关节镜下清理术联合中药治疗膝骨关节炎临床观察※

韩廷成 陈大志 董松林 祁兆建 王爱兵 范广峰 顾荣胜 孟庆国 陆 华

(南京中医药大学附属盐城市中医院骨伤科，江苏 盐城 224001)

关节镜下清理术联合中药治疗膝骨关节炎临床观察※

韩廷成 陈大志 董松林 祁兆建 王爱兵1范广峰 顾荣胜 孟庆国 陆 华

(南京中医药大学附属盐城市中医院骨伤科，江苏 盐城 224001)

目的 观察关节镜下清理术联合中药治疗膝骨关节炎(KOA)的临床疗效。方法 将48例KOA患者随机分为2组，对照组24例予关节镜下清理术，治疗组24例在对照组治疗基础上联合独活寄生汤加减内服、舒筋红花酊外用，均7 d为1个疗程，连续治疗4个疗程。观察2组治疗前后Lysholm评分、美国特种外科医院膝关节评分(HSS)变化，比较2组疗效。结果 2组治疗后Lysholm评分、HSS评分均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组治疗后Lysholm评分、HSS评分高于对照组治疗后(P<0.05)。治疗组优良率91.67%，对照组66.67%，2组优良率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。结论 关节镜下清理术联合中药治疗KOA，对于减轻膝关节疼痛、延缓关节退变、改善关节功能有明显作用。

骨关节炎，膝；关节镜检查；清创术；中药疗法；独活寄生汤

膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)又称膝关节骨性关节病，是一种以退变性、增生性为主要临床特点的膝关节病变。随着生活条件的改善，人均寿命的延长，本病以中老年人多见，尤其老年女性多见，男女比例约为1∶2[1]。KOA的发病机制及相关原因到目前为止仍是医学界的研究目的，一致公认此病是一种长期、慢性、渐进的病理过程。KOA早期关节镜下观察关节软骨由白色变为淡黄色，无明显光泽，局部发生绒毛样性改变；中期伴有软骨磨损的范围加大，出现软骨斑片状剥脱，软骨下骨质外露；晚期继发半月板损伤，加重软骨的严重退变，使关节面着力不匀而导致关节出现明显的膝内翻、膝外翻畸形，改变下肢力线，最终发生膝关节功能活动障碍。临床表现以肿胀疼痛为主，初期为轻微的钝痛，逐步加重，活动时尤为突出，休息时好转，严重时以“静息痛、休息痛”为主。后期以关节变形、功能活动严重受限为主要症状。一旦发生KOA，尤其随着年龄的增加，体内激素分泌的变化，关节退变渐进式加重，其软骨面磨损退变很难自行修复，当前对本病的治疗手段很多，最重要的目的是缓解患者疼痛症状，改变关节功能状态，延缓关节畸形进展速度，从而达到改善患者生活质量之目的[2]。2015-01—2016-10，我们应用关节镜下清理术联合中药治疗KOA 24例，并与单纯应用关节镜下清理术治疗24例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 西医诊断参照《骨关节炎诊治指南(2007年版)》[3]中KOA的诊断标准，中医诊断参照《膝骨关节炎中医诊疗专家共识(2015年版)》[4]中KOA的诊断标准。

