骨通贴膏配合肩关节功能锻炼治疗肩关节周围炎随机对照研究

赵明雷 杨 坚 张 颖 许金海 兰儒贤

(上海市徐汇区中心医院康复科，上海 200233)

骨通贴膏配合肩关节功能锻炼治疗肩关节周围炎随机对照研究

赵明雷 杨 坚△张 颖 许金海1兰儒贤1

(上海市徐汇区中心医院康复科，上海 200233)

目的 观察骨通贴膏配合肩关节功能锻炼治疗肩关节周围炎(以下简称肩周炎)的临床疗效。方法 将76例肩周炎患者随机分为2组，治疗组38例(脱落4例)行骨通贴膏配合肩关节功能锻炼治疗，对照组38例(脱落4例)予温热式低周波治疗仪联合肩关节功能锻炼治疗。比较2组治疗前，治疗第2周、4周以及3个月随访时疼痛视觉模拟(VAS)评分、肩关节疼痛与功能障碍指数(SPADI)变化，2组治疗前，治疗第2周、4周肩关节外展、内旋、外旋、后伸活动度变化情况。结果 2组治疗第2周、第4周及3个月随访时VAS评分、SPADI均较本组治疗前降低，比较差异均有统计学意义(P<0.05)，且治疗第2周治疗组VAS评分、SPADI低于对照组同期(P<0.05)，治疗第4周VAS评分及SPADI比较差异无统计学意义(P>0.05)；3个月随访时2组VAS评分无明显差异(P>0.05)，但治疗组SPADI低于对照组(P<0.05)。2组治疗第2周、第4周患肩关节外展、内旋、外旋、后伸活动度均较本组治疗前改善，比较差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗组第2周、第4周肩关节外展、外旋、内旋活动度及第2周后伸活动度改善情况均优于对照组同期(P<0.05)，2组治疗第4周后伸活动度比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 骨通贴膏配合肩关节功能锻炼治疗肩周炎有短期内改善疼痛的优势，并且在改善肩关节活动度、功能障碍方面疗效显著。

肩凝症；膏剂；自体锻炼

肩关节周围炎(以下简称肩周炎)又称肩凝症、冻结肩、粘连性关节炎，是肩周软组织(包括肩周肌、肌腱、滑囊和关节囊等)病变引起的以肩关节疼痛和活动功能障碍为特征的疾病，根据其临床表现，可归属于中医学“漏肩风”“五十肩”“肩凝症”等范畴。肩周炎疼痛主要位于肩前外侧，疼痛可放射至上臂和手，压痛广泛，甚至延伸至斜方肌与肩胛间区域，肱二头肌长头腱部压痛最为明显[1]，夜间疼痛加重，影响睡眠；肩关节各方向活动均可出现程度不同的功能障碍，尤其外展、外旋活动受限明显，出现典型的“扛肩”现象[2]。肩周炎有自限性，自然病程大约为1～2年，病程迁延难愈，严重影响患者身心健康。2014-01—2016-02，我们采用骨通贴膏配合肩关节功能锻炼治疗肩周炎34例，并与温热式低周波治疗仪配合肩关节功能锻炼治疗34例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 诊断标准 依据国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》中“肩周炎”的诊断标准[3]确诊。①有慢性劳损、外伤筋骨、感受风寒湿邪病史；②好发年龄在50岁左右，女性发病率高于男性，多见于体力劳动者，多为慢性发病；③肩周疼痛，夜间为甚，常因天气变化及劳累而诱发，肩关节活动功能障碍；④肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，外展功能受限明显，出现典型的“扛肩”现象；⑤X线检查多为阴性，病程久者可见骨质疏松。

1.1.2 纳入标准 ①符合诊断标准者；②年龄为40～75岁的男性或女性；③肩关节未接受过治疗，包括手术治疗；④参加本试验研究期间不接受其它治疗方案；⑤患者知情同意并签署知情同意书。

1.1.3 排除标准 ①不符合纳入标准者；②有严重肩关节创伤史和手术史者；③近1个月内接受过或正在接受其它影响疗效判定的治疗方法者；④有类风湿关节炎或者其它可累及肩关节的风湿免疫性疾病；⑤患有心血管、神经系统疾病者；⑥妊娠或哺乳期妇女；⑦有镇静催眠药、阿片类镇痛药及酒精滥用史者。

