老年自发性SAH首次脑血管造影阴性原因分析及对策

张昌伟，王朝华，徐 丁

老年自发性SAH首次脑血管造影阴性原因分析及对策

张昌伟，王朝华，徐 丁

目的 探讨影响老年自发性蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)首次数字减影血管造影(digital subtraction angiography， DSA)阴性的相关因素，以采取相应的对策降低检查阴性率。方法 回顾性分析2009年1月—2015年1月由外院转入的院外首次DSA阴性的28例老年自发性SAH临床资料，分析造成首次DSA阴性的相关因素。结果 单因素分析结果显示，高血压病史、Hunt-Hess分级、动脉瘤内血栓形成、脑血管痉挛、动脉瘤直径、隐匿性血管畸形、海绵状血管瘤、中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血(PNSH)、DSA仪器、医师年资、造影照射角度为老年自发性SAH首次DSA阴性的影响因素。logistic回归分析结果显示，Hunt-Hess分级Ⅰ级、动脉瘤内血栓形成、脑血管痉挛、动脉瘤直径<3 mm、隐匿性血管畸形、海绵状血管瘤、PNSH、二维DSA仪器、医师年资<5年、造影照射角度不当为老年自发性SAH首次DSA阴性的独立影响因素。结论 导致老年自发性SAH患者首次DSA阴性有多种因素，临床医师和影像科医师应根据相关因素积极采取相应的处理对策，并注意及时复查，以免延误病情。

蛛网膜下腔出血；老年人；脑血管造影术；阴性；影响因素分析

蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)又称为原发性SAH，为神经科常见急症[1]。脑实质出血、脑室出血、硬膜下及硬膜外血管破裂等导致血液穿破脑组织进入蛛网膜下腔，称为继发性SAH。临床上还将SAH分为外伤性和自发性SAH，自发性SAH主要是由各种脑血管疾病引起，部分也可无明显病因[2]。目前SAH诊断主要依据腰椎穿刺脑脊液和CT检查结果，但其病因诊断需要依靠螺旋CT动脉造影、磁共振血管成像或数字减影血管造影(digital subtraction angiography， DSA)检查。虽然目前DSA是自发性SAH病因学检查的金标准，但是临床仍有许多已证实为自发性SAH的患者DSA检查阴性，这类患者存在颅内再次出血或出血增加的风险，若不及时处理会严重影响患者预后[3]。为探讨影响老年自发性SAH患者首次DSA阴性的相关因素，本文回顾性分析2009年1月—2015年1月，由四川省各级医疗机构转入我院的165例老年自发性SAH且已在外院行DSA检查患者的相关资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准 纳入标准：①经CT或腰椎穿刺脑脊液检查证实为SAH[4]；②发病时无头部外伤史；③由四川省各级医疗机构转入我院神经外科，且外院已行DSA检查并资料齐全者；④年龄≥60岁。排除标准:①发病时有头部外伤，无法排除外伤性SAH者；②有心、肝、肾功能障碍，无法完成DSA检查者；③外院及我院均未行DSA检查者。

1.2 一般资料 收集我院2009年1月—2015年1月符合上述纳入标准的165例老年自发性SAH患者，其中男68例，女97例；年龄60～82(66.35±5.41)岁。有高血压病史71例(43.03%)，糖尿病史8例(4.85%)；入院时Hunt-Hess分级：Ⅰ级48例，Ⅱ级61例，Ⅲ级35例，Ⅳ级13例，Ⅴ级8例。

