甲状腺良性结节并甲状腺微小癌的临床诊疗体会

徐 华,杨清波,陈建禄,王甲南

(遵义医学院第五附属(珠海)医院普外科,广东 珠海 519100)

临床上将超声影像检测结果中直径低于10mm的甲状腺肿瘤定义为甲状腺微小癌(thyroid micro carcinoma,TMC),由于肿瘤直径小触诊不易发现,患病后具有隐匿特点,故又称之为隐匿性甲状腺癌[1]。我院从2010年11月开始研究甲状腺良性结节并TMC的临床诊断与治疗方法,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院从2012-06—2016-11间入院治疗的25例甲状腺良性结节并TMC患者作为观察组,另选取同期我院收治的25例甲状腺良性结节患者作为对照组。观察组患者男性8例,女性17例；年龄21～64岁,平均年龄(39.5±8.5)岁；结节直径5～10 mm,平均直径(8.5±1.5)mm；病程2个月～5年,平均病程(2.1±1.8)年。对照组患者男性7例,女性18例；年龄21～65岁,平均年龄(38.5±7.5)岁；结节直径5～10 mm,平均直径(7.9±1.2)mm；病程3个月～5年,平均病程(2.3±1.9)年。上述患者无严重心脑肝肾功能疾病,患有精神疾病无法配合治疗者。两组患者的性别、年龄、结节直径及病程等差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 仪器与检测

使用仪器为迈瑞台式彩色多普勒超声系统DC-6Expert,飞利浦IU22型超声诊断仪,探头频率为7.5～10MHz与5～12MHz[2]。超声检测时患者仰卧体位,抬高患者颈部,后仰头部,便于颈部超声检测,二维超声图像主要是针对患者颈部两侧甲状腺扫查,细致查看患者结节大小、纵横比、结节边缘、结节边界、结节内部回声、结节钙化情况、颈部是否存在淋巴结转移,彩色多普勒超声检测结节内部及周边血流情况。观察组与对照组患者均由同一组医师检测并出具检测结果。

1.3 外科手术治疗

观察组患者11例实施患侧甲状腺全切+峡部切除+中央组淋巴结清扫；10例实施患侧甲状腺全切+峡部切除；2例患侧甲状腺次全切除,2例双侧甲状腺次全切除+峡部切除。观察组患者术后应用左甲状腺素片(优甲乐)治疗,治疗过程中定期监测患者甲状腺功能,合理安排药物服用量。

1.4 临床观察指标[3]

记录两组患者彩色多普勒超声检测后,结节纵横比、结节边缘、结节边界、结节回声、结节性质(囊性或实性)、结节钙化情况及血流情况共7项指标。注：结节纵横比=结节前后径/结节横径。

1.5 血流分级标准[4]

应用彩色多普勒超声检测结节内部及周边血流情况：血流分级为4级,0～Ⅲ级。血流0级：超声检测无血流信号；血流Ⅰ级超声检测提示血流较少,仅存在点状血流1～2个；血流Ⅱ级超声检测提示血流中等,仅存在点状血流3～4个或长血管1～2个；血流Ⅲ级超声检测提示血流丰富,存在较多点状血流或长血管,并相互连接汇聚成网。

1.6 统计学方法

采用SPSS16.0软件进行统计分析。计数资料采用例数百分比(%)表示,组间比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者超声检测图像结果对比

两组患者彩色多普勒超声检测后,结节纵横比、结节边缘、结节边界、结节回声、结节性质、结节钙化情况指标对比,差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者的血流情况对比,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1、表2。

2.2 手术治疗结果

观察组25例患者术后随访1～5年,均未见远处转移、复发及死亡病例。

表1 两组患者超声检测图像结果

表2 两组患者超声检测图像结果

3 讨论

1988年由世界卫生组织提出了TMC的准确定义,通常情况下将甲状腺肿瘤直径在10mm及以下的肿瘤病变定义为TMC[5]。TMC患者中,约80%的肿瘤病变为乳头状癌。临床上将TMC分为两大类,一类为早期癌,生物学表现良好,未出现淋巴结转移及包膜、血管浸润,未发生远处转移；二类为晚期癌,原发癌灶隐匿,生物学表现为恶性,发生淋巴结转移或远处转移[6]。

有学者研究结果显示[7],TMC依据间质情况分为两大类,即甲状腺硬化型微小癌与甲状腺非硬化性微小癌,前者临床较多见。有学者实验研究结果显示,患者发生结节性甲状腺肿或桥本氏甲状腺炎等良性肿瘤时,可转化为TMC,统计结果显示,由桥本氏甲状腺炎症转化为TMC的患者占比为25%～35%。

