妊娠晚期阴道感染的妊娠结局分析

李翠苑，马玉兰，汤玉平，沈春艳

(1.广州医科大学附属第四医院，广东 广州511447；2.新疆维吾尔自治区人民医院，新疆 乌鲁木齐 830001)

阴道感染是妇科最常见疾病，各年龄组均可发病。妊娠期因阴道环境的改变，利于厌氧菌和其他病原菌的繁殖，阴道感染率更高。据有关调查显示[1]，妊娠妇女阴道感染率达37.51%，其中以支原体阴道炎和假丝酵母菌阴道炎(VVC)感染率最高，其次是细菌性阴道病 (BV) 。妊娠晚期阴道感染与胎膜早破 、早产 、羊膜绒毛膜炎发生率、会阴裂伤程度等有关，增加高危妊娠的发生。随着产前保健工作的完善 ，临床上越来越重视围产期阴道感染问题。现选取2015-06—2016-06 间广州医科大学附属第四医院分娩的孕妇，对阴道感染与不良妊娠结局的相关性进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

在2015 -06—2016 -06间我院分娩的孕妇960例为研究对象。常规行白带常规+BV、GBS筛查、支原体、衣原体检查。阴道感染阳性的356例为观察组，年龄19～41岁，分娩孕周33+5～41+6周；阴道感染阴性的604例为对照组，年龄19～42岁，分娩孕周33+6～41+5周。两组年龄、分娩孕周、分娩方式、分娩次数，胎儿体重等，比较差异无统计学意义，所有产妇均为单胎妊娠。有可比性。

1.2 方法

采集生殖道分泌物样本，检测支原体属、衣原体属以及B组链球菌细菌培养，通过镜检分析，查看滴虫以及假丝酵母菌。所有胎盘胎膜均送病检。

2 结果

2.1 两组孕妇一般情况比较

两组在年龄、分娩孕周、分娩方式、分娩次数，新生儿体重比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。见表 1。

表1 两组的年龄、分娩孕周、分娩方式、分娩次数，新生儿体重情况

2.2 阴道分泌物检查结果

假丝酵母菌阴道炎180例，占51.12%；支原体性阴道炎92例，占25.84%；细菌性阴道炎60例，占16.85%；B族链球菌阳性32例，占8.99%；滴虫性阴道炎18例，占5.06%；衣原体性阴道炎4例，占1.12%；其中两种不同疾病混合感染68例，占19.10%。

2.3 阴道感染对围产结局的影响

观察组的早产、胎膜早破、羊水污染、绒毛膜羊膜炎的发生率较对照组高(P<0.05)，差异有统计学意义；会阴裂伤两组发生率无统计学意义。结果见表 2。

表2 两组早产、胎膜早破、羊水污染、会阴裂伤、绒毛膜羊膜炎的关系

3 讨论

3.1 正常阴道内有多种微生物存在

形成生态平衡不致病。在生理情况下，雌激素使阴道上皮增生变厚并增加细胞内糖原含量，阴道上皮细胞分解糖原为单糖，阴道乳杆菌将单糖转化为乳酸，维持阴道正常的酸性环境，抑制其他病原体生长，称为阴道自净作用[2]。妊娠期孕妇体内呈高雌激素状态，有利于阴道内厌氧菌的生长，阴道上皮细胞糖原积累增多，有利于适应酸性环境的病原体生存，也有利于减少细胞表面负电荷和去除覆盖于阴道上皮角质细胞受体表面的糖基，有助于病原体的黏附，易于感染。有研究认为[3]，在妊娠期由于某种原因细胞介导的免疫被抑制了，从而导致容易假丝酵母菌感染。本资料结果表明:妊娠期 960 例中假丝酵母菌阴道炎发生率为51.12%,远高于钱瑛等[1]调查结论，这可能还与我国南方地区天气一年四季如春，空气比较潮湿有关。

3.2 妊娠期阴道感染

病原微生物上行性感染，可引起胎膜炎，细菌可以产生磷脂酶、前列腺素、蛋白酶、胶质酶和弹性蛋白酶，这些酶可以直接降解胎膜的基质和胶质，使胎膜局部抗张能力下降而破裂，因而导致胎膜早破、早产[2]。足月胎膜早破的主要并发症是宫内感染，破膜时间越长，临床绒毛膜羊膜炎的风险越大；无剖宫产指征者破膜后2～12 h内积极引产可降低绒毛膜羊膜炎及母体产褥感染的风险；未足月胎膜早破的主要原因是感染，多数为亚临床，30%～50%的未足月胎膜早破羊膜腔内可以找到感染证据[4]，在促胎肺成熟等的同时，应及时应用抗生素。还有研究发现[6]，细菌性阴道病可增加阴道分娩会阴撕裂的风险，有阴道细菌感染，Ⅰ°～Ⅲ°撕裂有 43.8%；在细菌阴性产妇中，Ⅰ°～Ⅲ°撕裂者有 35.2%。本资料统计表明,观察组的胎膜早破、早产、羊水污染、绒毛膜羊膜炎的发生较对照组高(P<0.05)，差异有统计学意义；会阴裂伤两组发生率无统计学意义，但观察组较对照组发生率高约10%，两组会阴裂伤发生率均高于Dondcrs G G研究所得，这可能与现在推广无保护接生，减少会阴侧剪有关。

