以人为本视角下县级公立医院问题、出路的思考

摘 要 县级公立医院改革试点工作自开始以来，取得了阶段性的成果，但在过程中仍然存在着一定的问题有待解决。本文在以人为本的视角下，从病人和医务人员的角度思考我国县级公立医院改革面临的问题。并通过三个维度探寻公立医院的改革出路，在下一步的改革中，完善公立医院补偿机制、薪酬制度，充分调动医务人员的积极性，以深化县级公立医院改革。

关键词 县级公立医院 以人为本 补偿机制 薪酬制度 三个维度

一、前言

（一）研究目的

2017年1月10日，国务院印发《“十三五”卫生与健康规划》，指出，“十三五”时期卫生与健康工作要坚持“以人民为中心”的发展思想，把人民健康放在优先发展的战略地位，以改革创新为动力，更加注重提高服务质量和水平，奋力推进健康中国建设。作为不以营利性为目的的公益性事业单位，我国公立医院承担着重要的社会责任，为大多数居民提供基本医疗服务。而县级公立医院的综合改革对缓解农村群众“看病难，看病贵”具有重要的意义，对公立医院的改革起到了促进作用。深化医改，必须继续以县级公立医院为改革突破口。本文在“以人为本”的视角下，思考我国县级公立医院改革。通过改革最大程度解决医务人员的后顾之忧。从而，医务人员才能树立“一切为病人服务”的理念。

（二）县级公立医院改革的研究现状

县级公立醫院是县域内医疗卫生中心和农村三级医疗卫生服务网络的龙头，近年来关于其改革的研究一直受到我国学者的关注。以“县级公立医院”和“公立医院改革”为高级关键字，在中国知网搜查到2012年至2017年期间的51篇文献，从2012年4篇到2017年预测值18篇文献可见其研究热度逐渐上升。学术界专家学者针对县级公立医院的运行现状分析并提出了建设性的建议，研究主要侧重于以下几个方面：政府财政投入严重不足、县级公立医院人事制度和分配制度存在缺陷、医务人员积极性不高、公立医院补偿机制不合理、公立医院公益性淡化。

二、县级公立医院改革现状

“十二五”以来，我国公立医院综合改革提速扩面，“以药补医”的机制加快破除。截至2017年初，县级公立医院全部取消药品加成。公立医院药 品收入占医疗收入比重逐年下降，到2017年底，试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体下降到30%左右。国家卫计委下发文件，对医疗控费提出明确要求，到2017年底，全国公立医院医疗费用增长幅度要降到10%以下。

三、县级公立医院改革面临的问题与原因

“看病贵”：

根据国务院医改办2015年公立医院改革报告显示，2015年财政直接补助收入占医院总收入的比重为9.3%，比2014年提高了1.1个百分点。尽管每年财政补助加大，但未达到政府投入补偿10%至20%。根据中国卫生统计年鉴资料，2015年我国公立医院的财政补助收入为1869.8亿元。但是人员支出和离退休费为6561.7亿元，远远超过了补助收入，存在很大的财政缺口，公立医院有动机逐渐违背公益性，大量使用辅助药物。另一方面，当前县级公立医院对涉及大型设备检查的医疗服务项目过于依赖，其收费往往较高。此类收费被视为弥补医院部分收入缺口的重要内容，造成大型设备检查滥用的现象，导致医疗费用的不合理增长，从而加剧“看病贵”问题。

其次，药品贵。医院取消了药品加成，药品价格仍然居高不下，公立医院未在药品购销上受益，可老百姓仍认为医院“黑心”。可见，政府加成管制不当。

再次，尽管基本实现全民医保，但患者自付比例仍较高。如肺癌病人等一些特殊群体的患者，在县级公立医院无法获得其必需药物，只能在药店自行购买，相应地加重了其经济负担。

四、对县级公立医院改革出路的思考

习近平总书记从三个维度来治理国家，我国的县级公立医院的改革也需从这三个维度上做文章。首先，从宏观上塑造共同的价值体系，“大力推进健康中国”倡导健康文明的生活方式，用共同的价值体系整合社会意识形态；二是根据改革理念改革政府管制，落实改革的政策、制度；三是实现从对制度的关注到对行动的关注，实事求是进行整改。

（一）塑造共同的价值体系

“十三五”规划明确了关于推动“健康中国”的五大战略。把健康融入所有政策，为实现“两个一百年”奋斗目标和中华民族伟大复兴的中国梦提供坚实健康基础。

2016年8月，习近平总书记在全国卫生与健康大会上强调，把人民健康放在优先发展战略地位，努力全方位全周期保障人民健康。

2016年12月21日，国务院总理李克强在国务院常务会议上部署今后五年深化医药卫生体制改革工作，会议确定了“十三五”期间深化医改重点任务，其中再次强调了调动医务人员积极性。

2017年1月10日，国务院印发《“十三五”卫生与健康规划》指出，“十三五”时期卫生与健康工作要坚持以人民为中心的发展思想。

县级公立医院需积极响应国家的号召，在以人为本的主旋律下，积极开展“改革从群众中来，到群众中去”的活动，从宏观上继续加强群众共同价值体系的塑造，从而调动医务人员及病人群体的积极性。

（二）实现从对制度的关注到对行动的关注

当下的县级公立医院改革，具有高度复杂性和高度不确定性的特征，很难通过寻找普遍的共性，制定一般规律并形成相应制度，进行治理，从而使医院经济而且有效率运行。相反，通过试点总结呈现出来的经营对医院改革提供支持的力度在减弱，甚至会束缚改革行动的手脚。因此，在这样的情况下，县级公立医院改革应该更加注重各地、各情况、各人群的实际情况，将重心转向关注行动。

即使出台了相应的薪资制度改革政策，目前医疗服务价格经核算后低于成本价，并没有体现医务人员真正的劳务价值。各县级公立医院应在法律规定范围内自主调价并备案，充分调动各县级公立医院及医务人员的积极性。根据实际情况以及以往医疗收入情况核定医疗服务项目的成本价格，合理界定医疗卫生服务中技术劳动价值，并根据医疗卫生资源稀缺等因素，科学调整医疗服务项目价格。

在各地改革实践中，由于财政对公立医院实行药品零差率销售后，减少的合理收入给予补偿的长效机制尚未建立。全国多数省市县政府（ 特别是中西部地区） 很难真正落实到位财政投入。且目前对公立医院的财政补助缺乏客观公认的标准，往往出现“越补越不足”的现象。政府对公立医院的补助主要依据床位数和人员数，缺乏拨付资金额度的标准。

在实施医药分开后，适当的财政补助，并不能填补县级公立医院的资金不足，并不存在最优财政补助机制，应考虑“取消药品加成管制”。通过去行政化使药品价格从行政管控向市场形成的转变，实现类似零售药店药品价格。

（作者单位为北京体育大学管理学院）

[作者简介：洪晨璐（1996—），女，浙江人，北京体育大学本科在读。]

参考文献

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