内镜下组织胶注射联合套扎术治疗食道胃底静脉曲张出血的疗效观察

王智慧，邝文超，周海飞，胡锦金，谢全跃，沈观蓉

(清远市佛冈县人民医院，广东 清远 511600)

食管胃底静脉曲张出血(EGVB)是肝硬化患者常见并发症，病情凶险，死亡率高，相关调查显示[1]，患者首次出血的死亡率高达25%～35%，因此控制出血是挽救患者生命的主要途径。近年来随着组织胶注射、内镜下套扎等技术的发展，为临床治疗EGVB提供了借鉴。本文基于上述背景，对常规药物止血与内镜下组织胶注射联合套扎术的临床效果进行了对比，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013-11—2016-10间清远市佛冈县人民医院消化内科收治的100例食道胃底静脉曲张出血患者，对其入院编号进行排序后，以抛骰子单双法分为对照组(n=50)

与联合组(n=50)，对照组男女比例为28∶22，年龄27～75岁，平均年龄(48.7±2.3)岁，原发病包括25例肝炎后肝硬化，17例酒精性肝硬化，8例原发性肝癌后肝硬化；联合组男女比例为30∶20，年龄25～73岁，平均年龄(47.6±2.4)岁，原发病包括27例肝炎后肝硬化，16例酒精性肝硬化，7例原发性肝癌后肝硬化。两组患者在组间基线资料比较中差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

所有患者入院后均进行常规吸氧、血压、心电监护措施，禁食禁水，并给予快速输液输血和抗休克治疗。对照组采用药物止血疗法，给予奥曲肽(广东星昊药业有限公司生产，国药准字H20052374)0.05 mg/h ，持续治疗5 d,以降低患者门静脉压力，期间联合奥美拉唑(杭州澳亚生物技术有限公司生产，国药准字H20059053)进行止血治疗，40 mg/次，静滴Bid，持续治疗1 w，后口服3 w，20 mg/次，2 次/d，早晚吞服，持续治疗4 w。

联合组采用内镜下注射组织胶联合食管静脉套扎术疗法，材料：静脉套扎器为COOK6连发，组织胶为德国贝朗-曲妥克Histoacryl组织胶水(化学成分：丁基-氰基丙烯酸酯)，聚桂醇注射液(陕西天宇制药有限公司，国药准字H20080445)，方法：先将胃镜插到底处，确定好靶静脉的最佳注射位置，以“三明治”法将组织胶注入—先插入预充聚桂醇的注射针，快速刺入并注入2～3mL的聚桂醇，再迅速推入组织胶，每个靶点注射0.5～1 mL，注射总量需在6 mL以下，然后继续注入3 mL的生理盐水后拔除针头，并观察针孔是否有血液渗出，出血量若较大可用注射针针鞘压迫或8%的去甲肾上腺素喷洒针孔止血。食管静脉套扎术方法为：在内镜下对患者食管静脉实际情况进行观察，并确定套扎部位为贲门上端1～2 cm处的曲张静脉，将内镜头端贴在静脉上并进行持续负压吸引，直到视野呈现出红色后立即将牵引钮顺时针旋转一周，若有“咔”的声响即表明放环完成，此时不能立刻退出内镜，需依靠惯性让被套静脉逐步脱开，此时内镜下可清晰见到

被橡胶圈套住的静脉球，提示一次套扎成功。之后可在不同平面进行多次套扎，避免导致单个被套静脉瘤对患者食管腔进行阻塞引发吞咽困难的问题，控制在4～6个为宜。

1.3 观察指标

对两组患者止血效果和并发症发生情况进行统计对比。止血效果包括止血有效率、近期、远期再出血率、死亡率。患者治疗第1 d～第10 d为近期观察，第10 d～30 d为远期观察。

1.4 统计学方法

以SPSS 16.0统计学软件进行统计分析，出血率、死亡率、并发症发生率等计数资料均以例数(例)，百分比(%)表示，组间比较行卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 止血效果对比

