临床教学面临的法律伦理问题的探索与实践

章银蓉

(中山市博爱医院普外科，广东 中山 528400)

临床教学实践是培养医学人才的重要方法，也是高等医学教育的一个重要构成。但最近这些年，伴随医学方式、服务理论的改变以及有关法律的完善，患者的维权意识不断加强，传统形式下的临床实习教学受到一定影响。加之近年来医患关系空前紧张，使临床实习教学的需求与患者权益的保障之间的矛盾更趋尖锐，各种临床实践教学机构的临床实践活动、医学教育等受到了影响。

1 临床教学的法律伦理困境与教学方法改革

1.1 临床教学的法律伦理困境

临床教学是医学生培养过程中的重要环节，也是受教学和医疗法律法规制度双重制约的综合行为，在我国各级附属医院、教学医院都法定的承担着临床教学任务，但因为医疗实践的一些操作，有可能会对患者产生创伤且伴随着医疗风险，这与我们的服务宗旨相矛盾，也与现有的医疗法规产生冲突[1-3]。教育与受教育权在患者隐私及知情同意权面前，常常以前者作为妥协来解决问题，造成了实践活动及教育的被动，让医学人才培养进入到了一个前所未有的困境中[4]。当面对大量的医药卫生法律法规及伦理问题的制约下这种临床教学滞后于医疗卫生法律法规的现状，不利于医学教育的发展。

1.2 临床教学方法改革

为了解决临床实习教学面临的难题，中山市博爱医院完善医院的医疗和教学管理制度，明确各实习科室、带教老师的工作职责，提高教师的带教意识，把教学工作当作一种荣誉和责任，在完成医疗任务的基础上，充分调动带教教师的积极性。医院探究了床边教学与模拟教学的多位一体实习教学方式，主要以床边教学(主)+其他教学(辅)的方式。一是医院通过实习生的岗前教育以及入科前的教育加强医学理论、医德规范、医疗风险意识等教育，加强教学监督，让带教教师可以依法、依医规来开展规范的床边教育；二是加大构建临床技能培训中心，开展了模拟教学，探索开展PBL(problem-based learning)教学，在不影响患者诊疗以及康复的前提下增加学生学习、锻炼的机会。

2 多位一体教学方式

2.1 床边教学

在院内实习阶段教学中开展以人为本的教学观，各个科室引导学生构建起良好的人文精神、医德，要处处以患者为中心为患者开展服务工作，全面维护患者根本利益，带教者结合相关要求，指导实习生进行诊疗工作，传授文书书写技巧、身体检查、病史收集等知识，重视临床基本操作；在此同时告知实习生与患者沟通技巧，培养职业思考方式，灵活运用各类临床技术。实习生结合大纲要求，完成相关学习内容。带教教师审核并批改实习生上交的文书。同时，院内科室需要每二个星期组织最少2次的教学查房以及开展一次专题讲课、病例讨论(主要由实习生自己发言)等，全面规范床边教学步骤，做好出科考核工作。

2.2 模拟教学

结合院内实际情况以及教学目标，加强临床技能中心的建设，丰富完善了临床教学模型，并安排专人管理，让带教者全面对教学设计加以利用，为学生进行临床模拟教学，提升学生临床技能，拓展思维。在整个实习期间，对学生开展模拟培训。实习之前，培训主要内容为岗前培训，让学生为实习做好充分的准备；实习中则要根据各个科室的教学计划，在学生进入到科室后开展模拟式培训，令实习生可以在短时间内掌握本科基本技能，同时为临床实际操作打下基础；实习后，需要帮助学生对所学的知识进行梳理、巩固，做好毕业的准备。在进行该环节过程中，带教者应加强对实习生的道德与职业精神教育力度，让实习生将模型视为患者。在开展训练过程中，全面依照有关医疗标准与规范，程序开展操作，切不能因为记得了有关程序而直接跳过。同时还要注意，在开展有创诊疗操作是，还要模拟签署知情同意书。

