基于财政视角对我国医疗水平和医疗公平性的研究

王 斌

(山东财经大学，山东 济南 250014)

政府提供医疗的质量高低越来越成为影响国家和地区竞争力的重要因素。同时，地区间医疗的公平性也对地区经济和社会发展起着重要作用。医疗水平和医疗公平性是未来政府治理的核心和关键。政府需要对医疗行业进行合理的资源配置，而财政是政府配置资源的重要手段。故本文利用2008—2016年数据从财政层面研究医疗水平和医疗公平性。

一、医疗水平的影响因素分析

借鉴乔治·卡姆帕多尼卡(Jorge Campodonico)、乔治·卡西尼里(Jorge Peschiera)和乔治·马森(Jorge Mesones)等提出的“教育投入—经济增长—收入分配”分析框架，同时扩展乔治·卡姆帕多尼卡的影响指标，增加其他相关因素进行分析，从而得出医疗财政支出是影响医疗水平的重要因素。

医疗水平的影响因素包含以下五个方面：财政支出绝对量、财政支出相对量、收入水平、财政支出空间效应、其他因素。具体来说，财政支出绝对量主要是各省医疗财政支出；财政支出相对量主要是医疗财政支出联系；收入水平主要受收入分层影响；财政支出空间效应根据新经济地理学，包括地区财政收入和医疗支出溢出水平；其他因素根据外部性理论，包括人口和教育。

(一)模型设定

Ymecial=β1Lyiliaocaiz+β2Xm+β3Xg+β4XS1+β5XS2+β6Renkouguimo+β7pEdu+εi,t

(公式1)

其中，Ymecial代表医疗水平，根据国际经验用每千人医疗技术人员来表示，解释各省的医疗水平；Lyiliaocaiz代表各省医疗财政支出，解释各省医疗财政支出水平；Xm代表医疗财政支出联系，由预算内各省医疗财政支出/各省财政支出来表示，解释医疗在各省份财政支出的重要程度；Xg代表基尼系数，解释经济收入差距水平；XS1代表地区财政收入，解释医疗财政支出潜在能力；XS2代表医疗支出溢出水平，由各省医疗财政支出/所在区域医疗财政支出，解释区域间的联系效应；Renkouguimo代表各省人口规模；pEdu代表各省人均受教育年限，解释教育对医疗水平的影响；εi,t代表随机误差项。

(二)实证分析

本研究采用2008—2016年31个省份的面板数据进行固定效应回归。结果见表1。

表1 模型回归结果

注：***、**、*分别表示在1%、5%、10%水平下显著，数据源于国家统计局和中经网数据库，包含2008—2016年31个省份279条相关数据。

结果显示，医疗财政支出和医疗财政支出联系对医疗水平的影响是非常显著的，并且正向影响着医疗水平，而基尼系数、地方财政收入和地区医疗溢出效应对医疗水平的影响并不显著。由此看出，财政支出绝对量和相对量是提升医疗水平的核心因素。此外，人口规模负向并且非常显著地影响着我国的医疗水平。研究还发现，财政支出绝对量、相对量和人口规模对医疗水平的影响程度不一样。基于此，本研究将模型整体取对数，从而进行进一步研究。

LnYmecial=β1LnLyiliaocaiz+β2LnXm+β3LnXg+β4LnXS1+β5LnXS2+β6LnRenkouguimo+β7LnpEdu+εi,t

(公式2)

医疗水平影响程度回归分析结果见表2。

表2 医疗水平影响程度回归分析

注：***、**、*分别表示在1%、5%、10%水平下显著，数据源于国家统计局和中经网数据库，包含2008—2016年31个省份279条相关数据。

由表2可以看出，首先，财政支出每增加1%，医疗水平增长率将会提高1.007 47%;财政联系度每提高1%，医疗水平增长率提升0.799 41%，这表明财政支出绝对量和相对量的增加有利于医疗水平的快速提升，解释了新医改后用于医疗的财政支出在全国及各省财政总支出的比重不断上升的现象。其次，人口规模每增加1%，医疗水平增长率将会下降2.508 07%，解释了人口众多的省份如山东、河南、福建、河北、广东、湖南及四川等在各区域内医疗水平相对较低的现象。

基于新医改后，全国及各省用于医疗的财政支出快速提升而部分人口大省如山东、河南、湖南和四川在各区域内医疗水平却相对较低的现象，本文对地区医疗公平性展开研究。

二、地区医疗公平性分析

(一)研究方法说明

泰尔指数(Theil index)又称为泰尔熵标准，是衡量个人之间或者地区间收入差距的指标，最早由荷兰经济学家H.Theil于1967年提出，他利用信息理论中的熵概念来计算收入的不平等性。该数值越小说明区域间不平等程度越小。用泰尔指数来衡量不平等性的一个最大优点是，泰尔指数具有分解性质，这使它成为对差异分解的一个理想分析工具，它可以衡量区域内差距和区域间差距。所以本研究运用泰尔指数来分析区域内和区域间医疗财政支出差异和医疗水平差异。运用公式如下：

