理中汤治疗燥痹案例一则

刘蔚翔++施雨++邱月云++邱明山++张怡燕++陈进春

【关键词】 燥痹；理中汤；医案

燥属六淫之邪之一，其所致病者，伤津耗气也，以口干、眼干、多饮、皮肤干燥等津液不足的表现为主，与现代医学干燥综合征的临床表现高度相似。笔者于临证之时曾用理中汤治疗1例燥痹患者，效果颇佳。

1 病例资料

患者，女，50岁，2016年1月11日初诊。以反复颜面红斑伴口干10年余为主诉。患者10年前无明显诱因出现口干，颜面皮肤干燥、脱屑及红斑，无瘙痒，可自行缓解，无关节疼痛，无明显脱发，未诊治。8年前上述症状加重，就诊于某三甲医院，查ANA、SSA、nRNP/SM（+），唇腺活检见1个淋巴细胞聚集灶，腮腺ECT示双侧摄取及排泌功能严重受损，滤纸试验右侧（+），考虑为干燥综合征。予醋酸泼尼松（每次25 mg，每日1次）、羟氯喹等药物治疗，症状有所好转。近5年先后予甲氨蝶呤、羟氯喹、来氟米特、醋酸泼尼松、白芍总苷、中药等药物治疗，上述症状时有反复，目前口服羟氯喹、白芍总苷治疗。辰下：口干，进食需伴水吞入，颜面皮肤干燥及散在红斑、脱屑，脱发，腰酸，纳寐可，二便调，舌晦红边有齿痕，苔少薄黄，舌下络脉Ⅰ度迂曲，脉细略数。查体：生命体征平稳。颜面散在红色斑疹，部分高于皮面，伴脱屑，牙齿多为义齿，四肢各关节无压痛、肿胀，无活动受限。诊断：燥痹（干燥综合征），属阴虚津亏、血热夹瘀证。治宜养阴生津、清热消斑，方用凉血消斑汤加减，药物组成：生地黄15 g、牡丹皮10 g、白芍15 g、茜草10 g、柴胡10 g、黄芩10 g、炒枳壳6 g、炙甘草3 g、垂盆草15 g、太子参10 g。7剂，水煎服，每日1剂，早、晚2次饭后温服。

2016年1月14日二诊，患者颜面散在红色斑疹较之前轻微消退，但口干加重，伴大便次数增多，每日5～6次，质稀，无腹痛，纳寐可，小便调，舌淡红有齿痕，少苔，苔薄稍黄，脉濡。见大便次数增多、舌淡有齿痕，故知脾虚；结合脉濡之象，考虑寒湿困脾。推断该阶段之口干乃是津液不得温化而上承于口之故。遂从太阴入手，治宜温脾阳、化寒湿，方用理中汤加味，药物组成：太子参10 g、干姜5 g、炒白术10 g、炙甘草5 g、山药15 g。7剂。

2016年1月20日三诊，患者诉口干大有好转，饮食可不需伴水吞入，颜面红斑较之前明显消退，纳寐可，二便调，余可。舌稍红，少苔，苔薄稍黄，脉细滑。理中汤中病即止，见舌红少苔、脉中带滑象乃是内有燥热伤及阴分之象，则可知目前疾病主要矛盾仍以津液不足为主，故予养阴生津之方药（生脉散加减）治疗以善后。

半年后随访，患者诉症状未复发。

2 病案分析

案中根据患者临床症状、体征及既往病史，加腮腺显影、唇腺活检检查结果，诊断干燥综合征成立。中医属“燥”证。患者中年女性，素体阴虚津亏，故口干、颜面皮肤干燥；阴虚无以制约内火，虚火灼及血分，则见颜面红斑、脱屑；久服清热养阴之中药及免疫抑制剂等西药属寒凉伤胃之品，其齿痕舌提示脾失健运，故初诊服养阴生津、清热消斑之药后则更伤及脾阳，寒湿于内，大便次数增加；津液不得上承于口，故口干加重；病变过程中所出现的舌淡红有齿痕，脉濡，皆属太阴脾虚寒湿之象。

燥邪伤津耗气，化热伤血，故养气阴、生津液法需贯穿病情始终。但是人体生理复杂，体质多样，邪气入内后其性质可从体质、饮食及多种因素而化，正如《医宗金鉴·伤寒心法要诀》言：“六经为病尽伤寒，气同病异岂期然；推其形藏原非一，因从类化故多端。”本例患者在治疗过程中久服伤及脾胃之品，病变过程中出现“大便次数增多、舌淡有齿痕、脉濡”，乃符合《伤寒论·辨太阴病脉证并治法》（273条）中：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”此处需注意的是，本案中出现的口干、下利，与少阴病的“自利而渴”不同，少阴病的“渴”是由于下焦阳虚无以化津所致，而本案中的“口干”乃是太阴寒湿，脾无以化津，津液不得濡润口腔所致，且患者无“手足逆冷、小便色白、咽痛、脉微细、但欲寐”等少阴之症，故病仍在太阴，不在少阴[1]，此其一也。

