加速康复外科在麻醉医学中的应用与展望

车 璐，徐仲煌

·专家笔谈·

加速康复外科在麻醉医学中的应用与展望

车 璐，徐仲煌

加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)是指采用有循证医学证据的一系列多模式围术期优化措施，以阻断或减轻机体应激反应为目的，最终促进患者术后尽快康复。目前，ERAS已经在胃肠道手术、泌尿系统手术、胰腺手术、妇产科手术、减重手术等多种手术类型中广泛应用，其效果已经被越来越多的研究结果证实。近年来ERAS理念成为推动围术期多学科协作管理的核心，其在围术期疼痛管理中的作用也越来越突出。随着ERAS的发展，麻醉医学也逐渐向围术期医学转变。ERAS强调多学科合作，麻醉医师在术前评估优化、围术期管理及改善患者远期预后方面，均起到了至关重要的作用。

加速康复外科；麻醉医学；麻醉和镇痛；述评

随着对麻醉药品安全的重视，对疼痛病生理和围术期病生理改变的理解加强，以及微创手术的逐渐推广，麻醉医学发生了向围术期医学的转变。高危患者精细化管理和日间手术的增多，也对麻醉医师提出了更高要求。近年加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)理念成为推动围术期多学科协作管理的核心。笔者结合多年经验就ERAS在麻醉医学中的应用与进展进行简要概述。

1 概念

ERAS又称为快通道外科，是指采用有循证医学证据的一系列多模式围术期优化措施，以阻断或减轻机体应激反应为目的，最终实现促进患者术后康复，其效果已逐渐被越来越多的研究结果证实。ERAS最早于1997年由丹麦外科医生Kehlet[1]系统提出并实施，旨在通过围术期多模式管理缩短结肠切除术后患者的住院时间。2005年欧洲临床营养和代谢学会定制了结肠手术的ERAS共识[2]。随后，ERAS的内容得到不断的完善和改进，其中麻醉相关内容包括患者宣教、术前准备与优化、麻醉方式及用药、液体治疗、体温监控、术后镇痛等。非营利性国际医疗组织ERAS学会的成立，旨在促进研究和教育，同时依据循证医学以优化围术期医疗[3]。目前，ERAS在胃肠外科手术、关节置换术、胸科手术以及肝胆外科手术等多种手术类型中得到了广泛应用。

2 ERAS与围术期疼痛管理

疼痛是继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征后的第五大生命体征。目前对手术患者的疼痛管理不仅限于疼痛本身的控制，而且还包括减少疼痛应激，以及通过多模式镇痛减少镇痛药物带来的不良反应。手术应激会导致患者代谢加速、局部和全身炎性反应、免疫抑制以及器官功能损害等，故减少手术疼痛和应激是现代麻醉管理中的核心。

2.1 术前疼痛管理 对于术前的疼痛管理，传统观点推荐术前用药来帮助患者镇静、缓解焦虑，以使麻醉诱导稳定。但这些镇静类药物也会延缓患者术后认知功能的恢复，在一些具有高危因素的人群中还可能会增加术后谵妄发生的概率[4]，而且使用术前镇静药物的效果也并不确切。2002年一项研究发现，使用地西泮术前镇静患者和对照组患者焦虑程度相同[5]。亦有研究提示，通过术前良好有效的沟通能够很好地减轻择期手术患者术前的紧张焦虑[6-7]。

2.2 术中术后疼痛管理 对于胃肠手术[8-9]、减重手术[10]、肝脏手术[11]等在内的多个手术类型的术中术后疼痛管理，ERAS指南强调联合区域阻滞技术尤其是硬膜外麻醉多模式镇痛[12]。硬膜外镇痛能够为胃肠手术提供良好的镇痛效果，同时可有效加快患者术后胃肠功能的恢复[13]。在开腹腹主动脉瘤手术中，硬膜外麻醉和传统全身麻醉相比，能够减少不良心脏事件的发生，缩短术后气管插管时间，从而减少呼吸系统并发症的发生[14]。同时，随着对疼痛中枢敏化发病机制和术后慢性疼痛机制的不断了解，预先镇痛在特定手术中也得到了更多的应用，镇痛药物包括对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药、加巴喷丁、普瑞巴林、氯胺酮及β2受体激动剂(右美托咪定和可乐定)。利用局麻药物进行伤口局部浸润在腹部手术和膝关节手术中也起到了很好的效果[15-16]。