联合组止血有效率明显高于对照组，近期、远期再出血率、死亡率均明显低于对照组，P<0.05。见表1。

表1 两组患者止血效果比较

2.2 并发症对比

对照组由于采用药物保守疗法，因此在治疗过程中暂未发现有并发症；联合组仅有2例出现并发症，1例为胸骨后不适，3d后症状自行消失，1例为低烧，体温<38 ℃，2 d后自行恢复。联合组并发症发生率4.0%(2/50)与对照组0.0%相比无统计学差异，χ2=2.041，P>0.05。

3 讨论

食管静脉合并胃底静脉曲张出血是肝硬化中晚期的常见并发症，也是临床最难处理的病症，应用单一套扎术或单纯药物治疗均不能有效控制出血，且药物保守治疗多以生长抑素、质子泵抑制剂为主，时间代谢性明显，无法对门静脉产生持续降压的效果，因此容易导致患者再次出血[2]。在美国肝病研究会2007年公布的肝硬化静脉曲张预防处理指南中[3-4]，针对明确出血患者推荐使用内镜治疗，急性出血期间推荐使用套扎术减少出血。

本次研究对内镜下组织胶注射联合套扎术治疗食道胃底静脉曲张出血的效果进行了观察，结果表明：联合组止血有效率明显高于对照组，近期、远期再出血率、死亡率均明显低于对照组，P<0.05。两组患者并发症发生率对比无明显差异，P>0.05。原因分析为：(1)临床常用的丁基-氰基丙烯酸酯组织胶为水样固化物，注入后与患者血液接触可产生免疫应答，在抗体和补体沉积作用下可导致血管损伤，形成血栓，从而对静脉出血进行有效控制，在内镜辅助下有助于对曲张静脉进行准确定位，从而起到根除作用，有利于患者预后[5]；(2)食道静脉曲张套扎术则是通过特制的橡胶圈对曲张静脉血管进行套扎，从而达到控制静脉破裂出血的效果，结扎后的曲张静脉局部可缺血坏死，在血管内皮增生成局部血栓，对局部血管产生闭塞，从而达到止血效果[6-7]。但该术式无法对食管旁支血管进行有效阻塞[8]，因此需与组织胶联合使用，从而提高二者治疗EGVB的协同效果。

综上所述，内镜下组织胶注射联合套扎术治疗食道胃底静脉曲张出血效果显著，死亡率低，临床价值显著。

[1] 邹永军，曹杰，杜雪梅,等.内镜下组织胶注射联合套扎术治疗食道胃底静脉曲张出血的疗效观察[J].中国临床新医学，2011，4(2):124-127.

[2] 金生.2007年美国肝病学会肝硬化食管胃底静脉曲张及出血诊治指南介绍[J].实用肝脏病杂志，2008，11(2):73-75.

[3] 曹立军，贺学强，张清勇,等.急诊内镜下组织胶注射术联合硬化-套扎术同步序贯治疗食管胃底静脉曲张出血58例[J].世界华人消化杂志，2014，22(33):5136-5143.

[4] 孙小明，李敏，汪文生,等.内镜下组织胶注射联合套扎术治疗食管胃底静脉曲张的疗效分析[J].实用肝脏病杂志，2011，14(5):373-374.

[5] 周年兰，张明娟，王盨,等.内镜下套扎、硬化剂及组织胶注射治疗食管静脉曲张破裂出血的近期疗效观察[J].临床肝胆病杂志，2014,30(7):628-630.

[6] 汪福群，王胜炳，张德强,等.内镜下序贯治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的疗效观察[J].药物与人，2014,27(4):247-248.

[7] 李洁，范明娟，辜金莲,等.内镜下胃底组织胶注射联合套扎术治疗肝硬化食管胃底静脉曲张的效果及安全性[J].中国当代医药，2016,23(27):37-39.

[8] 朱庆曦，田霞，刘蒙,等.内镜下套扎联合组织胶注射治疗食管静脉曲张破裂出血的临床疗效[J].世界华人消化杂志，2016,24(13):156-157.