1.2 一般资料 全部76例肩周炎患者均为上海市徐汇区中心医院康复科门诊患者，按照门诊先后顺序编为1～76号，从随机数字表中的第5行第27列开始，依次读取4位数作为一个随机数录于编号下，然后将全部76个随机数从小到大编序号(数字相同的按先后顺序编号)，规定所编序号1～38号为治疗组，39～76号为对照组。治疗组38例(失访4例)，男10例，女24例；年龄42～62岁，平均(55.65±6.22)岁；病程0.5～6.4个月，平均(3.87±1.66)个月；受累部位：左肩关节25例，右肩关节9例。对照组38例(失访4例)，男17例，女17例；年龄44～61岁，平均(54.56±5.50)岁；病程0.5～5.7个月，平均(4.28±1.65)个月；受累部位：左肩关节24例，右肩关节10例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组 予骨通贴膏配合肩关节功能锻炼治疗。在患侧肩关节外敷骨通贴膏(桂林华润天和药业有限公司，国药准字Z10980134)1帖，每日1次。肩关节功能锻炼：①手指爬墙：面墙而立，双手扶墙，手指顺砖块爬行而上，练习上举，观察哪一侧严重，并记录下每日达到的最大高度。每日2次，每次爬30次以上。②直臂外展：面壁直立，双臂下垂，直臂向两侧外展，记录每日抬高的最大角度。上午、下午各1次，每次30次以上。③弯腰甩臂：腰部向前弯60 °，患臂前后摆动，摆动范围越大越好，每日2次，每次30次以上。④交叉拍肩：双臂在胸前交叉甩动，双手拍对侧肩头，双臂上下交替进行，每次拍打30次以上，每日2次。⑤拍肩打背：双臂轮番前后甩动，左臂向右前方运动、拍打右肩，右臂向左后方运动、拍打左背，左右交替进行30次以上，每日2次。⑥后伸摸背：两臂后伸，以健侧手握患侧手腕部，使患侧手指尽量向后上摸脊背。⑦旋臂运动：一手叉腰，另一臂做旋转运动，先顺时针旋转30次，再逆时针旋转30次，换对侧做同样运动，旋转弧度越大越好。每日3～4次，每次30 min。

1.3.2 对照组 采用温热式低周波治疗仪配合肩关节功能锻炼治疗。①将温热式低周波治疗仪(PF500型，北京泽澳医疗科技有限公司)的正负极用温水浸润，放在患侧肩关节侧方和后方部位，用沙袋按压固定，频率100～240 Hz，温度调至舒适度，根据患者疼痛范围调整输出频率至患者自我感觉适宜的强度，时间20 min，每周治疗3次，2周为1个疗程，共治疗2个疗程。②肩关节功能锻炼方法同治疗组。

1.3.3 疗程 2组均治疗4周，随访3个月。

1.4 观察指标及方法 ①比较2组治疗前，治疗第2周、4周以及3个月随访时疼痛视觉模拟(VAS)评分[4]、肩关节疼痛与功能障碍指数(SPADI)[5]变化。②患肩关节活动度：比较2组治疗前，治疗第2周、第4周肩关节外展、内旋、外旋、后伸活动度变化情况。③观察2组患者局部皮肤红疹、瘙痒、皮肤感染、病情加重等不良反应发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 16.0 for windows统计软件进行数据统计分析与处理，计量资料以例数(N)、均数(Mean)、标准差(Std)做描述性统计分析；两组组间比较，先对变量分布采用探索分析进行正态检验，首先进行正态性分布和方差齐性分析，同组治疗前后采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验，非正态分布计量资料用Wilcoxon秩和检验。计数资料以百分率或构成比做描述性统计分析，采用χ2检验；检验水准α=0.05，以双侧检验。

2 结 果

2.1 病例脱落情况 治疗组38例，治疗第4周末累计脱落2例，3个月随访时累计脱落4例；对照组38例，治疗第4周末累计脱落1例，3个月随访时累计脱落4例。2组最终完成研究病例共计68例，其中治疗组34例，对照组34例。