为了加速患者术后康复，相关ERAS指南多推荐使用短效麻醉镇痛药物，例如静脉持续泵注超短效阿片类药物瑞芬太尼。在肌松剂选择方面，罗库溴铵本身作用时间较短，随着其拮抗剂舒更葡糖的上市，能够在手术结束时得到更有效的拮抗作用，从而使患者肌力恢复。心脏手术中也从使用大剂量阿片类药物的模式，转换为小剂量阿片类药物并早期拔管的快通道模式[17]。

3 ERAS与微创技术

微创手术的应用也是ERAS的核心理念之一[18]。电视腹腔镜手术(video-laparoscopic surgery， VLS)和传统手术方式相比，具有减少手术应激、减少并发症及缩短住院天数的优势[19]，目前已经成为很多疾病治疗的标准术式。但也有观点认为，在VLS中应用ERAS流程并不会带来额外的获益。一项汇总了6个研究的系统综述提示，VLS+ERAS在一些术后并发症方面可能有潜在优势[20]。在肿瘤患者中使用VLS+ERAS，原则上有着更多的潜在优点。VLS可以减少手术应激，减少术后炎性因子的释放，避免神经体液反应过度激活[9,21]。

4 ERAS与肿瘤手术麻醉管理

有效的镇痛是ERAS流程中的必备条目，在肿瘤相关手术患者中尤为重要。疼痛可以激活下丘脑垂体轴和交感系统，导致免疫抑制。在动物实验中已经证实，改善疼痛可以减少肿瘤的复发[22]。合理选择镇痛药物也很重要。μ阿片受体是众多镇痛药物的作用靶点，同时也是阿片类药物产生免疫抑制的原因。阿片类药物的使用可能会抑制患者自身免疫机制，促进肿瘤的远处传播及血管再生。减少阿片类药物用量的多模式镇痛是ERAS的重要组成部分，多个ERAS指南强调了区域阻滞技术和硬膜外镇痛的积极作用[3]。由于缺乏高质量的前瞻性研究，目前对于区域阻滞技术的应用是否能改善肿瘤患者的转归，尚无确切定论[23]。近期发表的一篇文章得出结论：结直肠肿瘤手术患者严格遵守ERAS流程可以改善5年生存率[24]。麻醉方式是否会影响肿瘤患者预后，有待后续更高循证医学证据等级的研究结果揭示。

5 麻醉管理中其他ERAS措施

5.1 恶心呕吐预防 术后恶心呕吐的发生率高会影响患者术后经口进食和胃肠蠕动的恢复[9]。ERAS指南多推荐预防性使用地塞米松和5-羟色胺受体拮抗剂。地塞米松虽然可以有效预防术后恶心呕吐，但是其潜在的延缓伤口愈合和免疫抑制作用，使得在胃肠肿瘤手术患者中使用有一定风险。目前尚无足够的证据证明，围术期使用地塞米松可增加伤口感染率[25]，或增加肿瘤复发率[26]。同时使用丙泊酚静脉麻醉而非吸入性麻醉药物，可以减少术后恶心呕吐的发生[27]。

5.2 体温保护 手术室的低温环境和术中使用温度较低的静脉输液制品及冲洗液均会导致患者术中低体温。低体温可能导致机体凝血功能受损、麻醉药物代谢紊乱和免疫功能受损，从而发生伤口感染[28]。体温过低导致患者麻醉苏醒后寒战，增加代谢率和氧耗，增加围术期心脏事件的发生。体温保护日益受到重视，具体方法包括术前等候区使用热风毯、术中应用加热装置、预热输液制品等，均有助于维持患者核心体温。对低体温高危手术患者，术中可考虑使用两种加温方法[29]。

