失眠症古今医案辨证论治规律研究

马凤丽+杨胜林+熊洪艳+秦竹

摘要：通过查阅《名医类案》、《续名医类案》、《二续名医类案》等明清及近现代医案著作150多部，按照收录标准共收集有价值的失眠医案282例，对其所用药物、辨证分型以及常见方证进行总结，希冀为临床医家在辨证施治和处方用药方面提供指导依据，进而提高中医药对失眠症的诊疗效果。

关键词：失眠；医案；辨证论治；组方用药

中图分类号：R256. 23

文献标志码：A

文章编号：1007 - 2349（ 2015 ）02 - 0007 - 04

失眠[1]是由于情志、饮食内伤，病后及年迈，禀赋不足，心虚胆怯等病凶，引起心神失养或心神不安，从而导致经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证。主要表现为睡眠时间、深度的不足以及不能消除疲劳、恢复体力与精力，轻者入睡闲难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。而在古代中医文献中，并无“失眠”病名出现，古人常常把与睡眠障碍相关的病证称为不寐、目不瞑、不得眠、不得卧、不得睡等。近现代医书中有尊崇传统医学之习者多用“不寐”；也有沿用现代医学之称谓者多用“失眠”。为了再现古代医家治疗失眠症的经验，客观、全面地反映他们辨证论治、遣方用药规律，本研究通过查阅《名医类案》、《续名医类案》、《二续名医类案》等明清及近现代医案著作150多部，按照收录标准共收集有价值的失眠医案282例，对其所用药物、辨证分型以及常见方证进行总结，希冀为临床医家在辨证施治和处方用药方面提供指导依据，进而提高中医药对失眠症的诊疗效果。1 研究方法1. 1 资料收集和筛选 首先通过超星图书馆以“医案”、“验案”、“临床经验”为检索词进行检索，然后根据所列出的书目查阅其目录，找到与“失眠”、“不寐”相关医案，摘录所需要的医案信息，并详细记录证型分类、方药加减变化和文献出处、所属医家、出版社及出版日期等内容，共收集医案282例，涉及150多部医籍。1.2收录范围本研究主要整理明清以来巾医治疗失眠症的医案文献，收集范同主要涉及到古今医家的著作，包括论著、医案、医论、医话、综合性医l5、类书、方书、专书等。1.3收录标准1.3.1 纳入和排除标准 （1）参考周仲英主编的《中医内科学》（普通高等教育“十五”国家级规划教材），凡是目录中以“失眠”、“不寐”为病名诊断的医案；（2）主诉为“目不瞑”、“不得眠”、“不得卧”、“不得睡”等症状描述，且有明确的辨证分型，或病因病机、治法、处方用药叙述清楚的医案；（3）有多次诊疗记录的医案，仅收录与失眠症治疗有关的诊案，其余斟酌删除；（4）内容均以原文记载为准，仪收集疗效确切的案例，不收集无效案例或者死案；（5）医案叙述不完整，如只有治法而无方药的、或者没有明确辨证分型的、或者病因病机治法交代不清楚的医案不予收录；（6）以运动、食疗、针灸、心理等为主要治疗方法的不予收录；（7）带有传说、神话、迷信性质或用其他非中医疗法的医案不予收录。1.3.2辨证分型标准 以原书医家所叙述为主要辨证分型依据，证型不明确的根据治法和方药以《中医内科学》的辨证分型作为参照标准。若在同一医案中，同时出现多种证型（如心肾不交型伴胆郁痰扰型或肝阳上亢型等）者，把该医案归人到治法或方药占主导地位的证型中。1.3.3 中医、中药术语规范化处理主要参考《中医药常用名词术语词典》[2]、《中药学》[3]、《中药大辞典》[4]、《中医方剂大辞典》[5]等。1.4数据资料处理 运用关系型数据库MicrosoftAccess 2010系统软件，将所辑录的医案按朝代、医家、出处、证型、处方（或治法、治则）、药物等分类整理，分析古今医家对失眠症的辨证论治规律，并归纳出常见证型及常用方药之间的对应关系。2结果2.1 常见证型统计通过收集整理282例医案，其中宋金元至明清医案165例，近现代医案117例。实证94例，虚证112例，虚实夹杂证76例，共涉及15类证型，每类证型例数按高低排序，具体结果见表1。其中与心有关的病证有87例，与肝有关的病证69例，与肾有关的病证有55例与胆有关的病证42例，与脾有关的病证有40例，与胃有关的病证有33例，与肺有关的疾病8例。心肝同病52例，心肾同病29例，心胆同病27例，心脾同病23例，肝肾同病26例，肝胆同病8例，肝脾同病5例，胆胃同病17例，肺胃同病3例，肝肺同病3例。另外，尚有心肝肾同病、肝胆胃同病、心肝肺同病等多脏腑同病者多达10例。2.2常用药物统计主要用到的药物共计76种，其中超过10次以上的药物有45种，其他药物21种，按照频次由高到低依次如表2。3讨论

