大面积烧伤并发脑桥中央及脑桥外髓鞘溶解症临床报告并文献复习

祝玉芬,徐 硕,康云辉,杜昱平,李香社,王雪笠

·诊治反思·

大面积烧伤并发脑桥中央及脑桥外髓鞘溶解症临床报告并文献复习

祝玉芬,徐 硕,康云辉,杜昱平,李香社,王雪笠

目的 探讨脑桥中央髓鞘溶解症(central pontine myelinolysis， CPM)及脑桥外髓鞘溶解症(extral pontine myelinolysis， EPM)的临床及影像学特点，提高对本病认识。方法 对解放军白求恩国际和平医院收治的大面积烧伤并发CPM及EPM 1例的临床资料进行回顾性分析，并复习相关文献。结果 患者因全身多处甲醛火焰烧伤后30 h，昏迷9 h余入院。急诊头颅CT检查未见明显异常。入院15 d后行MRI检查示脑桥对称性分布病灶，并伴脑桥外病变，主要分布在双侧丘脑、三脑室侧壁、中脑，呈T1WI序列片状稍低信号，T2WI、T2-FLAIR序列稍高信号，弥散加权成像序列高信号，并T1WI序列中间小片状稍高信号。MRI诊断CPM及EPM。给予相关治疗约20 d后因患者病情危重，家属放弃治疗，自动出院。结论 大面积烧伤可致患者出现CMP及EPM。头颅MRI检查对髓鞘溶解症有重要诊断价值，T1WI序列出现中间小片状稍高信号，考虑与髓鞘溶解后脂性代谢物有关。

烧伤；髓鞘溶解,中心性脑桥；髓鞘溶解，脑桥外

脑桥中央髓鞘溶解症(central pontine myelinolysis， CPM)是一种罕见的以脑桥髓鞘溶解为特征的病变，可以由慢性酒精中毒、快速纠正低钠血症、肝移植术后、慢性肾功能衰竭、垂体功能减退、急性黄疸型肝炎、低血糖、营养不良及癌症晚期等多种病因引起，以假性球麻痹、四肢瘫痪和意识障碍为特征，当类似病变出现在脑桥以外区域，称为脑桥外髓鞘溶解症(extral pontine myelinolysis， EPM)。因此类疾病临床罕见，病因多变，对其认识不足容易引起误诊误治。解放军白求恩国际和平医院近年诊治大面积烧伤并发CPM和EPM 1例，为进一步提高对此类疾病认识并积极防治，现回顾分析其临床资料报告如下。

