CBL教学法结合SSP在《金匮要略》案例分析中的应用※

苏联军肖碧跃喻嵘艾碧琛易亚乔谢雪姣郜文辉刘娟邹旭峰

CBL教学法结合SSP在《金匮要略》案例分析中的应用※

苏联军肖碧跃*喻嵘艾碧琛易亚乔谢雪姣*郜文辉刘娟邹旭峰

（湖南中医药大学仲景学说教研室，长沙410208）

在灌输式教学模式为主导的背景下，教学团队以CBL教学法为基础，结合学生标准化病人（SSP）优化案例并将其应用于《金匮要略》案例分析中，对学生标准化病人及教学效果进行调查和评估，用EXCEL进行统计，结果显示：CBL教学法结合SSP教学法得到90.28%同学的认可，能够激发学生学习能力和提升学生综合素质，有助于培养学生中医思维及临床能力，具有进一步推广意义。

CBL；SSP；金匮要略；教学改革

近年来，灌输式教学模式虽仍占据主导地位，但其对以培养学生自主学习、动手能力、创新思维的高等教育并不完全适合[1]，对这种以教师为中心的教学模式，学生会以“睡觉”、“上课玩手机”、“逃课”等多种形式反抗。在《金匮要略》教学中也遇到同样的问题，《金匮要略》是汉朝张仲景《伤寒杂病论》的一部分，是中医学专业的四大经典之一，是本专业的必修课，通常设置在大三，在基础课程与临床课程之间，是一门桥梁课程，本课程是以理解《金匮要略》原文及运用其理法方药为目的的原文课程，学生不仅要弄清原文之意，更要将其运用于临床，因此如何将理论与临床结合、如何培养中医临床思维也是授课的重点。因此医案、案例分析是授课的重点之一，也深受学生欢迎，在此过程中我们教学团队进行着不断地尝试。

1 不同方式的案例分析

1.1 单纯病案分析形式在多媒体上放映病案，为学生提供足够的时间进行思考，多数学生能够给出正确答案，但每个班均存在共性问题：①上课积极表述自身

观点的学生较为集中，学生总体参与度不高；②病案分析结论正确率较高，但分析思路条理性差。

1.2 基于CBL教学法病案分析最初在单纯病案分析基础上对学生进行分组，但上述问题均未得到解决，进一步优化方案，形式：基于CBL教学法，课前1周将病案告知学生，并对学生进行分组（每组4人），上课每组进行作答（分工：1人表述病案分析结果、1人论述病因病机、1人论述方药加减、1人负责答疑），此种方法能够极大提高学生课堂参与度，病案分析正确率接近100%，所以《金匮要略》教学团队认为单纯书面病案分析有助于提高辨证水平，但这种形式仍与临床相差较远，因为临床患者的症状与体征需要医生采集，不同水平医生获得临床信息不尽相同，临床疗效相差甚远。

1.3 CBL教学法结合模拟临床门诊的病案分析在“基于CBL教学法病案分析”的基础上对病案进行优化，把单纯的文字改为脚本，以模拟临床门诊形式演绎录制视频[2]，学生类似于跟诊，从医患沟通中获取信息，仍采取课前1周发放医案视频，学生会进行反复播放。为防止此弊端将视频于课上播放1次，但学生为保证病案分析正确率从而将视频播放内容进行全部记录，所以最终视频与单纯书面医案已无明显差异。因此我们教学团队认为需要培养学生主动获取四诊资料的能力，辅以普通病案分析培养学生辨证能力，达到将《金匮要略》理论与临床结合培养中医临床思维的目的，所以对模拟临床门诊病案进一步优化为学生SP，尝试将CBL教学模式与学生SP结合运用于《金匮要略》案例分析课程中。

