肱骨近端骨折手术治疗中肩袖及三角肌的保护策略

彭飞 李皓桓 谢威 刘远翔 万震宇 张小龙 唐金明 施家奇

·论著·

肱骨近端骨折手术治疗中肩袖及三角肌的保护策略

彭飞 李皓桓 谢威 刘远翔 万震宇 张小龙 唐金明 施家奇

目的 总结肱骨近端骨折手术治疗过程中肩袖及三角肌保护的经验。方法 采用肱骨近端锁定接骨板治疗肱骨近端骨折患者34例，手术采用改良的胸大肌-三角肌入路，应用肱骨近端锁定内固定系统，以加强对肩袖及三角肌的保护。术后定期随访，采用肩关节Constant评分评定肩关节功能。结果 术后随访6～20个月(平均11.8个月)，34例患者术后及随访肩关节正侧位X线片显示内固定在位，无松动断裂。末次随访Constant肩关节评分优良率94.12%。结论 采用肱骨近端锁定接骨板治疗肱骨近端骨折，对肩袖及三角肌的完整保护有助于术后早期功能锻炼，有效改善肩关节功能。

肱骨近端骨折； 肱骨近端锁定接骨板； 肩袖； 术后康复

肱骨近端骨折较常见，占全身骨折的5%[1]，临床中常采用Neer分型指导治疗。无移位的Ⅰ型骨折推荐行保守治疗，Ⅱ型、Ⅲ型可考虑行开放复位内固定。目前，很多研究将注意力集中在肱骨近端骨折内固定的力学稳定性上，但如果手术不能保护、重建肩袖和三角肌功能，会伴有术后肩关节半脱位、活动范围受限、疼痛等并发症，导致手术效果不佳。我们对34例肱骨近端骨折的手术患者进行回顾分析，对如何在手术暴露、骨折复位、内固定置入中保护肩袖和三角肌进行总结。

对象与方法

一、对象

2013年6月～2015年6月，我科应用肱骨近端锁定内固定系统(proximal humerus internal locking system，PHILOS)手术治疗肱骨近端骨折患者34例，其中男12例，女22例，年龄24～76岁，平均年龄(50.7±16.7)岁；术前所有患者基础疾病控制良好、不影响术后恢复，能积极配合治疗及功能锻炼，均摄肩关节正位X线片，并行肩关节CT平扫及三维重建，了解骨折类型、移位程度及骨折累及关节面的情况。根据CT三维重建结果，Neer分型Ⅱ型17例，Ⅲ型15例，Ⅳ型2例。

二、方法

1.手术方法：入院后积极完善术前相关检查，评估麻醉、手术风险，确定无明显手术禁忌证后行一期手术治疗：采用气管内全身复合麻醉，患者取仰卧位，患肩垫高；采用胸大肌三角肌间隙入路[2]，自喙突至腋下的连线为手术切口，暴露头静脉，以此为胸大肌-三角肌间隙的解剖标志，进入三角肌下间隙，将肩关节外展70～90°，牵开三角肌，显露肱骨近端及肩袖；因肩袖附着于大小结节，手术过程中不游离大小结节骨片，避免肩袖的剥离，多数情况下无需暴露关节囊，若手术中需要切开关节囊，在肌间沟内找到肱二头肌长头腱，沿长头腱打开关节囊，暴露肱骨头及肱盂关节，对切开的关节囊予以修补，切断的长头腱固定于结节间沟。此间隙不直接显露腋神经，对神经保护较好，旋前动脉分支可结扎。

复位时使用多根缝线缝合于骨折块周围软组织，以关节囊为网套(图1)，通过牵拉缝线移动、牵引肱骨头，有时需在肱骨近端横穿克氏针来旋转肱骨近端骨块；当骨折复位满意时，缝线相互交叉打结，结合克氏针临时固定骨折块；若患者骨质疏松严重，术中需植骨填充。经透视复位满意后，选用合适长度的PHILOS予以固定，旋转较短的钢板可减少对三角止点的剥离。

骨折固定稳定后活动肩关节，清理肩峰下间隙，修补撕裂的肩袖，钢板上的缝合孔可作为“锚”，将撕裂的肩袖缝合固定其上。经透视证实患者骨折复位好、内固定可靠，冲洗伤口，留置引流，逐层闭合伤口。

7号线缝合于大小结节上的肩袖组织，缝线与肩袖像“网套”