医案历来是中医学者学习和研究的重要内容，它不仅记载了各个临床医家辨证论治、遣方用药的过程，而且也反应了不同时代、不同地域、不同医家的学术思想和用药规律。因此，清代医家周学海曾说：“宋以后医书，唯医案最好看……每部医案中，必有一生最得力处，潜心研究，最能汲取众家之所长。”近代哲学大师章太炎先生也指出：“中医之成绩，医案最著。欲求前人之经验心得，医案最有线索可寻，循此钻研，事半功倍。”由此可见，医案可视作“临床诊疗之铁镜”，为后世医家所蒙求[6]，本研究通过整理古今医家治疗失眠症（不寐）的医案，对其辨证分型、组方用药规律进行分析讨论如下。3.1 失眠症的证型 失眠症临床辨证大致可分为虚证、实证及虚实夹杂证三类。虚证，多属心肾两虚、心脾两虚、心胆气虚、心肝血虚以及阴血亏虚、气血不足等证；实证，多属心火亢盛、肝阳上亢、胆胃不和、痰火上扰、水湿内停、气滞血瘀等证；虚实夹杂证多见于心火亢盛，肾水不足；肝郁化火，阴血不足；肝肾亏虚，肝风内动；阴液亏虚，痰热阻滞以及肝郁脾虚等证。3.2失眠症的病因病机及病位有关失眠症的病因很多，但以情志失调、饮食不节、劳逸过度、久病体虚等内伤病冈居多，进而引起心、肝、胆、脾、胃、肾的气血失和，阴阳失调，致阳不入阴而发病。其基本病机以心血亏虚、心虚胆怯、脾气不足、肾阴亏虚进而导致心失所养，或者由心火亢盛、肝郁化火、痰热上扰、水湿内停、胃失和降进而导致心神不安两方面为主。失眠症的主要病位在心。由于中医认为心主神明，心神失养，神不守舍而失眠，但是与肝、胆、脾、胃、肺、肾的阴阳气血失调也有一定的关系。因此，清代医家冯兆张[7]在《冯氏锦囊秘录》中早有论述：“夫胆为清静之府，与肝为运，以肾为源，当其阴阳和则开合得所，动静合宜，昼得干动之功，夜得坤静之义。若有浊气，如火如痰者扰之，则不眠，无清气，若天若日者，举之则多眠，更有肺金魄弱，肝魂无制，寐中而觉神魂飞扬者，更有肝受实邪，疏泄用事，不能敛纳，而致魂归于肝者，更有心阴虚而不能寐者，更有胃不和而卧不安者，更有肾神下竭，心火上炎，而烦躁不安者，以脉条分，焉有不中病情者乎。”3.3 失眠症的治法与方药历代医家对于失眠症的治疗根据具体辨证，以补虚泻实为主，同时兼以调整脏腑阴阳、气血精津，辅以安神定志之法。实证宜泻其有余，如清热泻火，疏肝解郁，燥湿化痰，消导和中，行气活血等；虚证宜补其不足，如补血养心，益气健脾，滋补肝肾，交通心肾等。实证日久，气血耗伤，亦可转为虚证，虚实夹杂者，治官居攻补兼施。涉及到的治法有20多种：益气养血，补心安神；清心养肝，镇心安神；滋阴降火，镇心安神；育阴潜阳，调补心肾；益气化痰，养心安神；理气化痰和胃，重镇宁心安神；清胆和胃，镇心安神；平肝潜阳，镇心安神；柔肝肃肺，安养心神；熄风和阳，安神定志；潜阳育阴，柔肝清肺；柔肝肃肺，养心安神；温胆和胃，清肺安神等。