2.2 2组治疗前后患肩关节活动度比较 见表1。

表1 2组治疗前后患肩关节活动度比较 ±s

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组同期比较，△P<0.05，#P>0.05

由表1可见，2组治疗第2周、第4周患肩关节外展、外旋、内旋、后伸活动度均较本组治疗前改善，比较差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗组第2周、第4周肩关节外展、外旋、内旋活动度及治疗第2周后伸活动度改善情况显著优于对照组同期(P<0.05)。2组治疗第4周后伸活动度比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 2组治疗前后疼痛VAS评分比较 见表2。

表2 2组治疗前后疼痛VAS评分比较 分，±s

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组同期比较，△P<0.05，#P>0.05

由表2可见，2组治疗第2周、第4周及3个月随访时疼痛VAS评分均较本组治疗前降低，比较差异均有统计学意义(P<0.05)，且治疗第2周治疗组疼痛VAS评分低于对照组同期(P<0.05)，治疗第4周及3个月随访时无明显差异(P>0.05)。

2.4 2组治疗前后SPADI比较 见表3。

由表3可见，2组治疗第2周、第4周及3个月随访时SPADI均较本组治疗前降低，比较差异均有统计学意义(P<0.05)，且治疗第2周及3个月随访时治疗组SPADI低于对照组同期(P<0.05)，治疗第4周2组SPADI评分无明显差异(P>0.05)。

表3 2组治疗前后SPADI比较 分，

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组同期比较，△P<0.05，#P>0.05

2.5 安全性分析 治疗期间，治疗组有2例患者用药后出现局部区域皮肤潮红、瘙痒，但未退出试验，停药3 d后上述症状消失。对照组未见不良反应。

3 讨 论

肩周炎为临床常见病，但病因及发病机制尚未明确。现认为可能与以下因素有关：①随着年龄的增长、激素水平的变化等，肩部发生退行性改变，早期关节囊收缩变小，晚期则涉及其他软组织，呈现普遍的胶原纤维退变、血管增生、滑膜肥厚、软组织挛缩硬化，最终导致肩关节功能障碍。②因上肢骨折、颈椎病等使肩关节固定时间过长，肩关节活动减少，造成局部代谢障碍，关节囊、肱二头肌肌腱等发生退变，组织液渗出及细胞浸润，最终造成组织细胞变性引发肩周炎。③体操运动、教师和计算机操作人员等由于反复进行或长时间维持上臂的外展、上举和内旋等动作而发生肩部组织劳损[6]。肩周炎的治疗是国内外研究的重点，近10年来，基于循证医学及专家共识，美国国立卫生研究院(NIH)卫生技术评估(HTA)项目于2012年制订了肩周炎患者管理指南[5]。指南中建议，针对肩周炎疼痛症状，口服非甾抗炎止痛药、中枢性镇痛药、骨骼肌松弛药[7-8]等，但易发生胃肠道反应及心血管意外。常见的物理治疗主要包括体外冲击波、超短波、超声脉冲电疗、磁疗、蜡疗、激光疗、热疗等[9-15]，均有一定疗效。本研究所用的温热式低周波治疗仪能够促使局部皮肤血管扩张，改善周围血液循环，增加细胞通透性，增强代谢，有利于血肿吸收和水肿、炎症的消散。低频电流刺激时，能兴奋神经和肌肉组织，使肌肉产生颤动样收缩，引起粗纤维兴奋，关闭“疼痛闸”而起到镇痛、镇静的作用。