2 CBL教学法

以病例为基础的学习（Case-Based Learning，CBL）基于PBL教学法原理发展而来，其核心是“以临床病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学法[3]，它继承了PBL以学生为主体进行启发教学的优点，也克服了其在一定程度上与临床实践过程割裂的不足，并能充分激发医学生对实践知识运用的能力和自主学习的能力，目前正成为医学教育改革的方向之一[4]。更加符合《金匮要略》课程特点，以案例为先导，也体现了本门课程作为桥梁学科的重要价值，使学生能够将中基、中诊、中药、方剂融会贯通，为下一步学习临床课程打下坚实基础，迈出辨证论治的重要一步。同时本教学法除了能够传授知识外，还能够激发学生的参与热情，唤起潜藏的丰富的实践经验及能力，通过针对同一问题的不同观点的互相交锋和彼此互动，激发学生的创造性思维，提高判断、分析、决策、协调、表达和解决问题的能力[5]。

3 学生SP

标准化病人(Standardized Patients，简称SP)又称模拟病人(Simulated Patients)，是指从事非医疗工作的正常人或病人，经过培训后，能发挥扮演病人(提供病史和体格检查者)、充当评估者和教师三种功能[6]，多用于结构化临床考试，是国际公认的评价临床医师临床能力较为理想的方法[7]，然而招募、培训SP周期较长，且我校学生多，需求大，加之经费不足，所以我们在《金匮要略》授课中以CBL教学为基础选择学生SP（Student Standardized Patients，SSP）。

4 教学实施

实施班级：2014级中医五年制4班，人数72人。

4.1 课前准备（1）教师准备：①与学生沟通，确定实施班级；②确定2～3个《金匮要略》病名作为案例（医案）范围；③在《金匮要略》名师空间课堂辅助下，对案例（医案）相关教材内容进行自主学习；④向学生分发SP相关学习资料；⑤笔试验收（考试时间：40分钟）：SP相关学习资料下发后一周，笔试内容分两部分，分别为SP相关内容和自主学习内容，均为客观题；⑥制定SSP接诊评分表、SSP自评表、SSP评价表、教学情况反馈表；⑦以课间交流、微信、QQ等多种形式辅助学生解决问题。（2）学生准备：①学生各自搜集相关医案；②学生班内随机分组（6人/组）；③学生组内分工：根据医案编写脚本（教师已校正专业内容）及扮演SSP（2～3人）；根据医案搜集相关特殊体征影像资料及准备服装道具（1人）；对医案相关篇章内容进行深入学习及对SSP验收。

4.2 课上实施（1）选定两间相邻教室，1间为接诊教室，1间为病案书写教室，学生在楼道候考；（2）学生通过抽签确定其考核SSP；（3）学生在规定时间内（限时10 min）对SSP进行接诊；（4）SSP与一名组员形成考核小组根据SSP接诊评分表分别打分并给出平均分；（5）学生根据接诊情况到病案书写教室书写病案（限时15分钟）并按SSP分放；（6）SSP小组内评议病案书写并选代表发言；（7）所有SSP进行讨论对同学的接诊过程进行总结并选代表发言；（8）教师总结；（9）填写教学情况反馈表、SSP自评表、SSP评价表。

4.3 课后总结(1)收齐SSP接诊评分表、SSP自评表、SSP评价表、教学情况反馈表并统计；(2)召集相关任课教师及学生代表开展教研会议，根据统计结果和实际情况调整教学方案。

5 结果

5.1 SSP接诊评分表统计结果见表1。

表1 SSP接诊评分表统计结果

表2 SSP评价表统计结果[例(%)]

5.3 SSP自评表统计结果见表3。

表3 SSP自评表统计结果[例(%)]

5.4 教学情况反馈表统计结果见表4。

表4 教学情况反馈表统计结果[例(%)]

6 讨论

6.1 学生专业知识掌握较好但接诊水平较低通过SSP接诊评分表统计结果中13～16项可以看出学生的专业知识掌握较好，虽然接诊情况较一般，但对医案的总体把握比较好，能够较准确的确定病名、证型、治法及所选方剂，分析原因如下：（1）疾病范围的限制性，只将较少篇章的疾病列入其中，范围小易掌握且有投机倾向；（2）SSP脚本的直接性，通过对所有脚本的参看，很多很直接，如果你的提问与脚本稍有相关，SSP就会将所关联的线索说出，并且脚本中没有太多明显的“迷惑”回答。