1.1.2 纳入标准 ①符合KOA的中西医诊断标准；②年龄>40岁，男女不限；③入组前停止一切治疗活动；④不伴有心、脑血管、肝、肾或造血系统等严重疾病或精神病。

1.1.3 排除标准 畏惧手术者；不能耐受中医中药并对中药过敏者；合并膝关节严重变形及膝关节周围骨梗死或骨肿瘤者；年龄>75岁者。

1.2 一般资料 全部48例均为南京中医药大学附属盐城市中医院骨伤科住院患者，随机分为2组。治疗组24例，男4例，女20例；年龄49～69岁，平均(59.9±8.1)岁；病程2～10年，平均(3±0.6)年；左膝病变10例，右膝病变14例。对照组24例，男6例，女18例；年龄47～68岁，平均(58.2±7.5)岁；病程2～9年，平均(3±0.2)年；左膝病变11例，右膝病变13例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予关节镜下清理术。膝关节镜手术操作流程及要求：患者全部在蛛网膜下腔麻醉和脊椎麻醉(简称腰麻)下进行。患者取仰卧体位，患侧大腿根部系上电动止血带备用，术区常规消毒，铺无菌巾、防水巾及皮肤保护贴膜。连接器械，充止血带，采用膝关节镜常规入路，按照顺序依次进行关节腔镜检，探明病灶，用刨刀和射频刀头对退变组织及滑膜、破损的半月板修整，明显关节腔内骨赘应用打磨头予以磨平，同时发现游离体的一并摘除。若术中发现手术视野不清，腔内渗血较多，考虑压力不够，提高3 000 mL冲洗液的悬吊高度，或每袋3 000 mL冲洗液中加0.1 mL的盐酸肾上腺素注射液缩血管止血，术后常规弹力绷带从足踝部往上至膝关节上方依次加压包扎；放置负压引流管，一般维持2～3 d，引流量少时即可拔除引流装置。术后个体化镇痛方案，回到病房常规应用双氯芬酸钠栓(江苏远恒药业有限公司，国药准字H20065210)纳肛镇痛，连用5～7 d。术后麻醉消失后即指导患肌肌肉等长收缩功能锻炼，待拔除负压引流管，指导患肢直腿抬高训练，指导家属帮助推移髌骨，以防长时间制动关节腔内产生新的粘连，术后10 d可以加强腘绳肌牵张锻炼，循序渐进，至完全康复。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上联合独活寄生汤加减内服、舒筋红花酊外用。独活寄生汤加减方药物组成：独活10 g，桑寄生9 g，蜂房9 g，秦艽9 g，细辛3 g，川芎10 g，当归10 g，杜仲10 g，牛膝10 g，威灵仙10 g，桂枝9 g，防风10 g，狗脊10 g，肉桂10 g，制附子(先煎)3 g。日1剂，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次服。舒筋红花酊(药物组成：伸筋草、透骨草、海桐皮、苏木、艾叶、红花、生川乌、生草乌、桂枝、生天南星、血竭、樟脑、冰片，苏药制字Z04000961，本院制剂室制备)，直接外涂患处，然后用电吹风机进行患膝关节周围热熨，同时加强护理指导，患者家属帮助推移髌骨，活动髌股关节面，每日3～4次。独活寄生汤加减内服、舒筋红花酊外用均7 d为1个疗程，连续治疗4个疗程。

1.4 观察指标及方法 应用Lysholm评分标准[5]对患者膝关节进行功能评价，包括跛行(5分)、支撑(5分)、交锁(15分)、不稳定(25分)、疼痛(25分)、肿胀(10分)、爬楼梯(10分)及下蹲(5分)，共100分，得分越高，关节功能越好。膝关节评分标准参照美国特种外科医院膝关节评分(hospital for special surgery knee score，HSS)[6]，该评分标准以膝关节周围疼痛程度、关节肿胀功能情况、关节的稳定性、膝关节畸形程度、活动度大小及相关的辅助检查6项指标为考察指标。观察2组治疗前后Lysholm评分、HSS评分变化。比较2组疗效。

1.5 疗效标准 优：HSS评分>85分；良：HSS评分70～84分；中：HSS评分60～69分；差：HSS评分<59分[5]。

2 结 果

2.1 2组治疗前后Lysholm评分、HSS评分比较 见表1。

表1 2组治疗前后Lysholm评分、HSS评分比较 分，

与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

由表1可见，2组治疗后Lysholm评分、HSS评分均较本组治疗前升高(P<0.05)，且治疗组治疗后Lysholm评分、HSS评分高于对照组治疗后(P<0.05)。

