经皮肾镜碎石术后感染性休克的早期预警指标探究及其对血清细胞因子的影响*

梁阳冰，覃 斌，李长赞，季汉初 ，梁毅文，黄寿付

(广西医科大学第八附属医院·贵港市人民医院 泌尿外科，广西 贵港 537100)

治疗肾结石的过程中，一般会采用经皮肾镜术(PCNL)，该手术属于一种微创手术，对患者几乎不会造成损伤和疼痛，其取石效果很好，进行手术后很短的时间内便能够恢复[1]。然而该术也存在缺点，执行手术的医师需要具备优秀的手术能力，在手术过程中，主刀医生责任重大，应该选择什么样的手术路径需要医生根据患者的机体状态、结石大小、结石部位、结石成分以及组织解剖结构等做出判断，从而减少患者手术过程出血、降低并发症发生率，同时避免结石残余。虽然临床手术水平不断提高，但是由于生活中的种种问题(饮食不规律、工作压力过大等)使得越来越的的患者换上肾结石[2]。使用传统的手术方法治疗肾结石存在很多缺点，例如伤口大、出血多、不易操作、疼痛感高以及容易出现后遗症等等。如今，医疗能力得到了很大的提高，传统的开放性手术已经被淘汰，取而代之的是经皮肾镜取石术，这种手术方法造成的创口极小，术后恢复比较快。该术首先需要从腰部打开一条从外部通向肾脏的通道，将手术需要使用的设备导入肾脏中，然后使用特定工具将结石弄碎取出。不过对于人体来说肾脏的功能非常重要，并且存在很多血管，所以成熟的技术支持非常必要，即便目前PCNL手术技术发展的不错，但是依然会有部分患者出现感染问题。不同的患者出现感染的几率不同，会受到患者年龄、免疫力以及合并糖尿病的影响。[3]故而做好经皮肾镜碎石术的感染休克预警工作是非常必要的，本文主要探究经皮肾镜预警的相关指标及其对血清细胞因子的影响，现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015-01—2015-12间贵港市人民医院收治的PCNL术后感染性休克患者32例为研究组，其中男性16例，女性16例，年龄范围为21～63岁，平均年龄(32.1±2.3)岁。选取同期术后未感染患者32例为对照组，其中男性18例，女性14例，年龄范围为23～64岁，平均年龄(30.8±3.2)岁。纳入标准：(1)需要接受过经皮肾镜手术；(2)患者具备与人沟通的能力，可以听懂他人讲话；(3)患者需要知晓该研究并签订知情同意书。排除标准：(1)患者并未接受经皮肾镜手术；(2)患有其他比较严重的疾病(包括肝肾疾病、呼吸系统疾病以及心血管疾病)；(3)一年内做过手术或者出现过外伤；(4)患者长有恶性肿瘤或者结核；(5)不配合、不同意该研究的患者。两组患者的一般资料有可比性，差异有统计学意义(P>0.05)，均知情同意本研究，并经过医院伦理委员会批准，见表1。

表1 两组一般资料

1.2 方法

采集血液样本的方法：采集时间为PCNL手术后，采集部位为外周静脉血，采集量为5～8 mL，采集完成后分成两份，其中一份使用EDTA进行抗凝，放置在室温下等待20 min，然后使用速度为3000 r/min的离心机进行10 min的离心，完成后将血清分离出来存放在-80℃的冰箱中；另外一份则采用密度梯度离心，使外周血中的单个核细胞分离出来，放入Trizol裂解液并存放在-80℃的冰箱中[4]。

检测血液标本的方法：将存放的标本取出，TNT、CHE、DD以及ALB的含量使用全自动的生化分析仪测定；IFN-7、IL-4、IL-10以及IL-10的含量测定使用酶联免疫吸附试剂盒测定。测定CRP含量的方法为自动免疫散射速率比浊法，测定TNF-α含量的方法为放射免疫分析法[5]。

1.3 统计学方法

2 结果

两组患者的血生化指标对比方面，研究组患者的DD以及TNT水平显著高于对照组，CHE以及ALB水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者

两组患者的血清细胞因子对比方面，研究组血清当中的IL-6(白介素-6)、IL-10(白介素-10)、CRP以及TNF-α水平均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者免疫功能及细胞因子

3 结论

PCNL属于微创手术的一种，与传统的开放性手术相比，该术的优势在于创口较小、出血少、恢复速度快和疼痛感较少[6]。然而该手术在技术等方面还存在不少问题，故而手术后患者极易受到感染，且多数感染者死亡，这是必须要关注的问题。判断患者是否感染病菌的指标不少，故而实施预警工作时可以充分利用这些指标，一些比较容易检测的指标(例如，血压情况、心率情况、血液和尿液成分、并发症的出现等等)能够帮助病情诊断，使患者更快康复[7]。通过研究可知，以上观点存在合理性，通过预警，患者接受治疗的时间不会过晚，在病情还未恶化的时候便得到了控制，危险性因此降低。手术在本质上也是一种创伤，与一般创伤类似，也能够通过刺激单核巨噬细胞导致白细胞增多，在众多指标当中，判断创伤程度的最佳指标便是血白细胞的含量。CRP属于急性时相蛋白的一种，产生部位基本在肝脏，小部分在外周血淋巴细胞中形成，该蛋白发现最早，也最为突出。CRP的功能为激活补体系统、加快机体的恢复、清理外来病原体，并能够通过产生吞噬细胞增强素，使白细胞的吞噬功能得到强化；其在结合血小板激活因子之后可以影响中性粒细胞与血小板的聚合，调节炎症反应。CRP指标在组织刚发生损伤时就比较敏感，当手术过程中创伤和损害增加时该指标就会升高，同时后期的并发症也与此存在联系[8]。手术完成后的4～12 h为CRP指标的上升期，24～72 h不再上升，之后的2周内基本保持不表，而且与临床与后有一定关系；在各种外科手术的过程中发现，机体的应激反应中促炎性细胞因子IL-6的作用非常大，该因子能够对组织损伤程度做出非常敏感、非常早的反应；CRP以及IL-6水平都会随着手术创伤的增加而增加[9]。