1 病例资料

男，63岁。因全身多处甲醛火焰烧伤后30 h，昏迷9 h余入院。患者30 h前不慎被甲醛火焰烧伤头、面、颈、躯干、四肢，并有火焰吸入，伤后立即送往当地医院治疗(具体治疗不详)，9 h前进食面条后呕吐，开始出现意识丧失，急诊行头颅CT检查，但具体结果不详，后为求进一步诊治来我院。急诊头颅CT检查未见明显异常，以全身多处火焰烧伤(70%，II～III度)及昏迷待查收住院。有高血压病病史10年，规律服用降压药物治疗，血压控制稳定。查体：体温36.3℃，脉搏98/min，呼吸20/min，血压139/79 mmHg。烧伤创面位于头、面、颈、躯干及四肢，总烧伤面积约70%。部分创面腐皮已经剥脱，创基红白相间或苍白，触之较韧或较硬，皮温低，部分创面腐皮未剥脱，可见大小不等水疱，疱液清亮，创面及周围肿胀明显。查血白细胞35.55×109/L，中性粒细胞31.50×109/L，中性粒细胞百分比0.886；血气分析：pH 7.487，血氧饱和度0.955，二氧化碳分压24.9 mmHg,实际碱剩余-9.0 mmol/L,标准碱剩余-10.3 mmol/L,实际碳酸氢根14.0 mmol/L,标准碳酸氢根17.5 mmol/L；血钾3.3 mmol/L，钠128 mmol/L，钙1.03 mmol/L；凝血酶原时间36.9 s，国际标准化比值3.21；肌酐119 μmol/L，尿素9.23 mmol/L；白蛋白24.5 g/L，天冬氨酸转氨酶53.5 U/L，磷酸肌酸激酶526 U/L，乳酸脱氢酶523 U/L，α-羟丁酸脱氢酶248 U/L。据实验室检查结果，分析病情后初步诊断：①全身多处甲醛火焰烧伤(70%，II～III度)；②重度吸入性损伤；③烧伤后多脏器功能不全：烧伤后急性肾功能不全，烧伤后心肌损伤，烧伤后凝血功能障碍，烧伤后呼吸功能不全；④电解质紊乱：低钠血症，低钙血症；⑤代谢性酸中毒；⑥低蛋白血症；⑦昏迷待查；⑧双肺炎症；⑨高血压病3级。入院后予烧伤整形外科常规护理、一级护理，禁食、水，烧伤大型远红外线治疗机治疗每小时1次，持续吸氧，留置尿管，紧急气管切开，雾化吸入保护呼吸道功能，股静脉穿刺置管补液抗休克，静脉滴注抗感染、维持水电解质平衡、保护胃肠道，肠外营养，维护脏器功能，间断予毛花苷丙、呋塞米强心，血浆改善低蛋白血症等对症支持治疗，创面清创后覆盖无菌纱布包扎固定，间断换药，避免创面受压，降血压、降颅压、醒脑，维生素B6、维生素C注射液静脉滴注。住院第3天始予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(40 mg)80 mg静脉滴注每日2次保护中枢神经系统。患者入我院时为烧伤后30 h，昏迷9 h，急诊头颅CT检查未见明显异常，因需优先处理原发病及其并发症，建议患者家属在患者病情允许情况下完善头颅MRI检查，家属表示理解，考虑昏迷与大面积烧伤所致神经系统损伤及烧伤过程中甲醛吸入后中毒有关。因患者持续昏迷，经多科医师会诊后考虑昏迷原因复杂，建议行头颅MRI、床旁脑电图及脑脊液穿刺检查。入院15 d后行头颅CT及MRI检查。CT检查示左侧丘脑、三脑室侧壁、脑干多发片状低密度影，性质待定，见图1。MRI检查示双侧丘脑、三脑室侧壁、中脑及脑桥弥漫性、基本对称性T1WI序列片状稍低信号(中间稍高信号)，T2WI、T2-FLAIR序列稍高信号，弥散加权成像(DWI)序列高信号，无明显占位效应，见图2。MRI诊断CPM及EPM。经神经内科医师会诊，建议在治疗原发病及机体状况稳定情况下大剂量糖皮质激素冲击治疗3 d，同时使用神经营养药，观察治疗效果。予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(40 mg)1000 mg静脉滴注每日1次冲击治疗，注射用单唾液酸四己糖神经节苷脂钠100 mg静脉滴注每日1次营养脑神经，丁苯酞氯化钠注射液25 mg静脉滴注每日2次改善脑组织供血，持续处于昏迷状态。治疗约20 d后因病情危重，家属放弃治疗，自动出院。