2.术后处理：预防性静脉滴注抗生素2～3天，术后2天即拔除引流管，上臂悬吊带固定患肢3周。术后第2天即开始患肢等长肌肉收缩锻炼和患肢正常关节的主动功能锻炼，使患肢自然下垂，行钟摆式被动功能锻炼；1周内开始肩关节被动功能锻炼，如肩关节前屈上举，其次为内收外展及钟摆活动；2周内避免外旋活动，2周后开始前屈、外展、上举内外旋的主动功能锻炼；术后1个月增加等长肌力锻炼，向心和离心锻炼，被动活动至少达正常活动度的2/3；术后6～8周行患侧肩关节X线片检查，可见骨痂形成后适当加强患侧肩关节主动功能锻炼；术后3个月肩关节完成日常生活所需动作[2]。青壮年患者可较上述流程适当提前主被功能锻炼可获得更好的康复效果。定期复查X线片，对于合并骨质疏松的患者同时予以抗骨质疏松治疗[3]。

A：肱骨近端骨折，术前影像；B：肱骨近端骨折内固定术后；

3.随访及观察指标：术后3周、6周、3个月、6个月复查，直至术后1年皆进行专科随访。X线评价骨折骨性愈合时间及有无术后并发症如螺钉钢板断裂松动、螺钉穿出关节面、骨折延迟愈合或不愈合、肱骨头坏死及感染等的发生。功能评分采用肩关节Neer评分，优：≥90分；良：80～90分；可：70～80分；差：<70分[4]。

结 果

34例患者手术时间58～125分钟，平均82.3分钟，所有患者均获得随访，随访时间6～20个月，平均11.8个月，无失访患者；骨折愈合时间3～5个月，平均3.4个月。Neer术后功能评分优18例，良14例，可1例，差1例，优良率94.12%(表1)。青壮年患者的功能恢复较老年患者更佳。

表1 末次随访Neer 评分(例)

讨 论

狭义上的肩关节即为盂肱关节，是全身活动度最大的关节，肩盂的面积约为肱骨头关节面的1/4，这样的骨性结构可以适应肩关节广泛的活动范围，但无法提供足够的稳定性。有研究表明，肩关节的稳定性主要靠包绕肱骨头的肩袖维持。肩袖是冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的统称，前三个肌腱由上而下止于肱骨大结节，肩胛下肌腱止于肱骨小结节，这组肌腱在肱骨头解剖颈处形成袖套状结构，围绕肩关节的上、后和前方，并与肩关节囊附着包绕肩关节因此被称为肩袖。肩袖不仅参与运动肩关节的功能，为肩关节的活动提供动力，更是维持肩关节动态稳定的主要结构[5-7]。当肩袖完整时，盂肱关节成为上肢活动的圆心，起到支点的作用。当肩袖被破坏，支点作用丧失，杠杆结构破坏，即使三角肌等肌肉能输出相同的动力，肩关节也无法完成外展、上举等动作。在NeerⅢ型或Ⅳ型骨折中肩袖牵拉作用会导致骨折块的移位，也伴有肩袖的损伤。三角肌分为前、中、后三束，是肩关节的主要动力装置，提供肩关节活动60%的动力[8]。因此，肩袖、三角肌的保护和重建是手术后肩关节保留稳定和动力的关键，这种理念已经在肩关节置换的手术中得到了重视和贯彻。为了获得更好的手术效果，我们在肱骨外科颈骨折内固定的手术中借鉴了肩关节置换中保护肩袖和三角肌的理念，从内固定的选择、手术暴露、骨折复位三个方面进行总结。

目前，治疗肱骨近端骨折常用解剖型加压钢板、髓内钉和锁定钢板系统。普通加压钢板具有塑性后可紧贴骨面，良好地包容近端，三叶草外形亦可控制肱骨头旋转和移位，但需广泛剥离肩袖诸肌，肩关节动力系统遭到较大破坏，影响术后功能，并增加骨不连及肱骨头无菌性坏死的风险。肱骨近端髓内钉虽然有更好的力学稳定优势，但在置入的进针点会对冈上肌造成直径约1 cm的全层破坏，术后肩关节上举功能受到影响。为了手术中保护肩袖组织，我们选择PHILOS治疗肱骨近端骨折。PHILOS在保护肩袖方面具有以下优点：(1)锁定板系统在固定骨折块时无需剥离肩袖组织，对肩袖的保护好，并且钢板上的缝合孔有助于接骨板的临时固定，亦便于肩袖修补；(2)钢板宽度较加压钢板窄，对肩袖的干扰小；(3)力学性能好，近端螺钉多角度固定肱骨头，锁定螺钉具有较好的抗拉力和锚合力，防止内固定松动、脱出，并且可在肱骨距置钉，预防肱骨头内翻。