肩周炎属中医学痹证范畴，根据发病部位、病因、临床症状的不同，有“肩痛”“漏肩风”“锁肩风”等不同称谓。中医学认为，年五旬之人，肝血肾精不足，腠理空疏，易于感受风寒湿邪，外邪侵入经络，凝滞关节，或外伤劳损，使肩部气血凝涩，气血运行不畅，瘀血阻滞，不通则痛；瘀阻日久，气血虚衰，筋腱失于濡养，则拘挛不利而致活动障碍。治宜祛瘀止痛，舒筋通络。中药外治法治疗肩周炎直接作用于病变部位，对胃肠道刺激小，具有一定的临床优势。骨通贴膏属于舒筋活血类膏药，临床使用较为广泛，大量运用于颈腰肩腿痛等慢性筋骨病，但关于骨通贴膏治疗肩周炎的规范化临床报道尚少见。骨通贴膏主要由丁公藤、麻黄、当归、干姜、白芷、海风藤、乳香、三七、姜黄、辣椒、樟脑、肉桂油、金不换、薄荷脑等药物组成，具有祛风散寒、活血通络、消肿止痛之功效，适用于寒湿阻络兼血瘀之局部关节疼痛、肿胀、麻木重着、屈伸不利或活动受限，因此也特别适合于肩周炎的治疗。其主要药物丁公藤性温，具有祛风除湿、消肿止痛的功效；麻黄性温偏润，多用于发散风寒，兼具利水消肿的功效；当归性温，具有活血补血的功效，三药同为君药，兼顾祛风湿散寒邪、活血补血之功效。加温热之肉桂油益火之源而散寒除湿；干姜、辣椒散寒燥湿；白芷、海风藤祛风除湿，通络止痛。辅以乳香行气活血止痛；三七、金不换活血化瘀，止血定痛；姜黄破血行气，通经止痛；樟脑、薄荷脑温散止痛。诸药合用，正中肩周炎的病机。肩周炎的发病基础在于关节囊粘连，故其治疗的关键在于松解粘连，因此日常的功能锻炼在肩周炎的治疗过程中也有重要的作用。适当的功能锻炼并保持足够强度和时长，能较好改善肩关节局部血液循环，加速渗出液的吸收，松解粘连，解除患肩僵硬状态，促进肌腱、韧带的修复和关节功能的恢复，缓解肩周肌肉挛缩，防止肌肉萎缩[16]，提高治疗效果。

本研究结果显示，骨通贴膏配合肩关节功能锻炼，患者肩关节外展、内旋、外旋、后伸活动度均得到改善，活动度基本接近或恢复正常，疼痛也明显减轻，绝大部分患者经治疗后，均可正常生活和工作。具体说来，治疗2周时治疗组患者肩关节外展、内旋、外旋、后伸活动均优于对照组，治疗4周时治疗组患者肩关节外展、内旋、外旋活动度均优于对照组(P<0.05)。在疼痛的缓解上，治疗2周时，治疗组疼痛VAS评分低于对照组，而治疗4周及3个月随访时2组无明显差异(P>0.05)，说明骨通贴膏能在短期内减轻肩周炎患者疼痛，进而保证了患者进行功能锻炼的积极性及质量，故在SPADI的改善方面上，治疗2周时和3个月随访时治疗组均优于对照组(P<0.05)。

由上可见，骨通贴膏配合肩关节功能锻炼，可更快的改善患者肩关节活动度、缓解疼痛和提高肩关节功能，大部分患者治疗2周后肩关节功能即可得到明显改善，经过4周治疗肩关节功能基本上恢复正常，而且预后优于对照组，疗效确切可靠，安全性高，值得临床推广应用。

[1] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].3版.北京：人民军医出版社，2010：1614-1615.

[2] 韦贵康.中医筋伤学[M].上海：上海科学技术出版社，1997：75.

[3] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994：186．

[4] Mark M，Au T，Choi Y，et al. The minimum clinically significant difference in visual analogue scale pain score in a local emergency setting[J]. Hong Kong Journal of Emergency Medicine，2009，16(4)：233-236.

[5] Breckenridge JD，Mcauley JH.Shoulder Pain and Disability Index (SPADI)[J].Journal of Physiotherapy，2011，57(3)：197.

[6] Maund E，Craig D，Suekarran S，et al.Management of frozen shoulder: A systematic review and cost-effectiveness analysis[J].Health Technology Assessment,2012,16(11):1-264.

[7] 印卫锋，陈苏，熊伟，等.氨酚羟考酮片联合超短波治疗肩关节周围炎75例[J].医药导报，2010，29(2)：194-196.