通过研究初期的结果可知，ALB、DD、TNT以及CHE含量的增加可以从一定程度上对术后感染性休克做出预警。ALB这类蛋白质主要在肝脏中产生，其作用表现为防止血小板聚集、清楚自由基，发生感染时由于被消耗数量会大大降低；DD水平可以体现凝血情况，其水平高说明患者体内存在凝血情况；TNT这一指标对心肌细胞的损伤非常敏感，感染性休克中造成的心肌损伤将使其含量大大增加；CHE属于一种水解酶，能够水解乙酰胆碱，感染性休克过程中其含量降低并导致乙酰胆碱变多[10]。通红研究分析，并比较研究组和对照组的相关数据可知，前者的ALE、CHE低于后者，DD、TNT高于后者，符合初期研究的结果。发生MODS的重要原因是感染性休克激活了全身的炎症反应，该反应可以使免疫系统紊乱、释放出大量自由基、细胞因子出现不平衡，进而危害远隔器官[11]。在免疫功能平衡的维持过程中需要依靠Treg/Thl7细胞介导的免疫应答。Treg是一个T细胞亚群，其作用为调节免疫和炎症，Foxp3分子表达与细胞表面，可以通过接触抑制产生抗炎效果，IL-10产生于细胞，其作用为影响机体产生促炎因子、影响炎症细胞活化。在CD4+T细胞亚群中新发现的一名成员Thl7，具备分泌IL-17的能力，能够促进全身炎症反应综合征(SIRS)。SIRS出现时，活化的Thl7细胞对炎症反应的促进更加明显；Treg细胞增多可以介导CARS。研究Thl7/Treg功能的结果可知：研究组和对照组相比，前者无论是血清IL-17、IL-10水平，还是Foxp3、RORTt的mRNA水平均高于后者。由此可知，当Treg/Thl7的细胞活跃时，会造成PCNL术后感染性休克出现[12]。

相关研究结果表明，在患者机体受到创伤的时候，血清中IL-6的含量会受到影响相应的增多，因此可以作为创伤后进行预测预后的一种指标。IL-10产生于Th2细胞，是一种高效抗炎性细胞因子，能够从根源上影响某些促炎性细胞因子以及肿瘤坏死因子-α的产生，进而使得脓毒血症病情的恶化受到限制，同时保护远处脏器。IL-10不仅能够影响促炎性细胞因子的产生，还能够抑制由促炎性细胞因子引发的炎症瀑布反应，保护机体免受伤害，是一种比较有效地抗炎物质，然而其不能长期处于过高水平，否则会影响到免疫系统，导致病情恶化。该项研究中，进行手术之前研究组以及实验组患者的血清IL-10含量有可比性(P>0.05)，其含量在手术完成后的1h到达最高值，手术完成后，一般5日内即可康复。由于机体存在应激反应，进行手术会使得血管紧张素、肾素的分泌受到促进作用，也会引起下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴出现兴奋。手术对机体产生的创伤能够通过神经传导的方式借由周围神经传入中枢影响以上提及的两种系统，增加其对血管紧张素、肾素、皮质醇以及醛固酮的水平。皮质醇能够反映机体的应激反应，并且这一指标比较敏感，只要机体受到刺激(不分内外)，就会促进皮质醇水平增加，并且刺激强度越大、刺激持续的时间越长，其分泌水平越高。我们知道，皮质醇水平也可以影响血糖，其水平的升高会促进血糖生成。所以皮质醇含量的变化可以看作机体受到刺激时发生的正常反应，同时，也能够作为一项指标来判断机体应激反应的水平[13]。

手术完成以后并不意味着治疗的完成，患者需要接受较为科学合理的护理工作，由于患者刚做完手术，元气大损，免疫系统功能较弱，身体素质不高，无法进行自我管理，故而护理工作是十分必要的。护理中最重要的便是防止患者出现感染问题，为防止感染出现，需要时刻进行检测、检查，做好预警工作。预警过程中若发现问题一定要采取相应的措施解决。另外，在做好预警工作的同时，为患者注射合适量的抗菌素，防止患者被病菌感染[14]。通过这些预警措施的实施，对减轻患者感染的出现很有帮助，让患者尽量免收过多的疼痛。医院内的检测措施比较完备，在临床中可以多多参考使患者得到更好的治疗，为避免患者内环境失调，酸碱量的补充十分必要[15]。

综上所述，PCNL患者血清炎性细胞因子水平显著上升，是感染性休克的重要预警指标，需要做好相应的干预措施。

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