图1 大面积烧伤并发脑桥中央及脑桥外髓鞘溶解症患者头颅CT检查结果1a.左侧丘脑；1b.三脑室侧壁；1c、1d.脑干

图2 大面积烧伤并发脑桥中央及脑桥外髓鞘溶解症患者头颅MRI检查结果2a.T2WI序列；2b.T1WI序列；2c.T2-FLAIR序列；2d.弥散加权成像序列

2 讨论

CPM由Adams等[1]于1959 年首先报道，呈散发性发病，病理特点为脑桥基底部呈对称性分布的神经纤维脱髓鞘，神经细胞和轴索相对完好，可见吞噬细胞和星形细胞反应，无炎症反应，其他部位可以出现相同的病理改变，称为EPM。目前，临床关于CPM的病因看法并不一致，包括慢性酒精中毒[2]、快速纠正低钠血症[3]、肝移植术后[4]、慢性肾功能衰竭[5]、垂体功能减退[6]、急性黄疸型肝炎、低血糖[7-8]、营养不良及癌症晚期等。国外文献报道，自1986年后CPM病变的首位病因是慢性酒精中毒，其次是快速纠正低钠血症，占第3位的是肝移植术后。国内郭筱华和赵忠新[9]回顾性分析了72 例 CPM的临床资料，首位病因是各种原因导致的水、电解质平衡紊乱(特别是低钠血症快速纠正病例)。

一般认为CPM的病理生理机制与脑内渗透压平衡失调有关。大量研究关注低血钠症及其纠正速度对脑的影响。有研究报道，血钠浓度降低，水顺渗透梯度进入脑细胞导致脑水肿，如果快速纠正低钠血症，可能引起脑细胞急剧脱水，造成髓鞘和少突胶质细胞脱失[10]。而另有研究表明CPM可继发于高糖血症和氮质血症，认为是血渗透压升高引起了脱髓鞘[11]。CPM也可见于正常血钠、低钾和低磷患者[12]。

多数CPM患者临床表现为全身性疾病后突然出现四肢迟缓性瘫痪、假性球麻痹，进而迅速进展为闭锁综合征[13]。该病及时治疗可逐渐恢复正常。

现临床认为MRI是对CPM具有确诊价值的检查方法。CPM头颅MRI检查表现为脑桥、基底部对称分布的蝙蝠翅样病灶或脑桥弥漫性病灶，T1WI呈低信号，T2WI及DWI呈高信号，DWI对早期脱髓鞘病变更为敏感[14-15]。本例烧伤后一直昏迷，因优先处理原发病，约住院15 d后行头颅MRI检查提示双侧丘脑、三脑室侧壁、中脑及脑桥弥漫性、基本对称性T1WI序列稍低信号(中间稍高信号)，T2WI、T2-FLAIR序列稍高信号，DWI序列高信号，无明显占位效应，其中DWI序列高信号较明显、敏感。本例临床及影像学表现均符合CPM，且病变范围较广，有EPM。与以往文献报道CPM头颅MRI检查T1WI呈低信号不同的是，本例MRI检查T1WI序列中间部分为稍高信号，考虑与髓鞘溶解后的脂性代谢物有关[16]。

本例大面积烧伤院外治疗20 余小时后昏迷，当时急诊CT检查未见明显异常，因MRI扫描时间相对较长、抢救设施不能进入强磁场及患者病情危重且不稳定等客观情况，当时没有行MRI检查，一方面考虑昏迷与大面积烧伤所致的神经系统损伤及烧伤过程中甲醛吸入后中毒有关；另一方面考虑临床症状与影像学检查出现的病灶并不同步(有文献报道，CPM临床症状与影像学表现通常有1～2周的时间差[17])。本例虽经积极综合治疗，患者仍呈持续昏迷状态，经多科医师会诊后认为患者昏迷原因复杂，入院15 d后复查CT，并在病情允许的情况下行MRI检查，CT及MRI均表现异常，确诊CPM及EPM。我们认为大面积烧伤后发生CPM及EPM可能与以下因素有关：大面积烧伤后出现体液大量流失、低钠血症，合并重度感染及多脏器损伤(心、肺、肝、肾)，酸碱失衡，迅速补液以补充体液流失及纠正低钠血症。上述原因最终可导致脑内渗透压平衡失调，继而出现CPM。MRI检查尤其是DWI序列对CPM病变显示敏感，建议此类患者在病情允许的情况下应尽早行MRI检查。