6 ERAS面临的问题与挑战

目前，ERAS理念已经成功地用于胃肠道手术[8,30-31]、泌尿系统手术[32]、胰腺手术[33-34]、妇产科手术[35]、减重手术[10]等多种手术类型，有效性已经得到了广泛的认可，相关ERAS指南也在不断推出和更新。

虽然ERAS的指南和理念已经得到了广泛的认可，但是落实到具体的临床工作中需要考虑每个医疗中心的现实情况。有研究显示，对ERAS指南依从性越好，住院天数缩短效果越显著[36]。ERAS领域的研究重心也从流程化的指南编写验证，转向具有良好可实施性的、结合各医疗机构现有条件的ERAS管理项目的建立[37]。

在我国，ERAS的理念也在逐步被国内医学界接受和认同。迄今包括中华医学会肠内肠外营养学分会、中国医师协会麻醉学医师分会、中华医学会骨科学分会、中国加速康复外科专家组等多个组织均推出了相应手术的ERAS专家共识[38-40]。但国内专家共识或者指南还缺乏基于国内研究数据的支持和指导，盲目接受国外研究数据，不仅存在可行性问题，而且还可能欲速则不达，带来临床安全隐患。随着ERAS前瞻性大样本研究的进行和结果出炉，我国ERAS会逐渐向更加实用、具体、有临床指导意义的方向发展。

综上所述，ERAS在多个类型的手术当中被证实能够加速患者术后康复，其核心概念包括多模式镇痛减少疼痛和手术应激，多学科合作无缝管理，微创手术，术后早下地、早恢复胃肠功能等。随着ERAS的发展，麻醉医学也逐渐向围术期医学转化，其多学科、多模式围术期康复干预的理念已得到全世界学者的广泛认可。麻醉医师和疼痛医师在ERAS中也将发挥越来越重要的作用。

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Enhanced Recovery after Surgery： History and Future Development

CHE Lu, XU Zhong-huang

( Department of Anesthesiology, Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100730, China)

Enhanced recovery after surgery (ERAS) is a multimodal pathway developed to overcome the deleterious effect of perioperative stress after major surgery and enhance recovery. It has been successfully implemented in various types of surgical procedures and favored by increasing amount of research data. Together with the development of ERAS, anesthesia has transformed to perioperative medicine. As key member of the multidisciplinary management team in ERAS programs, anesthesiologists play important role in not only preoperative risk stratification and optimization, but also enhanced long-term recovery.

Enhanced recovery after surgery； Anesthesia； Anesthesia and analgesia； Editorial

100730 北京，中国医学科学院北京协和医学院 北京协和医院麻醉科

徐仲煌，E-mail：xuzhonghuang@hotmail.com

徐仲煌，北京协和医院麻醉科主任医师，教授。长期从事临床麻醉及疼痛治疗工作，在处理临床麻醉意外和疑难问题上，尤其对于高龄危重病例、内分泌肿瘤病例具有丰富的临床经验。在国内区域麻醉及疼痛治疗领域上率先开展或引进了多项临床新技术，包括神经刺激器定位技术、超声引导定位技术、心内心电图中心静脉定位、经颅多普勒监测颅内血管反应性、患者自控镇痛技术，明显提高了术后疼痛的治疗水平。参加课题组对国人恶性高热发病机制、诊断、治疗方面的研究达到了国际先进水平。担任中华医学会麻醉分会疼痛学组副组长及区域麻醉与镇痛学组副组长、中国抗癌协会肿瘤麻醉与镇痛专业委员会全国委员、《中华麻醉学杂志》编委、《中华医学百科全书》麻醉学卷编委、高等院校博士点基金评审专家等职。

R614

A

1002-3429(2017)04-0001-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.04.001

2017-01-16 修回时间：2017-02-12)