2.2 2组疗效比较 见表2。

表2 2组疗效比较 例(%)

与对照组比较，*P<0.05

由表2可见，2组优良率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

3 讨 论

KOA是一种常见的骨科疾病，其特点是关节软骨进行性破坏，导致受累关节疼痛、关节畸形及关节功能减退，常见诱因包括高龄、女性、患者的遗传性体质、肥胖及外力致关节损伤(包括外伤、关节的过度重复使用、炎症病史)，以及一些代谢性疾病。KOA是一种临床症状性疾病，早期大多数患者在体检中发现骨性关节炎的迹象，本身无特殊的临床症状，其中关节边缘的骨赘及髁间嵴变尖是其典型的X线摄片表现，中后期严重的患者会出现关节间隙变窄和软骨下骨硬化，滑膜的反复增生、肥大、渗出，是引起关节周围疼痛和膝关节屈伸不利的主要原因。

由于KOA的病情复杂，常采取阶梯式治疗，首先是一般治疗，即要求患者尽可能减少运动，制动休息，局部热敷、热熨、中医艾灸，控制饮食减轻体质量，减少膝关节负荷等物理治疗[7]。药物治疗是口服一些非甾体类止痛药、补充软骨素、加强软骨营养的氨基葡萄糖类及玻璃酸钠关节腔注射，来延缓软骨退变的进程。保守治疗周期长，治疗效果不确切且易反复发作[8]。对于KOA早、中期的患者，临床上一般采取关节镜微创手术治疗，或配合腓骨及胫骨的上端高位截骨矫形，矫正下肢力线，严重畸形功能障碍者宜采用人工膝关节置换术。随着医疗技术的进步，关节镜下清理术得到广大患者的首选，微创清除各种膝关节滑膜病变的技术也相当成熟[9]，对损伤退变的半月板的修整、增生滑膜的清理、关节腔内多余骨赘的消磨、减少关节腔内炎性因子的刺激及改善关节的功能等具有重要意义[10]。临床观察发现骨赘对关节滑膜组织的刺激尤为特别，其加快炎性介质的释放，加重患者病情，对其进行及时适量有限的关节镜下清除很有必要[11]。关节镜作为一种新的治疗和检查手段的补充，也有其自身的局限性和时效性，此方法仅仅对关节腔内增生的滑膜、破损的半月板、退变的软骨进行单纯的清理和炎性介质的清除，对于严重退变的软骨和软骨下骨外露，很难从根本上解决，只是一种姑息性疗法，远期效果尚待商榷[12]。关节镜下的微创清理手术，对关节明显退变、软骨剥脱的区域，无法使之恢复正常，因此手术前要对患者进行详细的告知和沟通，此方法并不能根治，只是改善症状[13]。高龄患者及关节退变严重者是关节镜下清理术的禁忌，术后康复时间较长，更有甚者可能加快关节的退变，故临床上只有严格根据患者的病情，因病施治，因人施治，全面沟通取得知情同意，才能取得更好的临床疗效[14]。

中国古代并无KOA的病名，其属中医学痹证范畴，早在《内经》中就曾提到“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”。此病多以本虚标实、虚实夹杂之证多见，治宜补肝益肾，祛风除湿，补气止痛。《备急千金要方》中独活寄生汤既能祛外邪，又能扶正气，是标本兼治、内外合治的良方[15]。本研究以独活寄生汤为基础方进行加减，方中独活、桑寄生辛苦微温，祛风胜湿，活络通痹，且性善下行，祛下焦与筋骨间的风寒湿邪；蜂房、秦艽、细辛入少阴肾经，长于搜剔阴经之风寒湿邪；防风助搜风通络，活血止痛；制附子温阳散寒；狗脊、肉桂温经散寒，祛一身之风；杜仲、牛膝补肝肾而强筋骨；川芎、当归活血补血；威灵仙祛风湿药。全方共奏祛风湿、止痹痛、益肝肾功效。现代药理研究表明，肉桂的主要提取物桂皮醛，可以改善微循环，减少滑膜组织的分泌，增加有机物质的代谢，提高患者的疼痛阈值，具有类似非甾体抗炎止痛药的作用[16]。