3.3 需氧菌性阴道炎(AV)是近年来新确定的一种阴道炎

由于临床医生对AV 缺乏了解而常被误诊为细菌性阴道炎 (BV)，Donders[7]对AV和妊娠之间的关系进行研究，发现 AV 会导致早产、胎膜早破、胎儿感染和神经损伤。大量研究证实，AV 中的需氧细菌来自于肠道菌群，主要是 B 型链球菌 (GBS)，其次是肠杆菌科。GBS 是孕妇生殖道感染的主要病原体，它会增加胎膜早破、早产、羊膜腔感染、死胎、产褥感染、产后脓毒症及妊娠期糖尿病的发生率。GBS 感染是新生儿感染的主要原因之一，可引起新生儿脓毒血症、肺炎、脑膜炎及一些局灶性感染。

母体携带GBS是新生儿感染的重要危险因素，母亲在孕期检出GBS，约30%～70%发生母婴垂直传播[8]。美国 CDC2010 年发布的 GBS 预防指南建议，对所有怀孕 35～37 周的孕妇进行阴道和直肠的 GBS 筛检；对筛查阳性的孕产妇预防性使用抗生素；做到早发现、早治疗，避免GBS感染带来的严重后果，减少不良妊娠结局尤为重要。

3.4 妊娠期阴道感染的治疗目前并无得到统一

多数理论认为假丝酵母菌阴道炎阴道内放置凯妮丁治疗，治愈率更高、复发率低。细菌性阴道炎、滴虫性阴道炎首选甲硝唑治疗，Meta分析未发现孕期使用甲硝唑与新生儿致畸效益有关[8]，美国 FDA 已将甲硝唑归为妊娠期用药的 B 类药物。支原体、衣原体性阴道炎首选阿奇霉素口服治疗。青霉素作为GBS感染的首选药，对筛查阳性的孕产妇临产后预防性使用抗生素直至分娩，可以降低溶血性链球菌在母婴间传播。现在多数理论认为，不主张阴道冲洗，以免上行感染导致羊膜炎发生。

妊娠期妇女阴道感染发生率较高，应加强孕期卫生宣传，养成良好的卫生习惯，降低妊娠期阴道感染率。应重视妊娠期妇女的阴道感染常规筛查工作，及时治疗阴道感染疾病。越来越多的理论认为，应从现有阴道感染性疾病的诊治理念，即杀灭微生物为主的治疗转变为重建阴道正常微生态的治疗理念。定期评价妊娠期妇女阴道微生态状况，针对阴道微生态异常情况及早给予干预，尽快恢复正常的阴道微生态平衡，对取得良好的妊娠结局具有重要意义。

[1] 钱瑛，邵耀明，李琴.妊娠期妇女生殖道感染的分析[J].中华医院感染学杂志，2012，22(7)：1386-1388.

[2] 谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.人民卫生出版社，2013：245.

[3] 廖秦平.女性阴道微生态及阴道微生态评价[J].中华医院感染学杂志，2010，26(2)：81-83.

[4] 中华医学会妇产科学会产科学组.胎膜早破的诊断与处理指南(2015)[J].中华妇产科杂志，2015，50(1)：3-8.

[5] VINCENT Letouzey，SOPHIE Bastide，DANIELA Ulrich，etal.Impact of bacterial vaginosis on perineal tears during delivery:a prospective cohort study[J].PLoS One.2015,10(11):34.

[6] DONDCRS G G，VAN C C，BEHEN G，etal.Association between ab-normal vaginal flora and cervical length as risk factors forpretcrm birth[J]．Ultrasound Obstet Gynecol，2010 ，26 ：544-549．

[7] 颜建英，蒋玲玲.溶血性链球菌感染与不良妊娠结局[J/CD].中华产科急救电子杂志，2013,2(2)：94-100.

[8] VERANI J R，MCGEE L，Schrag S J，etal.Prevention of perinatal group B streptococcal disease-revised guidelines from CDC，2010[J].MMWR Recomm Rep，2010,59(10)：1-36.