皖北某地31家医院临床输血病历的评价情况分析

孙友岭 李涛 徐晶晶 周涛 万胜全

皖北某地31家医院临床输血病历的评价情况分析

孙友岭 李涛 徐晶晶 周涛 万胜全

目的 通过对临床输血病历的评价，了解临床输血的薄弱环节。方法 抽取全市临床用血31家医院的输血病例148份，对输血病历的书写内容、用血医嘱情况、输血前检查结果、输血申请、输血知情同意书、输血病程记录、输血过程记录、输血适应证的掌握情况、成分输血率及红细胞使用率进行评价。结果 未见输血史或妊娠史描述为71%、输注血液品种书写错误为3%、交叉配血单无签名为29%、输血知情同意书不合格为26%、临床用血审批不符合为48%、输血前评估及输血后疗效评价不具体为97%、输血执行无双签名为45%、输注起止及15分钟患者生命体征没有记录为84%、红细胞输注指征不合理为13%、FFP输注指征不合理为61%、输血后血袋保存不符合要求为19%。结论 输血病历的具体化评价有助于改善临床输血病历的质量，并完善临床输血管理的相关过程，保障临床用血的科学、合理。

输血病历 评价标准 输血管理 依法用血

输血病历的质量能够体现临床输血的相关水平，是医护人员输血行为的具体体现，反映了血液从入库到患者输注结束的整个过程，具有很强的可追溯性。为了保障科学、合理的用血，依据《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》制定基本评价评分标准，对31家医院临床输血病历的相关内容进行评价，查找其中的薄弱环节进行不断改善，并规范临床输血管理的相关过程，提高临床用血水平，现报告如下。

材料与方法

1 材料来源 2016年9月1~30日对开展临床输血的31家医院，采用自采供血机构的出库目录中选取相关用血血袋条形码号，抽取输注全血、悬浮红细胞、血小板、冷沉淀及新鲜冰冻血浆的归档输血病历148份。

2 方法 对148份输血病历现场查阅书写内容（符合病历书写要求情况、输注品种、输血反应有无、输血史及妊娠史）、用血医嘱（时间、输注品种、数量、执行人及时间）、输血前检查情况（检测项目、结果报告、血样抽取时间）、输血申请（审批制度、医师资质、内容填写）、输血知情同意书（有无情况、患者签字、医师签字及日期填写、输血成分）、输血病程记录（输血目的及数量、输血前评估、输血后疗效评价、术中输血情况）、输血过程记录（输血前及床旁核对、输血起止及15分钟记录）、输血适应证的掌握情况（内科和外科红细胞输注基本指征、血小板输注指征、FFP输注指征）、成分输血率及红细胞使用率进行评价。

通过现场查阅输血病历，进行不合格项目填写评分，结果由被查医院陪同的医务人员签字认可，将相关结果由被查医院复印留存，以备相关医院进行整改，在评价结束后统计分析其中不合格项目并进行排名通报。

结果

对31家临床用血医院148份输血病历进行基本评价的过程中，发现的不合格项目统计见表1。

表1 31家医院输血病历基本评价不合格项目统计结果

讨 论

输血病历是患者住院期间进行输血治疗过程的全面记录，是输血医疗行为的唯一载体，输血归档病历规范程度是相关医疗机构依法输血的重要法律体现。在临床输血治疗过程中，由于临床医生有重治疗而轻结果记录的情况，输血病历的缺陷普遍存在[1，2]，其书写的相关内容不及时、不准确、不真实及医护人员对相关输血病历内容填写不全面等，将带来医疗纠纷[3]。

《医疗机构临床用血管理办法》规定医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历[4]。通过对临床输血病历评价了解其薄弱环节，为临床用血管理提供相关依据，表1表明此次评价分析不合格项目最多的是病程记录中输血前评估及输血后疗效评价，大多数病历对输血前的评估、输血后疗效评价有欠缺或未进行评估；相关评估、评价内容不符合科学的评价标准[5，6]。同时，因术中用血的相关症状的层次不明晰及输注指征的不确定[7，8]，因此导致输血指征的把握较困难，这就要求临床医生进行全方位的评估确定。

通过本次输血病历不合格项目的评价，显示其与医疗机构对临床输血的重视程度有一定关系，这就要求在临床输血管理工作中应加强临床输血相关管理工作。首先，各家医院临床输血管理委员会或输血管理小组应认真履行相关职能，不断加强医护人员对临床用血的法律、法规和输血相关知识的学习和教育，同时增加对临床输血的质量检查、督导的力度，对发现的临床输血相关问题进行分析总结，对出现的问题进行及时追踪，并将医护人员业绩考核与临床输血的成效评价进行关联，这样才能提高临床输血病历的质量[9]。其次，对临床输血的过程要不断加强管理。在输血治疗前进行输血前评估并制定科学、合理的治疗方案，同时医师在病历中应详细记录输血起止时间（到分钟）、输注血液的品种和数量、输注过程是否顺利、输血反应有无发生等情况，输血治疗结束后要及时对输注的相关血液品种进行输血后疗效评价，在输血过程记录中要有执行人的相关核对、护理记录及其双人签名等[10]。最后，医疗机构应不断完善临床输血质量管理的体系文件，建立临床用血相关分级管理和临床用血评价及公示制度，提高临床输血的科学性、合理性，保障临床用血的安全、有效[11]。医疗机构只有不断对临床输血法律、法规认真落实、管理，将临床输血的各项措施执行到位，才能减少输血风险发生的可能性[12]。