《理瀹骈文》记载“外治之理即内治之理，外治之药即内治之药，所异者法耳”。舒筋红花酊中伸筋草、透骨草、海桐皮祛风除湿，舒筋活络；苏木行血祛瘀，通络止痛；艾叶温经通络，行气活血，祛湿逐寒，消肿散结；红花活血通经，散瘀止痛；生川乌、生草乌祛风除湿，温经止痛；桂枝发汗解肌，温经通脉，助阳化气，散寒止痛；生天南星燥湿化痰，祛风止痉，散结消肿；血竭活血散瘀；樟脑通关窍，利滞气，消肿止痛；冰片开窍醒神，清热散毒，明目退翳。全方舒筋活络，散寒止痛。舒筋红花酊外用可在膝关节局部病变部位通过药物的渗透等物理刺激作用，扩张周围的毛细血管，改善局部微循环和淋巴循环，促进组织液的吸收和减少关节活动的阻力，加快膝关节腔周围渗出液的吸收，使药效直达病处，从而达到消肿止痛、疏通关节、以防关节粘连的作用[17]。适当的功能锻炼，即患膝关节的非负重伸屈锻炼，可有利于锻炼股四头肌及膝关节周围其他肌群的肌力，更好地维持力学平衡和对膝关节的缓冲，增强膝关节稳定性。

本研究结果显示，关节镜下清理术联合中药治疗KOA，能有效改善患者的关节功能，减缓疼痛，提高生活质量，降低复发率，降低公共卫生费用[18]，优良率高于单纯应用关节镜下清理术治疗，对于广大畏惧关节置换的中老年早中期患者，此方法值得推荐。

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(本文编辑：习 沙)

Clinical observation of Arthroscopic debridement combined with traditional Chinese medicine on knee osteoarthritis

HANTingcheng,CHENDazhi,DONGSonglin,etal.

DepartmentofOrthopedicSurgery,YanchengCityHospitalofTraditionalChineseMedicineAffiliatedtoNanjingUniversityofTraditionalChineseMedicine,Jiangsu,Yancheng224001

Objective To observe the clinical effect of arthroscopic debridement combined with traditional Chinese medicine on the treatment of knee osteoarthritis (KOA). Methods 48 KOA patients were randomly divided into two groups. The control group (n=24) was treated by arthroscopic debridement. The treatment group (n=24) was treated by modified duhuo-jisheng decoction for oral and shujin-saffron tincturefor external use on the basis of the control group treatment. A treatment course was 7 d continuously for 4 courses. The score changes of Lysholm and hospital for special surgery knee score (HSS) before and after treatment were observed in two groups, and the curative effects were compared. Results The scores of Lysholm and HSS after treatment were increased in two groups (P<0.05), and which in treatment group were higher than those in control group (P<0.05). There were statistical differences on excellent and good rate between the treatment group (91.67%) and the control group (66.67%,P<0.05). The curative effect in treatment group was better than that in control group (P<0.05). Conclusion Arthroscopic debridement combined with traditional Chinese medicine has significant effects of reducing knee pain, delaying joint degeneration and improving joint function on KOA.

KOA; Knee; Arthroscopy; Debridement; Traditional Chinese medicine therapy; Duhuo-jisheng decoction

10.3969/j.issn.1002-2619.2017.05.019

※ 项目来源：2015年度江苏省中医药局科技项目(编号：YB2015131)

韩廷成(1973—)，男，主治医师，硕士。从事中医骨伤科临床工作。研究方向：骨伤科关节病及运动损伤。

R242；R323.72；R684.305

A

1002-2619(2017)05-0719-05

2017-03-06)

1 南京中医药大学2010级本硕连读生，江苏 南京 210029