1.3 调查方法 对165例临床资料进行汇总、统计分析，主要包括：性别，年龄，高血压病史，Hunt-Hess分级，动脉瘤内是否伴脑血栓形成、是否有脑血管痉挛(主要根据DSA结果)，动脉瘤直径，是否有隐匿性血管畸形(DSA检查未显影)，是否有海绵状血管瘤，是否为中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血(PNSH)，DSA仪器，医师年资，造影时照射角度是否得当等。对影响患者首次DSA阴性的相关因素进行初步筛选，并进一步通过logistic回归分析找出关联较密切的影响因素。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析。计数资料以率(%)表示，比较采用χ2检验；多因素分析采用logistic回归分析。以α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 诊断经过 165例SAH中，外院首次DSA检查阳性者137例，无脑血管异常发现(阴性)28例，阴性率16.97%。DSA阴性者转入我院后积极复查DSA及CT、MRI，9例诊断颅内动脉瘤，5例诊断海绵状血管瘤(MRI诊断，DSA仍阴性)，3例诊断隐匿性血管畸形(MRI诊断，DSA仍阴性)；余11例未发现自发性SAH病因，考虑PNSH，2周及3、6个月后再行CT、MRI和(或)DSA检查亦未发现明确病因，遂结合CT检查出血特点最终诊断PNSH。

2.2 DSA阴性单因素分析 分析结果显示，影响老年自发性SAH首次DSA阴性的相关因素为高血压病史、Hunt-Hess分级、动脉瘤内血栓形成、脑血管痉挛、动脉瘤直径、隐匿性血管畸形、海绵状血管瘤、PNSH、DSA仪器、医师年资、造影照射角度。单因素分析见表1。

2.3 DSA阴性多因素logistic分析 对上述有统计学意义的单因素进一步行多因素logistic分析，结果显示，Hunt-Hess分级Ⅰ级、动脉瘤内血栓形成、脑血管痉挛、动脉瘤直径<3 mm、隐匿性血管畸形、海绵状血管瘤、PNSH、二维DSA仪器、医师年资<5年、造影照射角度不当为老年自发性SAH首次DSA阴性的独立影响因素。见表2。

表1 影响老年自发性蛛网膜下腔出血首次DSA阴性的单因素分析

注：DSA为数字减影血管造影，PNSH为中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血

表2 影响老年自发性蛛网膜下腔出血首次DSA阴性的多因素logistic分析

注：DSA为数字减影血管造影，PNSH为中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血

3 讨论

自发性SAH发病率约10.5/10万，女性发病率是男性的1.6倍，颅内动脉瘤占其发病原因的85%，其他发病原因主要有颅内动静脉畸形、海绵状血管瘤、PNSH、硬脑膜动静脉瘘等[5]。目前DSA检查是确定自发性SAH病因的重要手段，其能发现绝大部分脑血管异常，并能动态了解这些病变血流动力学情况及侧支循环情况，为诊断及治疗方案的制定提供重要依据。然而由于各种原因，仍有15%～20%的自发性SAH患者首次DSA不能明确病因[6]。本研究分析了165例外院转入的老年自发性SAH患者资料，首次DSA阴性28例(16.97%)，与文献[7]报道一致。对于首次造影阴性者，仍然存在漏诊血管原发病的可能，可能造成患者再次出血或出血量增加，引起脑认知功能障碍、脑积水等并发症，严重影响患者预后[8]。近年来，随着神经介入设备的普及，越来越多的医院都能进行DSA检查，但是也存在一定的漏误诊率。因此，有必要分析自发性SAH患者首次DSA阴性的影响因素，才能有针对性地提高患者诊断正确率，避免漏误诊的发生。