三角肌是肩关节最重要的动力装置，并且腋神经在三角肌深层绕肱骨外科颈走行，手术中应该选择合适的手术入路以注重三角肌的保护。目前常用的肩关节手术方式有三角肌劈开入路和三角肌-胸大肌入路。三角肌劈开入路存在两个缺点：(1)破坏了三角肌的完整性，肩关节动力下降；(2)可能损伤腋神经导致三角肌部分麻痹，影响肩关节活动，而且术中游离保护的腋神经对手术野有干扰，影响手术操作。传统的三角肌-胸大肌入路采用倒“7”字形切口，在锁骨处离断部分三角肌前束，三角肌前束的损伤可导致肩关节前屈动力丧失，影响肩关节功能。我们采用改良的三角肌-胸大肌入路，切口由喙突向腋窝走行，近端可延伸至锁骨，在筋膜层下找到头静脉，此为三角肌-胸大肌分界的标记。由此间隙进入，可在完整保留三角肌的解剖结构的基础上暴露肩袖，在此层次完成骨折复位、内固定手术。若手术中需要切开关节囊，可在肌间沟内找到肱二头肌长头腱，此肌腱为肩袖间隙(cuff interval)的解剖标志，是冈上肌和肩胛下肌的分界处，沿长头腱打开关节囊不会损伤肩袖功能的完整性，必要时可切断长头腱，在手术完成后长头腱重建与否并不影响肩肘关节功能，但不重建的患者可能出现肱二头肌松弛下坠。因此，我们均将离断的肱二头肌长头腱固定于肌间沟处。

肱骨近端骨折手术复位的标准为[9]：(1)肱骨头不内翻也不外翻；(2)关节内的骨折移位完全纠正；(3)头旋转<20°，大、小结节移位<3 mm。手术中不应强求解剖复位，过分强调解剖复位可能在手术中加重肩袖的损伤，导致术后肩袖功能不佳。因移位的骨折块上一般附着有肩袖组织，骨折复位的过程中尽量不做软组织的剥离，多数情况下采用间接复位的方式。对于分离的大、小结节骨块，可采用带线牵引的方式进行复位。手术中使用多根7号线缝合固定于骨块上的肩袖组织，形成“网套”式结构，通过牵拉的方式复位。这种复位方式可避免因过度追求解剖复位导致软组织剥离过多，加重肩袖损伤。

当肩袖或三角肌在术中损伤时，会导致肩关节的动态稳定被破坏，动力输出不足，即使患者可进行早期功能锻炼预防关节粘连，也无法进行早期的主动功能锻炼。因为我们在术中保留或重建了肩袖和三角肌，当患者疼痛减轻时即可进行主动功能锻炼。因此，我们可根据患者具体情况适当调整康复计划，青壮年男性患者肩关节功能恢复较快，可提前进行主动功能锻炼，老年女性患者功能锻炼可能持续6个月以上。因为，早期合理的功能锻炼，促使患肢血液循环，减少肌肉萎缩，保持肌肉力量，防止关节僵硬，促进骨折愈合。循序渐进的康复训练，有望获得肩关节功能的全面恢复。

采用PHILOS治疗肱骨近端骨折，通过改良的三角肌-胸大肌入路，术中采用带线牵引复位，对肩袖和三角肌的全面保护，可以重新建立肩关节的动态稳定和动力输出，为术后肩关节的功能康复提供了良好的解剖基础，辅以积极、恰当的功能锻炼可以获得令人满意的治疗效果。

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(本文编辑：徐文聃)

Protection strategies of rotator cuff and deltoid muscle in the surgical fixation of proximal humerus fractures

PENGFei，LIHaohuan，XIEWei，etal.

(DepartmentofOrthopedics，RenminHospitalofWuhanUniversity，Wuhan430060，China)

Objective To summarize the protection strategies of the rotator cuff and deltoid muscle in the surgical fixation of proximal humerus fractures.Methods 34 patients with proximal humerus fractures who were treated with locking plate were enrolled.There were 12 males and 22 females.The age of patients ranged from 24 to 76 years，with an average of(50.7±16.7)years.According to the Neer classification，there were 17 cases of type-Ⅱ，15 cases of type-Ⅲ，and 2 cases of type-Ⅳ.Shoulder joint function was assessed by as assessed by using the Constant scores.Results The follow-up period ranged from 6 to 20 months，with an average of 11.8 months.Postoperative X-ray of the shoulder joint showed that there were no loosening or breakage of the internal fixation.The excellent and good rate of the Constant score at the last follow-up was 94.12%.Conclusion In the treatment of proximal humeral fractures，proximal humeral locking plate can protect the rotator cuff and deltoid muscle，which is helpful to the early exercise and functional improvement of the shoulder joint.

proximal humeral fractures； proximal humerus locking plate； rotator cuff； postoperative rehabilitation exercise

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.03.021

430060 武汉大学人民医院骨关节外科

2016-03-30)