当前随着输血医学的不断发展，临床用血法律、法规的健全，我国临床输血工作的开展有法可依、有章可循。《医疗机构临床用血管理办法》规定各级医疗机构应加强输血工作的建设和管理，规范临床输血行为，确保临床用血科学、合理、规范，最大限度地避免血液资源的浪费和不合理使用；医疗机构临床输血管理部门要不断健全临床用血全面质量管理体系，对输血管理体系不断持续改进[13]，加强临床输血质量控制，才能切实保障临床用血的质量和安全。因此，医疗机构不断加强医护人员临床用血的法律、法规和风险意识培训，确保临床用血过程中不断完善输血病历，保证其客观真实、及时准确和规范完整，对于依法开展临床用血、保护人民群众的身体健康和医护人员的自身安全非常重要。

1 孙如鹏，许树根，张庆云，等.某医院临床输血病历质量缺陷分析[J].中国病案，2014，15（1）：20-22.

2 包建国，陈靖.浅析临床输血管理及规范输血病历书写[J].临床血液学杂志，2016，29 （4）：330-331.

3 王敏，潘健、姚萍，等.临床输血病历质量分析与探讨[J].临床输血与检验，2016，18（4）：329-332.

4 中华人民共和国卫生部.医疗机构临床用血管理办法.卫生部令第85号.（2012-08-01）.

5 田兆嵩.临床输血进展[M].四川：四川出版集团.四川科技出版社，2010：11-28.

6 全国卫生专业技术考试专家委员会.输血技术（2014）[M].北京：人民卫生出版社，2013：445-446.

7 Hogshire LC，Patel MS，Rivera E，et al． Evidence review： periprocedural use of blood products[J]． J Hosp Med，2013，8（11） ： 647-652．

8 胡晓燕，王苑，朱鑫方，等.3228 例临床用血调查分析及对策探讨[J].中国输血杂志，2015，28（8）：942-944.

9 侯满意，朱长波，欧阳玉霞，等.临床输血病历质量分析[J].现代医院，2016，16（5）：733-735.

10 刘海涛，高尚仁，王莉，等.荆门市临床输血病历考评结果分析[J].中国输血杂志，2015，28（2）：156-158.

11 陈波，刘银，刘业，等.某医院临床科室用血管理评价的体会[J].中国输血杂志，2015，28（8）：945-947.

12 周影，叶锋，曾学平.医院护理人员在临床输血过程中的问题[J].解放军医院管理杂志，2015，22（10）：925-926.

13 张雪梅，万小康，郑山根，等.某院输血病历质量持续改进情况分析［J］.华南国防医学杂志，2015，29（5）：379-381.

Basic Evaluation Analysis of 31 Medical Records of Clinical Blood Transfusion in Northern Anhui

SUN You-ling，LI Tao，XU Jin-jin，et al.
Huainan Municipal Center Blood Station，Huainan Clinical Center of Blood Quality Control，Huainan，232007

Objective Based on the evaluation，the relevant evaluation To find the weak link of clinical blood transfusion，medical record of clinical blood transfusion was evaluated. Method 148 cases of medical records about blood transfusion were chosen from 31 hospitals in which have carried out blood transfusion，the medical records of blood transfusion were evaluated by the criteria such as，orders of blood transfusion，inspection results before blood transfusion，application of blood transfusion，informed consent of blood transfusion，progress notes of blood transfusion，records of blood transfusion progress，grasp of blood transfusion indications，the rate of component transfusion and the rate of red cell utilization. Result 71% of cases had no history of blood transfusion or pregnancy description; 3% of cases had the errors of blood transfusion type; 29% of cases had no signature on the cross matching blood list; 26% of cases had no doctor signature or date on the informedconsent of blood transfusion; 48% of cases didn't establish clinical blood examination and approval system or had unqualified applications; 97% of cases had defective evaluation content of blood transfusion; 3% of cases had no efficacy evaluation after transfusion or the transfusion evaluation was not specific; 45% of cases had no dual signature of transfusion execution; The patient's vital signs were not recorded at the beginning and the end of the 15 minutes of infusion in 84% of cases; 13% of cases had unreasonable indications of red blood cell transfusion. 61% of cases had unreasonable indications of FFP; the preservation of blood bags didn't meet the requirements after the blood transfusion in 19% of cases. Conclusion The specific evaluation of blood transfusion can help to improve the quality of clinical blood transfusion records，improve the management process of clinical blood transfusion，and ensure the scientific and rational use of clinical blood. At the same time，it can improve the management process of clinical transfusion，to find out the unqualified items of blood transfusion medical record，make continuous improvement，ensure scientific and rational use of blood for clinical use.

Records of blood transfusion Evaluation criteria Blood transfusion management Blood use in accordance with the law

R457.1

A

1671-2587（2017）03-0237-03

2017-01-24）

（本文编辑：王敏）

10.3969/j.issn.1671-2587.2017.03.008

232007 安徽省淮南市中心血站（淮南市临床用血质控中心）

孙友岭（1969–），男，安徽凤台人，副主任技师，学士，主要从事血液检验工作，（E-mail）495674131@ qq.com.