转归的危险因素进行分析(拟合优度检验，P<0.001)，结果发现病史、尿蛋白定量、复发、并发急性肾损伤及免疫抑制治疗时间是影响老年NS患者尿蛋白转归的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 影响老年肾病综合征患者尿蛋白转归危险因素二元Logistic回归分析结果

2.4 影响肾功能转归危险因素分析 251例中影响肾功能转归危险因素数据完整的213例采用二元Logistic回归分析对影响肾功能转归的危险因素进行分析(拟合优度检验，P=0.007),结果显示尿蛋白定量、血清肌酐水平、复发、脑血管疾病及免疫抑制治疗时间是影响老年NS患者肾功能转归的独立危险因素(P<0.05)，见表3。

2.5 不良反应发生情况 251例治疗过程中发生不良反应102例(40.6%)，其中类固醇性糖尿病42例(16.7%)，肺部感染22例(8.8%)，药物性肝损害16例(6.4%)，急性肾损伤12例(4.8%)，骨髓抑制及继发尿路感染各2例(各占0.8%)，继发胆道感染、颅内感染、皮肤感染、结核性胸膜炎、精神异常及股骨头无菌性坏死各1例(各占0.4%)。对继发类固醇性糖尿病42例逐步减量糖皮质激素，其中36例根据病情给予口服药物或胰岛素降糖治疗，血糖可逐步稳定；肺部感染22例经积极抗感染治疗后，6例完全缓解，2例部分缓解，6例无效，4例放弃治疗，4例死亡；药物性肝损害16例给予降酶保肝治疗后均逐步缓解，无爆发性肝功能衰竭发生；急性肾损伤12例经相应治疗后，2例部分缓解，3例死亡，7例治疗无效或放弃治疗出院；余治疗过程中出现不良反应患者经妥善处理，不良反应逐步消退，预后满意。

表3 影响老年肾病综合征患者肾功能转归危险因素二元Logistic回归分析结果

3 讨论

NS的主要致病机制是免疫异常与炎症反应，临床表现为大量蛋白尿，可造成肾小球高滤过，加速肾小球损伤，导致局灶阶段性硬化，促使肾小管、肾间质炎症反应加重，引起纤维化[11]。减少蛋白尿是NS患者最主要治疗目标。糖皮质激素因具有确切抗炎及免疫抑制作用[12]，通过抑制异常免疫过程，减轻后续炎症反应，降低血管通透性，能有效减少尿蛋白，抑制活动性病变，减轻肾脏损伤。近来还有研究发现糖皮质激素具有足细胞保护作用[13]，能减轻肾小球硬化，延缓肾病进展。我们认为，老年NS患者在除外代谢性疾病等继发因素后，如果存在大量蛋白尿、短期内肌酐升高等进展期肾病的临床表现，肾活组织病理检查发现炎细胞浸润、免疫复合物沉积、细胞增殖、小血管纤维素样坏死或细胞性新月体形成等活动性病理变化时，均应积极考虑糖皮质激素和(或)免疫抑制剂治疗。然而，老年NS患者因年龄偏大、基础疾病及并发症多，存在治疗与肾活组织病理检查顾虑，影响治疗效果，其治疗周期、维持剂量与时间需因人而异，制定个体化治疗方案[14]。本文通过二元Logistic回归分析发现病史、尿蛋白定量、复发、并发急性肾损伤及免疫抑制治疗时间是影响老年NS患者尿蛋白转归的独立危险因素，符合临床实际情况，故在向患者交代病情时需详细介绍各种危险因素，加强沟通，争取患者积极配合，提高治疗依从性。本组平均病程20.3个月，病程超过6个月157例(62.5%)；22例(8.8%)为复发病例；105例(41.8%)明确了病理诊断；入院时合并高血压病163例，感染53例，急性肾损伤51例，心及脑血管疾病各29例，糖尿病22例，肝脏疾病15例，贫血13例，甲状腺疾病及深静脉血栓各9例，肿瘤、椎管狭窄及白内障各4例，多器官功能障碍3例，关节炎、重度水肿、血小板减少、重度营养不良及股骨头坏死各2例，合并及并发症多且治疗迁延，导致治疗困难，蛋白尿水平难以达标。本组218例(86.9%)在基础治疗同时，应用醋酸泼尼松或甲泼尼龙治疗，对于糖皮质激素抵抗或反复复发患者，加用免疫抑制剂协同治疗；103例(41.0%)采用联合免疫抑制剂治疗。本组放弃治疗自动出院31例，死亡7例；余213例中121例治疗后尿蛋白达部分缓解以上，有效率56.8%。

