对脑瘫患儿踝跖屈痉挛行A型肉毒毒素注射的效应——年龄关系的研究报告

郑炳铃,王 健,徐 涛,尹靖宇

(广东三九脑科医院脑瘫中心,广东 广州 510510)

脑性瘫痪(Cerebral palsy)是一种神经运动发育性残疾，在我国发病率约为2.5‰，临床治疗仍然是医学难题。A型肉毒毒素可减轻、缓解脑瘫患儿肌肉痉挛、平衡肌力，但该药治疗脑瘫的经验各有不同，我们对肉毒毒素在治疗中的年龄差异、治疗最佳年龄阶段、起效时间和复发情况等进行研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究病例均为我院脑瘫中心2011-08—2014-10间住院治疗患者，共150例。入选标准：均符合2014年5月郑州脑瘫康复学术会议小儿脑瘫诊断标准[1]。

1.2 药物及方法

1.2.1 卫生部兰州生物制品研究所生产衡力(CBTX-A)，100 U/支。

1.2.2 根据不同年龄阶段分成3组：甲组50例(9个月～24个月)，乙组50例(2～5岁)，丙组50例(5～17岁)。

1.2.3 术前准备： 所有患儿术前行三大常规、生化全套、心电图、头颅CT或MRI检查。注射前与家长签订知情同意书。

1.2.4 应用改良Ashworth量表(MAS)及综合痉挛量表

评分(CSS)：采用改良MAS量表，分为0～4级共6个等级。为便于统计分析，将MAS评分转化为计量资料，把l+级定为1.5分，其余0、1、2、3、4级定为0、1、2、3、4分。采用综合痉挛量表(CSS) 评定，包括跟腱反射(0～4分)、踝跖屈肌群肌张力(O～8分)和踝阵挛(0～4分)3个方面的评定。

1.2.5 注射方法 ： 在麻醉下，选用病变踝跖屈肌群肌腹等，采用肌电刺激引导下精准的肉毒毒素注射，按每侧患肢5 U/kg肌肉注射治疗，每块肌肉以多点(4～8点)、每点用量为5 U/0.1mL～15 U/0.3mL注射肌肉。

2 效果评价及随访

应用MAS量表及CSS量表，评价甲乙丙三组评估治疗前、治疗后、3 d、2周、1个月、3个月各组间的效果差异，进行方差分析。随访6个月、1年时的疗效状况，并分别进行MAS量表分析。

3 统计学方法

4 结果

4.1 治疗前后3组MAS和CSS 的变化

接受BTX-A治疗的150例脑瘫患儿，有效率为100%。注射肉毒毒素后2～3 d开始显效，肌肉张力逐渐下降，在1～2周时肉毒素的药效达到峰值，并持续3～6个月的时间(P<0.001)。治疗前后MAS量表和CSS评分的变化见表1、表2、表3。

表1 甲组BTX-A治疗前与治疗后不同时间疗效MAS评分、CSS评分比较 分

注：治疗前(a1) 、治疗后3天(a2)、 治疗后2周(a3) 、 治疗后1个月(a4) 、治疗后3个月(a5)，下同。*治疗前后比较P<0.001。

表2 乙组BTX-A治疗前与治疗后不同时间疗效MAS评分、CSS评分比较 分

注：*P<0.001。

表3 丙组BTX-A治疗前与治疗后不同时间疗效MAS评分、CSS评分比较 分

注：*P<0.001。

4.2 3组毒副作用变化情况

甲、乙、丙3组患儿均未见明显毒副作用出现。注射过程及注射后48 h内，除了2例低热，2 d后消失，其余未见皮肤过敏、发热、软弱无力等不良反应。

4.3 与年龄的关系

年龄较小患儿较年龄较大患儿比较疗效明显,甲组年龄较小患儿比年龄较大患儿起效时间快。甲组起效时间快于乙组，乙组快于丙组(P<0.001)。

4.4 3组BTX-A治疗前与治疗后2周、6个月MAS评分

随访中，接受BTX-A治疗后复发率(治疗后6个月)，甲组有8例，乙组有5例，丙组有6例，其中3组治疗后6个月MAS量表评分的变化显示复发率差异无统计学意义 (P>0.01)。1年随访复发率无明显差异。见表4。

分

注：*P>0.01。

4.4 患儿复发情况

随访中发现脑瘫患儿复发与坚持康复时间及康复训练程度成反比关系。随访复发患儿中，发现家属重视康复程度不够，或自身锻炼不足。

5 讨论

本次研究中，所有接受A型肉毒毒素治疗的脑瘫患儿均有效，无明显不良反应，安全性良好，尤其对于治疗低年龄(9个月～2岁)脑瘫患儿均为安全的。国外专家也证实了BTX-A应用于CP的安全性[2-3]，除非超剂量应用或误入较大血管，BTX-A几乎完全与局部的胆碱能神经元突触前膜高亲和力结合,不进入血液循环和中枢神经系统。

本次研究随访后发现，及早注射A型肉毒毒素，有助于独坐、翻身、爬行功能的发育，足跖屈畸形矫正，能改善足部的承重功能，反射性增强胫前肌的肌力，加强了足背伸曲功能。

A型肉毒毒素注射前后应配合康复治疗。在肉毒毒素的有效作用时间内需要坚持康复训练，至少6个月[4]。在我们实验研究中，所有的脑瘫患儿配合专业治疗，大大提高有效率(100%)及显效率，减少复发率。

A型肉毒毒素是用于小儿脑瘫肌肉痉挛、降低肌张力，但它并不是治疗挛缩的最佳方法，如果已经出现固定性挛缩、严重畸形，应用BTX-A治疗最多能缓解局部肌肉痉挛，但对于肌肉挛缩、骨性畸形的却无法纠正。

[1] 2014年5月郑州第六届全国儿童康复、第十三届小儿脑瘫康复学术会议讨论通过[M]．2014.

[2] De Boulle K，De Almeida AT.Addressing recent concerns in comparative studies of toxin botulinum toxin type A[J]．Cosmet Laser Ther，2010，12(5)：246-248．

[3] 关丽君，闫薪如，高姗，等．超声定位A型肉毒毒素肌肉注射治疗痉挛型脑性瘫痪30例疗效观察[J]．中国中西医结合儿科学，2011，3(6)：517-520．

[4] 李红，童光磊，易昕,等.超声定位A型肉毒毒素治疗脑性瘫痪患儿下肢肌肉痉挛的疗效[J].中华实用儿科临床杂志 2013，28(13)：1014-1016.