2.3 PBL教学

为了弥补临床教学资源的相对不足，我院还组织教师开展PBL教学分析，这一种教学方法主要是设计完整的学习情境，即问题式教学，该方法起源于20世纪50年代，主要用于医学教育中。与既往以学科为主的教学方式不同的是，PBL教学侧重调动实习生学习兴趣，让学生与问题、任务有机结合，让学生者可融入到具体案例之中，这种方式设计真实任务，让书面化问题融合到实际工作之中，通过学习者自主探究、合作来处理工作中发生的问题，使用这种方式，让学生们掌握书本上未列出的重要知识，提升自主学习能力。以问题作为指导的教学方法，运用至临床医学中，主要是以患者的病例作为指导，以问题为基础，让学生这一主体在教师的引导下可以受到启发，培养学生能力。

PBL教学法的优势在于能够体现学习过程内指导作用，全面调动学生学习知识的主观能动性，培养发散性思维，有利于知识网络形成，快速吸收并消化新知识，提升实习生发现与解决问题的能力。掌握医疗法律法规以及职业道德，正确处理临床工作中的问题。值得说明的是，本院还为实习生增设公共课，组织高级职称医生，为学生开展教学工作，在此其中包含医患沟通技巧，最新卫生法规等，强化实习生综合素质。

3 结果

在南方医科大学附属中山市博爱医院统筹毕业考试，内容包含理论和临床实践两部分，满分为100分。理论知识包含多学科知识运用，题型为选择题；临床技能包含体检、案例分析、病史收集、基本操作、辅助检查结合分析等几大块内容，结果显示：接受多位一体教学法学生的成绩显著较好(P<0.05)。详情见表1。

表1 广州医学院2010级临床医学7、8班实习生毕业综合考试成绩

在2010 级学生实习结束后，我院对2010级广州医学院临床医学8班实习学生进行了问卷调查，与传统床边教学法相比较，87.47% 的学生认为它更有助于加强学生的医德修养，90.16%生认为它更有助于医疗安全的保障，89.94% 的学生认为它增加了实习训练的机会，95.70% 的学生倾向于选择“多位一体”教学方法。在该年度的实习教学过程中，无投诉案例。

4 讨论与思考

广州医学院2010级临床8班中接受多位一体教学法学生的成绩显著较好(P<0.05)。结果证实，该教学法可加大学生医德方面的修养，维护了患者的合理权益，进一步确保了医疗安全，有利于增加学生学习、锻炼的机会，所以教学效果更加理想。

床边教育为既往常用教学方式，在相当长的一段时间内，其被认为是提高实习生沟通水平和临床技术的公允方式[5]，但在目前医患关系紧张、法律风险性及伦理冲突的压力下，传统教学模式滞后于医疗卫生现状，这就令国内外相关部门不得不开展多元化教学方式，拓宽教学资源，更新教学方法，以这种方式，弥补传统床边教学的不足之处。我院以此为基准，全面开展多位一体法，加大学生医学伦理道德、医疗法规及沟通技巧培训力度，均衡患者和学生受益，强化并规范传统教学，重视实习生实践环节，全面应用先进教学手段，拓展既往教学资源，开辟了可控性及安全强、自主仿真的临床场景，且这一场景可以反复学习[6-7]，给实习生更多的实践机会，在提升其临床技术同时，维护患者自身利益，可以巧妙解决实习教学中医学法律、伦理的问题。

综上所述，在现如今环境下，为临床医学专业实习生开展多位一体教学法，可为其提供更多实践机会，提升临床技术。在此同时也能够维护患者权益，确保教学质量，值得进一步推广。

[1] 解连峰.依法治国背景下复合型法律人才之培养[J].知与行,2016,9(4):40-44.

[2] 张潍,贺艳丽,刘淑娟,等.妇产科临床见习教学中医学生伦理素质的培养[J].中国医学伦理学,2016,29(4):598-599.

[3] 单兆臣,张玲,孙彬.颌面外科门诊临床教学的质量提高和医疗安全策略分析[J].西北医学教育,2015,23(1):154-157.

[4] 阴继凯,张莉,张章,等.医学生外科临床实习阶段的医学伦理学教学探讨[J].医学与哲学(B),2015,36(8):95-97.

[5] 王雷刚,谢丽丽,孙巧妹.医学生临床实习中的伦理问题审视[J].中国医学伦理学,2014,27(1):81-83.

[6] 徐名颂,吴丹桂,张晋湘.“三位一体”的临床实习教学模式的实践与思考[J].中国医学教育技术,2014,28(2):193-196.

[7] 徐园,陈亚丹,曹晶,等.三级医院护士分层培训核心课程设置的研究[J].中华护理杂志,2014,49(8):969-972.