[8] 丁小力，戈朝晖，刘云宏，等.肩关节内玻璃酸钠注射联合口服扶他林、乙哌立松治疗早期冻结肩的临床效果[J].宁夏医科大学学报，2015，37(7)：845-847.

[9] 蔡振宇，林山.体外冲击波治疗肩周炎临床效果观察[J].中国骨科临床与基础研究杂志,2015，7(3)：157-161.

[10] 程玲琍.超短波配合肩部功能锻炼治疗肩关节周围炎50例[J].现代中西医结合杂志,2008,17(1):86.

[11] Leung MS,Cheing GL.Effects of deep and superficial heating in the management of frozen shoulder[J].Journal of Rehabilitation Medicine,2008, 40(2)：145-150.

[12] 刘磊,张茜.理筋手法联合中频电与练功活动治疗肩周炎[J].中国中医骨伤科杂志,2014,22(6)：53-54.

[13] 伍国维.超声脉冲电导结合关节松动术治疗肩周炎的疗效观察[J].临床医学工程，2013，20(1)：6-7.

[14] 梁倩，黄锴亮，王小平，等.超激光联合汽化药热疗法治疗糖尿病患者冻结肩的疗效分析[J].南方医科大学学报，2012，32(9)：1294-1296.

[15] 孔伶俐,郭会卿,马琳琳,等.磁疗肩周消痛贴治疗肩周炎的临床观察[J].风湿病与关节炎,2012,1(2)：47-48.

[16] 马淑丽，李久民，许志效.三痹汤配合功能锻炼治疗肩关节周围炎70例[J].河北中医，2009，31(9)：1334-1335.

(本文编辑：曹志娟)

A randomized controlled study of Gutong plaster combined with shoulder joint functional exercises on periarthritis of shoulder

ZHAOMinglei,YANGJian,ZHANGYing,etal.

DepartmentofRehabilitation,XuhuiDistrictCentralHospitalinShanghai,Shanghai200233

Objective To observe the clinical effects of Gutong plaster combined with shoulder joint functional exercises on the treatment of periarthritis of shoulder. Methods 76 patients with periarthritis of shoulder were randomly divided into two groups. 38 cases in treatment group (4 cases lost) were treated by Gutong plaster combined with shoulder joint functional exercises. 38 cases in control group (4 cases lost) were treated by hyperthermic treatment of low-frequency devices combined with shoulder joint functional exercises. The changes of Visual Analogue Scale (VAS) and Shoulder Pain and Dysfunction Index (SPADI) before and after 2, 4 weeks treatment, and after 3 month follow-up were compared in two groups. The changes of activity degree of shoulder including abduction, internal rotation, external rotation, backward extension were compared in two groups. Results The VAS and SPADI after 2, 4 weeks treatment, and after 3 month follow-up were decreased in two groups with statistical differences (P<0.05), and the scores after 2 weeks treatment in treatment group was lower than that in control group (P<0.05), but there was no statistical difference on the scores after 4 weeks treatment and 3 month follow-upbetween two groups (P>0.05). The SPADI 3 after month follow-upin treatment group was lower than that in control group (P<0.05). The activity degree of shoulder including abduction, internal rotation, external rotation, backward extension after 2, 4 weeks treatment were improved in two groups with statistical differences (P<0.05). The improvements of activity degree of abduction, internal rotation, external rotation after 2, 4 weeks treatment and the improvements of activity degree of backward extension after treatment in treatment group were superior to those in control group at the same period (P<0.05). There were no statistical differences on the improvements of activity degree of backward extension after 4 weeks treatment between two groups (P>0.05). Conclusion Gutong plaster combined with shoulder joint functional exercises has the advantage of improving pain in the short term on the treatment of periarthritis of shoulder, with significant effects on the shoulder joint activity and dysfunction.

Frozen shoulder; Plaster; Autogenic training

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.05.010

赵明雷(1977—)，男，主治医师，硕士。研究方向：康复医学与理疗学。

R684.3；R283.621

A

1002-2619(2017)05-0683-05

2017-03-10)

△ 通讯作者：上海市徐汇区中心医院康复科，上海 200031

1 上海中医药大学附属龙华医院骨伤科，上海 200032