不同镇痛方式对全膝置换术后镇痛效果影响

史会芹，兰晓文，何健超

(恩平市人民医院麻醉科，广东 恩平 529400)

全膝置换术属于骨科大手术，对患者有极大创伤，术后并发症也较多，尤其是年龄较大、手术修复及术后需制动的患者出现不良预后的风险较高[1]。临床研究指出，全膝置换术后有效的镇痛能够减轻患者疼痛程度和全身炎性反应，对改善预后有积极意义[2]。本研究即通过对全膝置换术后不同镇痛方式对镇痛效果影响进行了比较分析，以期为临床治疗提供可靠依据，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2014--02—2016-02间来我院接受全膝置换术治疗的82例患者纳入本研究。按照入院顺序抽签后随机分为实验组(自控股神经阻滞镇痛)和对照组(经静脉自控镇痛)各41例，实验组男性13例，女性28例，年龄为45～70岁，平均年龄为(59.62±6.57)岁，体重为51～73kg，平均体重(66.06±6.44)kg，手术时间(96.75±7.26)min；对照组男性14例，女性27例，年龄为45～70岁，平均年龄为(58.97±6.69)岁，体重为51～72kg，平均体重(66.30±6.35)kg，手术时间(97.08±7.17)min。两组患者的性别比例、年龄构成等资料具有可比性(P>0.05)。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：符合美国麻醉师协会(ASA)Ⅰ～Ⅱ级标准；手术成功且生命体征稳定；无精神疾病；交流沟通无异常，依从性较好；签署知情同意书。排除标准：合并重要脏器功能障碍者；合并感染者；有凝血功能障碍或血液系统疾病者；有心脏手术史者。

1.3 方法

两组患者均给予0.5%罗哌卡因15 mg比重单次腰麻，麻醉满意后实施全膝置换术。

实验组患者术后采取自控股神经阻滞镇痛：将连续神经丛阻滞套件与神经刺激仪相连接，于患者腹股沟韧带下方股动脉外侧1.0 cm部位将神经刺激针穿刺入股神经，注意与皮肤夹角为30°。设定神经刺激仪参数为刺激电流1.0 mA、频率2.0 Hz、波宽0.3 ms，根据患者股四头肌收缩和髌骨上抬情况微调电流，逐步将至0.3 mA同时注意股四头肌是否仍存在收缩，若存在表示此时神经刺激针穿刺部位满意。然后留置深度为8.0～12.0 cm的导管，将刺激导管与刺激器连接，再度将电流调大，确认导管位置，由导管推注2 mL生理盐水确定导管通畅且回抽无血后将其固定好。连接镇痛泵，0.2%罗哌卡因背景剂量为5 mL/h，每次自控镇痛3 mL，锁定时间为15 min，保留镇痛72 h。自控镇痛期间出现视觉模拟评分(VAS)超过5分的情况，经导管单次推注0.2%罗哌卡10 mL，若效果仍不明显再单次肌注75 mg哌替啶。

对照组患者术后采取经静脉自控镇痛：将镇痛泵与静脉连接，将芬太尼1.0 mg加入生理盐水稀释为100mL，背景剂量为2 nL/h，每次自控镇痛1 mL，锁定时间为15 min，保留镇痛72 h。自控镇痛期间出现视觉模拟评分(VAS)超过5分的情况，单次肌注75 mg哌替啶。

1.4 观察指标

观察两组患者卧床休息与下床活动时不同时间疼痛情况、不同时间炎性因子(IL-6、IL-10)水平、追加哌替啶及不良反应发生情况。疼痛情况使用VAS评分，评分越高表示疼痛程度越重。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 卧床休息时不同时间疼痛情况

实验组患者术后卧床休息时不同时间VAS评分均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者术后卧床休息时不同时间VAS评分 分

2.2 下床活动时不同时间疼痛情况

实验组患者术后下床活动时不同时间VAS评分均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术后下床活动时不同时间VAS评分对比 分

2.3 不同时间炎性因子水平

实验组患者术后24 h、48 h的IL-6水平明显低于术毕，术后12 h、24 h的IL-10水平明显高于术毕，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组患者术后24 h、48 h的IL-6水平明显高于术毕，术后12 h、24 h、48 h的IL-10水平明显高于术毕，差异有统计学意义(P<0.05)；实验组患者术后12 h、24 h、48 h IL-6、IL-10水平均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者不同时间炎性因子水平对比 pg/mL

注：与本组术毕时对比，△P<0.05，与对照组同时间点对比，*P<0.05。

2.4 追加哌替啶及不良反应发生情况

实验组患者追加哌替啶率以及恶心、嗜睡、尿潴留发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者追加哌替啶及不良反应发生情况

3 讨论

全膝置换术是治疗严重膝骨关节病的有效手段，临床应用较为广泛。临床研究指出，膝关节结构复杂，神经和血管丰富，全膝置换术后因创伤较大容易出现剧烈疼痛，炎性因子水平也明显升高[3-4]。因此，采取有效的镇痛手段改善患者术后疼痛和炎性因子水平升高情况对改善患者术后恢复质量、机体免疫功能，促进患者早期参与功能锻炼尤为关键[5]。

股神经是膝关节神经系统的重要组成部分，国内研究报道中指出，经连续股神经阻滞可达到与硬膜外阻滞相似的效果，优于静脉镇痛[6-7]。王宁等[8]研究指出，全膝置换术后康复锻炼中出现的剧烈疼痛主要是股四头肌痉挛引发，对股神经后束进行神经刺激有利于改善患者的疼痛症状。高升焘等[9]研究也指出，通过局麻药阻滞股神经后随着局麻药的扩散股神经分支隐神经、股外侧皮神经、闭孔神经等也受到不同程度阻滞，在全膝置换术后有明显的镇痛效果。本研究中实验组患者术后卧床休息时以及下床活动时不同时间VAS评分均明显低于对照组，实验组患者追加哌替啶率也明显低于对照组，与上述研究报道相符。提示自控股神经阻滞有更好的镇痛作用。

炎性因子异常升高时大型创伤手术后的常见情况，IL-6和IL-10是全膝置换术后两个较为敏感的炎性因子指标[10-11]。本研究中实验组患者术后12 h、24 h、48 h IL-6、IL-10水平均明显低于对照组，提示自控股神经阻滞可明显改善患者炎性因子水平。分析原因主要为经静脉自控镇痛无法有效阻碍手术区域伤害刺激向中枢神经传导，无法阻断炎性因子的释放过程。另外，实验组患者恶心、嗜睡、尿潴留发生率均明显低于对照组，提示自控股神经阻滞镇痛安全性更高。

总之，全膝置换术后采取自控股神经阻滞镇痛效果好，不良反应少，可有效改善患者炎性因子水平，可作为优选方案。

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