通过SSP接诊评分表统计结果中1～12项可以看出学生接诊水平较低，分析原因如下：（1）未能身临其境，很多学生未能将SSP作为真正的患者，所以在语言和态度上有失医生之体；（2）未能尽早临床，因为学生为大学三年级，绝大多数同学没有接触临床，所以接诊相关细节不熟悉；（3）未能尽解疾病，虽然绝大多数能够将病名等内容答对，但是问诊时没有调理，杂乱无章，所以对相关疾病并未完全掌握，不能较好的运用于临床；（4）未能鉴别诊断，问诊过程中没有体现疾病及证型的鉴别诊断。

解决办法：适当扩大疾病范围，对脚本做进一步指导，为学生多提供临床跟诊及独立接诊机会并对其指导。

6.2 SSP适用于课堂教学但需进一步完善从SSP评价表统计结果看出，91.67%的学生认为SSP适用于课堂教学，得到学生的高度认同，但目前SSP存在一些问题如：语言表达能力尚可，但模拟、表演真实性较低，交流中使用医学术语较多，且应变能力一般。通过SSP自评表统计结果看出，绝大多数学生认为扮演SP有助于提高自身医患沟通能力和发现自身不足，但继续担当SSP的意愿并不是很强，且认为浪费自己练习时间，分析原因如下：（1）缺少正规培训，因为学生课时较重且学校未设SP培训单位，因此以简易教材自学替代了正规培训；（2）缺少反复练习，SSP验收主要依靠同组学生，同组学生均对其认可即表示可以接受其他同学接诊，因为练习较少且小组内同学较少，所以对SSP的意见反馈较少，虽然得到组内一致认可但遇到组外同学的其他问题时却难于应对；（3）缺少临床实践，因缺少临床实践加之未进行正规培训，所以SSP表达症状时过多的使用专业术语；（4）缺少奉献精神[8]，因现在学生多为95后、00后，以自我为中心，并且学业负担较重，学习竞争大，所以现在的学生更加关注个人得失，不愿奉献。

解决办法：尽量为学生提供一定学时的专业培训，较其他学生而言多予以提供临床跟诊、见习机会，对表现较好的SSP予以适当补偿和继续培训，给予思想道德教育，提高SSP质量，为更多学生服务。

6.3 CBL教学法结合SSP用于《金匮要略》案例分析通过教学情况反馈表统计结果可以看出，90.28%的学生希望继续使用CBL教学法结合SSP教学法，因此可以证明该教学法受到绝大部分学生认可，适合继续推广。该教学法优势：

6.3.1 CBL教学法激发学生学习能力CBL教学法将学习的主动权交于学生，为督促学生课后学习，每次实施CBL教学前均进行相关知识笔试测验并计入平时成绩，通过这种模式学生逐渐发现自身学习兴趣，即使没有教师的约束，学生也会根据自身情况定制属于自己的学习计划，进而改善知识掌握情况。在这过程中会遇到很多问题，失去老师的帮助，学生会不自主的寻求其他更多途径的帮助和自我思考，因而提高了学生分析解决问题的能力[9]，大量的阅读使学生思维得以拓展。

6.3.2 CBL教学法提升学生综合素质学生不仅需要掌握专业素质，同时还要提升综合素质[10]，在CBL教学法的小组讨论基础上，课程实施过程中要求组内每位同学至少发言1次，因在当今社会几乎每个人的成功都需要一个团队的通力协作，所以在教学过程中也应该培养学生这些能力，所以CBL教学法不仅能改善知识掌握情况，还能够提升学生的表达能力、团队沟通能力和合作意识。