(公式3)

(公式4)

(公式5)

T=We·Ln(We/Ee)+Wm·Ln(Wm/Em)+Ww·Ln(Ww/Ew)

(公式6)

其中，Te、Tm、Tw分别代表东、中、西部地区的泰尔指数；T代表区域间的泰尔指数。W分别赋予地区医疗水平、地区医疗性财政支出；Wi代表各省份医疗水平、医疗性财政支出占全国医疗水平、医疗性财政支出的比重；We、Wm、Ww分别代表东、中、西部医疗水平、地区医疗性财政支出占全国医疗水平、医疗性财政支出的比重；Ei代表各省人口数占全国总人口数的比重；Ee、Em、Ew分别代表东、中、西部人口总数占全国总人口数的比重。

(二)地区内医疗水平、医疗财政支出的泰尔指数

2008—2016年，东、中、西部地区区域内医疗水平的不平等水平呈现逐年缩小的趋势，如图1所示，表明这一时期各个区域内医疗水平整体公平性程度有所提高。2009—2011年实施新医改后，城乡居民纳入基本医疗保障制度，统一提供基本公共卫生服务。政府在医疗水平提升的责任得到加强，各地区内的整体公平性逐步提升。2011年至今，医改进入深水区，李克强总理提出要健全基层医疗卫生服务体系，加强基层医疗卫生机构“软件”建设，把人才引向基层，政府在医疗水平提升的责任进一步加强，各地区内的整体公平性稳步提升。

图1 东、中、西部地区医疗水平的泰尔指数

自2009年实施新医改后，政府不断加大对医疗卫生事业的支持，医疗财政支出的公平性逐步提升，如图2所示。2008—2011年东部地区泰尔指数由0.053降为0.019；中部地区由0.003 9降为0.001 7；西部地区由0.012降为0.005 3。表明这一时期政府医疗财政支出三类地区的公平性不断提高。2011年医改步入攻坚期后，财政部于2016年将人均基本公共医疗服务补助标准由2011年的25元/人提升到45元/人。政府在医疗卫生筹资中的责任进一步加强，医疗财政支出公平性整体维持较高水平。

图2 东、中、西部地区医疗财政支出的泰尔指数

由图1、图2可知，医疗水平、医疗财政支出的泰尔指数呈现出东高、中低、西较低的现象，印证了部分学者提出的“东部与中、西部地区的政府公共卫生服务供给的差距要大于中部与西部的差距”。

东、中、西部区域内医疗水平和医疗财政支出不平等性的原因，经温连奎等(2016)研究发现：东部地区是经济发达、人口众多的福建、河北、广东、山东、北京、上海等形成不平等性；中部地区是人口较多的湖南、河南以及人口较少、政策扶持的内蒙古形成不平等性；西部地区是人口较多的四川和中央资金扶持的新疆、西藏形成不平等性。

(三)地区间医疗水平、医疗财政支出的泰尔指数

2008—2016年东、中、西三个地区间医疗财政支出的公平性在逐步提升，与此同时，东、中、西三个地区间的医疗水平公平性却逐渐降低，如图3所示。

1.医疗财政支出公平性提升。自2009年新医改实行至今，全国各级财政医疗支出累计达到7万亿，财政投入规模的不断加大，缩小了地区间财政支出的差距。其中，东部地区自新医改以来，医疗财政支出比重从5.1%上升为6.8%；中部地区实施“中部崛起”战略，中央财政进行大力支持；西部地区由于“西部大开发”战略的实施，国家对西部医疗不断投资。最终三类地区间的财政支出公平性稳步提升。

2.医疗水平公平性降低。根据相关学者研究发现，医疗水平受政策和人才的影响，所以引起医疗水平公平性降低的原因主要包括两方面。(1)郑文华等(2015)从区域政策和人口流动研究发现：第一，政策热点。自2008年以来，国家实施西部地区援建、四川震后援建、东北地区振兴、京津地区“首善之区”建设，扩大了区域间差距。第二，人口流动。我国目前资源供给体制对流动人口考虑不足，导致医疗资源配置错位。当前基础医疗资源配置按照户籍人口安排，而东部地区为人口流入、中西部为人口流出，这就导致地区间人均资源配置不平衡，扩大了区域间差距。(2)贺买宏等(2013)从人才分布研究发现，经济发达的直辖市和东、中部地区医疗人才较为集中，经济不发达的西部地区医疗人才较为匮乏，进一步扩大了区域间的差距。