临床上CPM主要需与以下几种疾病进行鉴别：①脑干新发梗死：病变范围较小，常偏于一侧，MRI检查呈长T1序列低信号，T2序列稍高信号，T2-FLAIR及DWI序列高信号，通常有相应病变血管狭窄及闭塞。②多发性硬化：MRI检查为大小不一类圆形或斑片状长T1序列低信号，T2序列稍高信号,常位于侧脑室周围,垂直于侧脑室分布,也可累及脑干及颅内其他部位,增强扫描部分活动期病灶可呈环形、结节状强化，稳定期病灶无强化。③脑桥肿瘤：a.脑桥胶质瘤:多位于脑桥中部，常引起脑桥增粗，可上下蔓延累及中脑及延髓，并引起第四脑室受压变形，MRI增强扫描病变多异常强化；b.脑桥血管瘤：MRI诊断最典型的表现为T2WI图像上病灶中央有网状或斑点状混杂信号，病灶周围有一均匀的环形低信号区，增强扫描表现为不均匀的斑点状强化，灶周水肿一般不明显。c.脑干转移瘤：有原发肿瘤病史，脑干和(或)颅内多发结节影，边界清楚，伴瘤周水肿，MRI增强扫描呈明显结节样、不均匀强化。

目前，临床上CPM仍以对症支持治疗为主，应积极处理原发病[18-19]。临床上纠正低钠血症的速度应缓慢，最初24 h内应<10 mmol/L,且速度小于每小时0.5 mmol/L，24～48 h内应<21 mmol/L[20],并及时补充各种所需维生素及微量元素，以控制低钠血症所产生的中枢神经系统症状。CPM预后较差，病死率较高，严重者可于数天或数周内死亡，部分患者可能死于原发病及其并发症，少数患者可遗留痉挛性四肢瘫痪等严重神经功能障碍，部分病情较轻患者可完全康复。提高对本病认识及早期诊断是CPM治疗成功的关键[21-22]。

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Extensive Burns Complicated by Central Pontine and Pontine Outside Myelinolysis: a Case Report and Literature Review

ZHU Yu-fena, XU Shuoa, KANG Yun-huia, DU Yu-pinga, LI Xiang-sheb, WANG Xue-lic

(a. Department of Radiology, b. Health Management Center, c. Department of Neurology, Bethune International Peace Hospital of PLA, Shijiazhuang 050082, China)

Objective To investigate clinical and imaging features of central pontine myelinolysis (CPM) and extra pontine myelinolysis (EPM) in order to improve understanding of the disease. Methods Clinical data of 1 patient with systemic extensive burns complicated by CPM and EPM was retrospective analyzed, and relevant literature was reviewed. Results The patient was admitted for more than 9 hours of coma 30 hours after multiple formaldehyde flame burns. Head CT examination showed no obviously abnormality in emergency department. Magnetic resonance imaging (MRI) examination was performed 15 days after admission, and it showed that symmetry lesion distribution with extra pontine lesions, and they mainly distributed bilateral thalamus, lateral walls of third ventricles and midbrain, which appeared foliated hypo-intense in T1WI, hyper-intense in T2 WI and T2-FLAIR, hyper-intense in diffuse weighing imaging (DWI) and hyper-intense in central pontine in T1WI. MRI diagnosis was CPM and EPM. The patient was treated with related treatment for about 20 days. The family had given up treatment due to patient's severe conditions, and then the patient automatic discharged. Conclusion Extensive burns patient may be associated with CPM and EPM. Head MRI examination has important value in diagnosis of myelinolysis. The abnormal hyper-intense in T1WI in central pontine may be correlated with lipoid metabolin after myelinolysis.

Burns; Myelinolysis, central pontine; Myelinolysis， extra pontine

050082 石家庄，解放军白求恩国际和平医院放射诊断科(祝玉芬、徐硕、康云辉、杜昱平)，健康管理中心(李香社)，神经内科(王雪笠)

李香社，E-mail:neijiuke@163.com

R644;R742.89

A

1002-3429(2017)05-0055-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.05.019

2017-02-10 修回时间：2017-03-09)