一般将造成首次DSA阴性的原因归咎为脑血管痉挛、动脉瘤内血栓形成、瘤颈狭窄、微小动脉瘤破裂后瘤体消失、隐匿性血管畸形等[9]。本研究对28例首次DSA阴性的老年自发性SAH患者进行单因素及多因素分析，结果显示：Hunt-Hess分级Ⅰ级、动脉瘤内血栓形成、脑血管痉挛、动脉瘤直径<3 mm、隐匿性血管畸形、海绵状血管瘤、PNSH、二维DSA仪器、医师年资<5年、造影照射角度不当为其独立影响因素。我们从几个方面分析上述影响因素：①动脉瘤相关因素：据文献报道，9%～13%的颅内动脉瘤内存在血栓，由于瘤内血栓形成，造影剂无法充盈显影，故导致造影假阴性[10]；由于SAH及造影剂对动脉的刺激，可造成脑血管痉挛，尤其对于大脑中动脉或大脑前动脉远端的动脉瘤，使得造影剂无法充盈，因此导致病变无法显影。有研究指出，颅内直径<3 mm的微小动脉瘤破裂引起SAH时形成血栓或可自行修复，检查时不易发现[11]。本研究28例首次造影阴性患者中，入我院后9例确诊为动脉瘤，其中直径<3 mm者5例，>3 mm者4例；4例发现动脉瘤内血栓形成，5例存在脑血管痉挛。我们认为上述9例动脉瘤首次造影阴性不单单是某一种因素造成，可能与动脉瘤直径小并同时存在血栓、脑血管痉挛以及仪器设备、医师诊断能力有限等有关。②隐匿性动静脉畸形及海绵状血管瘤：此类疾病往往无法由DSA检出，相反MRI检查检出率很高[12]。本研究3例隐匿性动静脉畸形和5例海绵状血管瘤首次DSA造影均阴性，入我院后均被MRI检出。③PNSH：PNSH的CT影像学特点为出血中心位于中脑前部脚间池或桥前池，可能延伸至环池前部或侧裂基底部，未扩散至外侧裂内，不存在前纵裂完全充血，脑室内无明显出血，但可有少量侧脑室积血。据研究报道，21%～68%的DSA阴性的自发性SAH患者为PNSH[13]。PNSH患者症状较轻，几乎不发生再出血和脑血管痉挛，预后良好，诊断主要依靠头颅CT检查。本文11例入我院后检查均未发现自发性SAH病因，2周及3、6个月后再行CT、MRI和(或)DSA检查亦未发现明确病因，遂结合CT检查出血特点诊断PNSH。④技术原因：部分医院DSA设备陈旧，无法完成3D-DSA造影；而二维图像重叠多，或因投射角度不对，动脉瘤影像被正常的血管分支阻挡，致经验欠缺的医师不能识别。

我们体会降低DSA检查阴性率的措施如下：①重复造影：研究指出，首次造影阴性的SAH患者经复查DSA，动脉瘤检出率为6%[14]。对首次DSA有脑血管痉挛、部分血管不显影或再出血者必须重复行DSA；对病情较轻的脑血管痉挛者，可待痉挛缓解后重复造影，可提高检查阳性率。②辅助行MRI检查：MRI是目前诊断隐匿性血管畸形、海绵状血管瘤最敏感方法,对首次或重复造影未能明确病因者可行MRI检查。③充分的检查前准备：造影前充分准备是获得高质量图像的必要条件，检查前控制患者躁动状态及适当调节血压。④提高医师阅片水平：所有DSA影像应经2名以上经验丰富的医师仔细、反复阅片，共同判断，以减少阅片误差。

综上，导致老年自发性SAH患者首次DSA阴性有多种因素，临床医师和影像科医师应据相关因素积极采取相应对策，并及时复查，必要时加行脊髓血管造影，以使患者及早得到正确治疗。

[1] 吴京雷,韦军武,罗明,等.首次DSA检查阴性的自发性蛛网膜下腔出血患者的处理对策[J].中国临床神经外科杂志,2012,17(3):168-170.

[2] Hertle D N, Beynon C, Neumann J O,etal. Use of GABAergic sedatives after subarachnoid hemorrhage is associated with worse outcome-preliminary findings[J].J Clin Anesth, 2016,35:118-122.

[3] 李渊,景文记,付宏亮,等.蛛网膜下腔出血首次脑血管造影阴性原因分析及对策[J].中西医结合心脑血管病杂志,2012,10(12):1483-1484.

[4] 李红芳,张爱梅,李宪章,等.首次DSA阴性蛛网膜下腔出血44例临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2012,15(24):42-44.