TMC的术前漏诊率较高,约为50%～75%,研究结果显示,影响诊断结果的因素如下：由于其临床症状不显著,病例数少,多数医师对其关注度不够；其肿瘤体积小,位置较深,多数存在于甲状腺体中间或背侧,常规触诊无法检出,另良性结节与TMC共存亦对触诊检出有影响；CT或MRI影像学检测对于直径较小(5 mm以下)的结节检出率较低,故应用CT或MRI检测TMC亦漏检；超声检测技术对5 mm以下结节检出率亦较低,良性结节合并TMC检出率则更低；穿刺检测检出率受到定位难易度影响,由于TMC结节直径较小,定位误差大,亦对检出率有影响。

由于TMC术前检测漏诊率较高,需要在甲状腺良性结节术中对疑似TMC结节冰冻切片检测或术后标本常规病理检测,有助于减少临床上TMC的漏检率,通过实验结果分析研究发现[8],首先医师在对患者行甲状腺良性结节术时,需预想到甲状腺良性结节患者可能合并TMC；其次应用高频彩超影像技术检测甲状腺内结节,直径2mm的微小钙化可作为恶性病灶特异性检测依据,超声检测图像显示结节呈针尖状、颗粒状、点状、沙砾体状、簇状钙化；再次对于患者甲状腺认真细致触诊及结节的解剖,触诊结节质地较硬,边界模糊,活动性弱,结节病理切片后具磨砂感或呈鱼肉状,包膜不明显,该结节为TMC的几率较高；最后术中对疑似TMC结节快速冰冻切片检测具有较高的临床检出率,术后标本常规病理检测可有效减少漏诊几率。

甲状腺结节的前后径与横径的比值(A/T)高于或等于1可作为临床上MTC的特异性评价指标,临床实验研究结果显示,甲状腺良性与恶性结节的生长方式有差异,前者的生长方式为固定于单一组织层中,而后者的生长方式多为跨组织纵向生长[9]。TMC边缘不规则,其组织交界面呈现成角或微小分叶状,绝大多数TMC无包膜,发生浸润性生长,超声检测图像显示边缘无规则性。边界模糊是生物学上具有侵袭性的乳头状癌的重要超声特征。肿瘤侵犯的程度与肿瘤的边界是否清晰具相关性,TMC病灶直径小,多数病灶超声检测结果为周边声晕缺失。

针对甲状腺良性结节的外科手术治疗,术中常对甲状腺部分或次全切除,合并TMC患者依据TMC原则治疗,临床首选为外科手术切除,术式选择是学术界研究的焦点。有报道指出[10],占多数的医师在TMC术中确诊后,对患者常规行患侧甲状腺全切除或近全切除术；如双侧腺叶多发结节需给予双侧腺叶全切除术；发生淋巴结转移者应用改良性颈清扫术。甲状腺良性结节患者疑似合并TMC时,医师需术前征询家属及患者意见,预先告知患者及家属,患者术中病理检测可能发现甲状腺癌的可能性,需患者或家属签订术前知情同意书后实施手术。对术前及术中未明确诊断合并微小癌者,如为单侧甲状腺结节行患侧腺叶次全切除术,双侧结节行双侧腺叶次全切除术+峡部切除,对可疑结节行患侧腺叶全切+峡部切除,对术中快速冰冻切片检查显示TMC患者行患侧甲状腺全切+峡部切除+中央组淋巴结清扫。术前高频彩超和术中探查无淋巴结肿大,故未加行患侧功能性颈淋巴结清扫术。对术前及术中未明确诊断术后常规石蜡切片检查显示TMC患者常规建议再次手术。术后治疗上常规服用左甲状腺素片作抑制治疗,根据甲状腺功能以调整用药剂量,未行碘治疗。我院对于观察组25例患者采取个性化手术方案,11例实施患侧甲状腺全切+峡部切除+中央组淋巴结清扫；10例实施患侧甲状腺全切+峡部切除；2例患侧甲状腺次全切除,2例双侧甲状腺次全切除+峡部切除。观察组25例患者术后应用左甲状腺素片(优甲乐)治疗,治疗过程中定期监测患者甲状腺功能,合理安排药物服用量,随访1～5年,均未见远处转移、复发及死亡病例。

综上所述,对甲状腺良性结节并TMC患者应二维超声图像配合高频彩色多普勒超声检测,通过对比良性结节患者与TMC患者结节纵横比、结节边缘、结节边界、结节回声、结节性质、结节钙化情况等指标,有助于早期确诊甲状腺良性结节合并微小癌病变,早期的确诊并给予适当的外科手术治疗,预后效果满意,值得临床广泛推广应用。

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