图3 东、中、西部地区区域间医疗财政支出公平性与医疗水平公平性的泰尔指数

三、结论及政策建议

(一)结论

1.医疗财政支出是影响医疗财政产出的核心。医疗是一种基本公共服务，政府是基本公共服务的主要承担者，其财政保障能力决定基本公共服务的水平。医疗财政产出即医疗水平主要受医疗财政支出的影响，医疗财政投入绝对量和相对量的提升都会影响医疗水平的提高。医疗财政支出绝对量即医疗财政支出总量的提高对医疗水平提升的影响，优于医疗财政支出相对量即医疗财政支出占各省财政支出的比重对医疗水平提升的影响。

2.各省份医疗财政支出整体公平性逐年提高。从整体看，政府医疗财政投入在不同省份间及东、中、西部之间的不平等性不断缩小。2009年实施新医改后，东部地区政府财政筹资能力提升，并且重新认识到自己在医疗上的责任；中部地区实施“中部崛起”战略；西部地区实施“西部大开发”战略，这使得各省及地区之间医疗财政支出的公平性不断提升，整体维持在较高水平。

3.医疗水平区域内公平性提高，区域间公平性降低。通过数据分析，东、中、西部区域内的医疗水平公平性在稳步提升，而区域间的医疗水平不平等性在缓慢扩大。结合政策和相关学者的研究可以发现，区域内医疗水平公平性提升主要来自于新医改后建立全面基本医疗保障制度和服务体系；区域间公平性降低是受我国国情影响：一是资源供给体制和流动人口的错位；二是人才资源分布的不均衡。

4.区域内公平性提升，横向对比不均。通过计算发现，东、中、西部区域内的公平性在稳步提升，这与我国新医改实施效果相一致，但是泰尔指数仍存在东高、中低、西部较低的现象，说明东部与中、西部地区的政府公共卫生服务供给的差距要大于中部与西部的差距。

(二)政策建议

1.继续加大中央、地方医疗财政投入。本研究发现，医疗财政支出的绝对量对于医疗水平提升的效果优于医疗支出相对量(各省医疗财政支出/各省财政支出)。这表明我们在加大地方医疗财政支出的同时，要加大中央财政转移支付对地方的支持。医疗是一种准公共产品，国家不仅要提高一般性转移支付中医疗投入的比重，而且也要增加地方财政对医疗的直接投入。根据国外研究，只有国家财政应用于医疗的支出占GDP的1.5%时，才能满足人民的需求，实现经济的快速发展。

2.改革医疗资源供给体制。当前我国基础医疗资源配给基本上是按照户籍人口考虑的，忽视了我国目前的国情——流动人口较为庞大。所以，要继续完善基本医疗保障机制，在市级医保统筹的层次上进一步提升到省级医保统筹，要实现医保信息全国联网，提升医保报销比例，从而实现医疗服务的均等化。

3.合理动态调整转移支付，加强资金监督和评价。研究发现，人口、政策、财政是影响医疗水平公平性的三个核心。我们要“以人为本”，结合人口规模和经济发展水平，对人口较多的省份如山东、河南、福建、河北、广东、湖南及四川加大转移支付规模；对经济发展较为落后的省份如山西、新疆、西藏、内蒙古在保持既有转移支付水平的同时合理提升。

4.完善人才流动体系建设。当前我国的现状是东部地区经济发达，吸引了较多人才，西部地区由于经济落后人才较少。而改变经济发展不是一朝一夕能够实现的，所以现阶段政府可以通过完善人才流动体系建设来帮助西部地区吸引人才、留住人才。完善人才流动体系建设主要包括三个方面：

首先，完善定向培养机制和人才在地化培养。一要扩大医疗人才定向培养的数量和范围。例如，2017年教育部为中西部乡镇卫生院定向免费培养五年制本科医学生5 810名，2018年名额提升10%左右。在提升培养数量的同时还要提高培养质量，制定考核标准，择优选取，建立健全对人才到西部的激励补偿机制。二要加强人才在地化培养。提升西部地区医疗高校教育水平，西部地区地方高等医学院校在获得国家项目经费数、得到政府重视程度等方面相对处于弱势地位。例如，国家实施的“中西部高校综合实力提升工程”入围的14所高校中没有独立医科院校；“中西部高校基础能力建设工程”入围的100所高校中，独立的医科院校只有12所，而其中西部地区入围的医科高校更少；即将实施的“省部共建高等医科院校”，西部医科院校得到提名的也只有1所。所以国家可以在加强西部地区医科高等学校建设的同时，鼓励东部地区知名医科学校在西部地区建设分校，从而实现多层次的人才在地化培养。

其次，去除户籍制度障碍。国家要统筹人才户籍管理，实行自由宽松的户籍制度，促进人才在全国范围内合理流动，解除人才到西部地区工作的后顾之忧，实现“柔性流动”。

最后，加深社会保障体制改革。目前，我国根据国情的需要已经对社会保障体系进行全面改革，初步形成以养老保险、失业保险、工商保险、医疗保险等为主的社会保障体系。我们需要继续推进改革，形成社会化的福利保险保障体系，建成全国性、统一的社会保障标准。