其二，从人体正常津液代谢的角度来看，脾是不可忽略的重要脏器。《素问·经脉别论》有云：“饮入与胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”该段阐述了人体正常津液化生及代谢，离不开“脾气散精”的作用。后世医家对待“燥”的问题上主要是从肺脏入手，因为肺朝百脉，主通调水道，为人体水之上源，可将人体水液输布扩散至全身[2]。但在《黄帝内经》中，水液代谢的途径也有一种走法，就是通过脾的运化输布至五脏六腑，来将人体饮入至胃中的水液化生津液濡养周身[3]，如《素问·太阴阳明论》曰：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。”“脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液。”

其三，燥痹其主要病机不外乎阴虚津亏，燥热内生。《素问·调经论》云：“帝曰：阴虚生内热奈何？岐伯曰：有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通。胃气热，热气熏胸中，故内热。”该段将“阴虚”的产生与脾气亏虚联系起来，认为因脾气不盛，不得运化胃肠中之水谷，饮食精华不得输送于上焦，上焦不得宣发津液，同时糟粕滞留胃肠，郁而化热、化燥，出现内热的症状。这段经典论述与本案相结合，提示在临床上当谨守病机，切勿“见热治热”，以犯“虚虚实实”之戒。

故综其以上三点，本例患者出现的“大便次数增多（下利）”是本病辨证的关键症状，提示本例患者目前以太阴脾虚、寒湿不化为主要病机。其口干加重更是寒湿困阻脾阳，脾枢不得转输运化津液上至于口而致。故治疗当从太阴论治，依《伤寒论·辨太阴病脉证并治法》（277条）云：“……属太阴，以其脏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。”故方用理中汤。

3 理论探讨

《素问·阴阳应象大论》载：“燥盛则干。”金元温病四大家之一刘完素在《素问玄机原病式》中云：“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥。”《医门法律》言：“燥盛则干。夫干之为害，非遽赤地千里也，有干于外而皮肤皴揭者，有干于内而精血枯涸者，有干于津液而荣卫气衰、肉烁而皮著于骨者，随其大经小络所属上下中外前后，各为病所。”对燥气致病的症状有着详细描述。当代国医大师路志正在《路志正医林集腋》中首次提出“燥痹”病名，次则见于《痹病论治学·干燥综合征》，此后收录于《中国痹病大全》，故现多用此病名[4]。燥痹的常规治疗以“燥者濡之”为治疗大法，其常以清热生津、益气养阴为主[5]。

本案中理中汤的用法乃以太子参、炙甘草之甘补其中焦，炒白术之苦燥其寒湿，干姜之辛温运化脾土，加用山药以滋化肺、脾之阴。《素问·至真要大论》中“燥淫于内，治以苦温，佐以甘辛”即是。程应旄对理中汤的见解尤为精辟，其云：“参、术、炙草，所以守中州，干姜辛以温中，必假之以焰釜薪而腾阳气。是以谷入于阴，长气于阳，上输华盖，下摄州都，五脏六腑，皆以受气，此理中之旨也。”[6]该段对理中汤方义的论述与《素问·经脉别论》中津液的化生及输布的脏腑走向相吻合，提示理中汤具有调理脾胃枢纽、升降阳气、调节津液生成与布散的作用。

本例患者虽燥痹日久，津亏阴虚，但病程中以太阴脾虚、寒湿内阻为主要矛盾之时，不可忌惮用温化之品，即“有病即病受之”之义。理中汤在燥痹中的应用思路，好比在一块土地上种了庄稼，庄稼干枯了，除了考虑水分没有添加够的因素之外，还有一个可能出现的问题，那就是土地的收摄水分、将水分转运于根茎的功能是否出了问题？目前，燥痹（干燥综合征）在现代医学的认知中尚未找到有效根治的治療方法，中医学治疗本病的朴素思维亦可作参考。

4 参考文献

[1] 刘渡舟.刘渡舟伤寒论讲稿[M].王庆国，李宇航，陈萌，整理.北京：人民卫生出版社，2008：316-317.

[2] 关彤.中医对干燥综合征的辨治思路[J].长春中医药大学学报，2009，25（4）：504-505.

[3] 王洪图，贺娟.黄帝内经素问白话解[M].2版.北京：人民卫生出版社，2014：99-100.

[4] 王承德，沈丕安，胡荫奇.实用中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2009：328.

[5] 谭富媛，陶筱娟.干燥综合征的中医治疗[J].浙江中西医结合杂志，2009，19（6）：353-355.

[6] 吴谦.御纂医宗金鉴[M].郑金生，整理.太原：山西科学技术出版社，2011：335.

收稿日期：2016-12-29；修回日期：2017-03-06