[5] 王朝华,谢晓东,张昌伟,等.Enterprise支架辅助栓塞治疗颈内动脉眼动脉段动脉瘤的疗效分析[J].海南医学,2013,24(11):1573-1576．

[6] Vatter H, Guresir E, Berkefeld J,etal. Perfusion-diffusion mismatch in MRI to indicate endovascular treatment of cerebral vasospasm after subarachnoid haemorrhage[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2011,82(8):876-883.

[7] 刘之一,徐宏,周增俊,等.蛛网膜下腔出血首次全脑血管造影阴性的原因分析及处理[J].中华神经医学杂志,2006,5(10):1017-1018,1025.

[8] Cho W H, Choi H J, Nam K H,etal. Contrast extravasation on computed tomography angiography imitating a basilar artery trunk aneurysm in subsequent conventional angiogram-negative subarachnoid hemorrhage: report of two cases with different clinical courses[J].J Cerebrovasc Endovasc Neurosurg, 2015,17(1):20-26.

[9] 陈智,陈文,何苗,等.自发性蛛网膜下腔出血首次脑血管造影阴性21例临床分析[J].中国临床神经外科杂志,2015(2):107-108.

[10]刘伟,郭庆东,付洛安,等.3D-DSA在蛛网膜下腔出血首次脑血管造影阴性中的作用[J].中华神经外科疾病研究杂志,2015,14(1):12-14.

[11]边锐,许友松,程超,等.自发性蛛网膜下腔出血首次脑血管造影阴性病例的临床分析[J].大连医科大学学报,2016,38(1):81-83.

[12]张紫寅,王朝华,谢晓东,等.颅内动静脉畸形合并动脉瘤的血管内治疗[J].中国微侵袭神经外科杂志,2011,16(12):535-537.

[13]江利敏,尤晓涵,王新志,等.数字减影血管造影首次阴性蛛网膜下腔出血患者的病因及诊治对策[J].中国实用神经疾病杂志,2013,16(3):12-14.

[14]俞向荣,姚建社,邵君飞,等.自发性蛛网膜下腔出血全脑DSA阴性的原因与对策[J].江苏医药,2007,33(6):567-570.

Negative Cause Analysis and Treatment Strategy of Cerebral Angiography in Patients with Senile Subarachnoid Hemorrhage

ZHANG Chang-wei, WANG Chao-hua, XU Ding

( Department of Neurosurgery, West China of Sichuan University, Chengdu 610041, China)

Objective To explore the related factors of the negative effect of the first cerebral angiography in the elderly patients with subarachnoid hemorrhage, and to take appropriate measures to reduce the negative rate. Methods A retrospective analysis of subarachnoid hemorrhage from January 2009-2015 year, who have completed the first DSA detection in other hospital and transformed into our hospital. The clinical data were collected, to analyze the influencing factors of the first negative cerebral angiography of senile subarachnoid hemorrhage in 28 cases. Results By single factor analysis, history of hypertension, Hunt-Hess grading, intra aneurysmal thrombus formation, vascular conditions, aneurysm diameter, occult vascular malformation, cavernous hemangioma, PNSH, two-dimensional DSA instrument, physician seniority, contrast the irradiation angle for elderly SAH first DSA examination related factors of yin. Logistic regression analysis, Hunt-Hess classification grade, aneurysm thrombosis, vascular spasm, aneurysm diameter less than 3 mm, occult vascular malformation, cavernous hemangioma, PNSH, two-dimensional DSA instrument doctor, seniority for less than 5 years, angiography, improper irradiation angle is independent factors. Conclusion The effect of the first negative cerebral angiography in senile subarachnoid hemorrhage has many related factors, which should be reexamination without delay, in order not to delay the treatment.

Subarachnoid hemorrhage; Aged; Cerebral angiography; Negative; Root cause analysis

四川省科技支撑计划项目(2016FZ0073)

610041 成都，四川大学华西医院神经外科

R743.35

A

1002-3429(2017)04-0068-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.04.025

2016-12-11 修回时间：2017-02-10)