因特殊的病理生理机制，老年NS患者并发症多且易伴发肾功能损伤甚至MODS[15-18]。本组入院时合并急性肾损伤51例，治疗过程中并发急性肾损伤12例，共计63例(25.1%)，明显高于一般NS患者急性肾损伤发生率2.1%～8.8%[19]，其中20例(8.0%)行介入血液透析治疗，经治疗后多数患者肾功能恢复。本研究通过二元Logistic回归分析发现尿量白定量、血清肌酐水平、复发、脑血管疾病及免疫抑制治疗时间是影响老年NS患者肾功能转归的独立危险因素，其中尿蛋白定量、复发及免疫抑制治疗时间也是影响老年NS患者尿蛋白转归的独立危险因素，说明尿蛋白定量、复发及免疫抑制治疗时间与老年NS患者预后高度相关，临床中需密切关注这些因素，积极降低蛋白尿、防治急性肾损伤。本组剔除放弃治疗与死亡的38例，213例出院时肾功能正常201例(94.4%)；肾功能未能完全康复，转为慢性肾功能不全8例(3.8%)；肾功能衰竭4例(1.9%)，行维持性血液透析治疗。对肾功能未能完全康复患者需临床随诊，积极治疗，延缓进展至尿毒症的时间，最大限度改善患者生活质量及预后。

临床上对老年NS患者除需关注蛋白尿、肾功能转归之外，治疗过程中不良反应也是影响其预后的重要因素，由于多数NS患者糖皮质激素和(或)免疫抑制剂治疗周期较长，易发生不良反应。本组不良反应发生情况与文献报道[20]常见的感染、急性肾功能衰竭、深静脉血栓形成不同，42例(16.7%)继发类固醇性糖尿病，发生率最高；22例(8.8%)继发肺部感染，其中2例合并MODS(1例死亡，1例放弃治疗出院)；16例(6.4%)继发药物性肝损害，但无爆发性肝炎发生；12例(4.8%)继发急性肾损伤，其余不良反应发生率较低。继发类固醇性糖尿病患者逐步减量糖皮质激素，必要时给予降糖治疗，患者血糖可逐步稳定。肺部感染发生率与老年患者糖皮质激素起始剂量、疗程、配伍免疫抑制剂时机及药物选择均相关，本组继发肺部感染22例，经积极抗感染治疗后，6例完全缓解，2例部分缓解，6例无效，4例放弃治疗，4例死亡，可见继发肺部感染严重影响治疗效果，继发肺部感染与患者预后显著相关。药物性肝损害患者给予降酶保肝治疗后均逐步缓解，无爆发性肝功能衰竭发生。本组基础治疗中，均高度重视抗凝治疗，除入院合并深静脉血栓9例，未见新发患者。继发急性肾损伤12例经相应治疗后，2例部分缓解，3例死亡，7例无效或放弃治疗出院。本组4例肾功能衰竭，行维持性血液透析治疗。本组死亡7例均是并发感染及急性肾损伤者，血液透析治疗20例中4例行维持性血液透析，严重影响患者预后。但本组资料显示，多数患者经妥善处理后，不良反应逐步消退，预后满意。

总之，尿蛋白、肾功能转归及治疗过程中不良反应发生情况与老年NS预后密切相关，治疗不当，可长期预后不良，甚至致肾功能衰竭，严重影响患者生活质量。本文回顾分析251例老年NS临床资料，采用统计学方法分析影响老年NS患者尿蛋白及肾功能转归独立危险因素，结果发现尿蛋白定量、复发及免疫抑制治疗时间是影响老年NS患者尿蛋白及肾功能转归共同危险因素，临床应高度重视并妥善处理，以提高老年NS患者疗效。

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050080 石家庄，解放军白求恩国际和平医院肾脏病科

R692

B

1002-3429(2017)05-0071-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.05.024

2017-02-15 修回时间：2017-03-10)