6.3.3 CBL教学法与SSP教学法优势互补在如今课程种类增多，课时压缩的情况下，CBL教学法促进学生利用课外时间学习，从而能挤出课时为讲授更多的临床案例提供了机会，但单纯文字医案与临床实际不符，并且很多毕业生反应虽然成绩较好但并不会接诊患者、辨证处方，所以SSP弥补了单纯文字医案的弊端，使医案能够尽可能真实的呈现出来，同时以SSP教学还弥补了SP的缺乏和培训SP的高额费用[11]。因此将二者结合更加适合现代中医学教育的实际情况，能较好地培养学生中医思维及临床能力。

综上所述，CBL教学法能够激发学生学习能力和提升学生综合素质，对教材专业知识讲授大有裨益，其案例对巩固教材专业知识帮助较大，但对培养学生中医思维及临床能力作用稍差，基于此和教研室实际情况，为更好的培养学生中医思维及临床能力引入SSP，通过此次尝试受到绝大部分学生的认同，为今后开展奠定了良好的基础。

[1]董武诚，刘洋.西方社会思想史教学改革初探[J].亚太教育，2016（27）：104.

[2]肖碧跃，张炳填，喻嵘，等.模拟临床门诊教学法在《金匮要略》教学中的运用[J].世界临床医学，2015，9（1）：19.

[3]Garded L，Willingham P，Bibb D.Case-based.problem-based learning Information literacyfor the real world[J].Research Strategies，2001，18(3):181-190.

[4]甘炜，庞军，雷龙鸣，等.CBL教学模式在推拿手法学临床见习教学中的应用评估[J].中医教育，2016，35（4）：75-77．

[5]唐晓露，朱晓燕，王长楠，等.医学生理学教学中LBL＋PBL＋CBL教学模式应用的体会[J].基础医学教育，2016（2）：96-98．

[6]Boulet JR，Mckinley DW，Whelan GP，et al.Quality assurance methods for performance-basedassessments[J].AdvancesinHealthSciencesEducation，2003，8(1):27-47.

[7]刘健，付滨，张童燕.基于标准化病人的客观结构化临床考试应用现状分析[J].中国高等医学教育，2015（4）：69-70.

[8]时红明.大学生要学会做人、学会学习、学会奉献[J].职业，2016（20）：108-109.

[9]张德庆，冯璜，栾富娟，等.CBL教学法在消化内科见习课中的应用[J].齐齐哈尔医学院学报，2016，37（29）：3697-3699.

[10]王桂梅，王彩霞，聂美楠，等.CBL教学法在临床病理学教学中的实践和探索[J].黑龙江医药科学，2016，39（2）：50-51.

[11]吕学军，刘俊彦，赵维，等.标准化病人在呼吸科住院医生规范化培训中的应用[J].卫生职业教育，2016，34（24）：78-79.

The Application of CBL Teaching Method Combined with SSP in Case Analysis ofJingui Yaolue

SU Lianjun,XIAO Biyue*,YU Rong,AI Bichen,YI Yaqiao,XIE Xuejiao*,GAO Wenhui,LIU Juan,ZOU Xufeng
(Department of Zhang Zhongjing doctrine,Hunan University of Chinese Medicine,Changsha 410208,China)

In the teaching as the dominant mode under the background of the teaching team based on CBL teaching method,combining the student standardized patient case optimization and its application in case analysis of Jingui Yaolue,student standardized patient understanding and teaching effect was investigated and assessed.The Excel showed that CBL teaching method combined with SSP teaching method had 90.28%students recognized,can stimulate students'learning ability,improve students'comprehensive quality,and help to cultivate students'ability of thinking in traditional Chinese medicine,which has further popularization significance. Keywords:CBL;student standardized patient;Jingui Yaolue;teaching reform

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.12.001

1672-2779（2017）-12-0001-04

：李海燕本文校对：李杳瑶

2017-03-10）

全国教育科学十二五规划课题【No.DIA130289】；湖南省普通高等学校教学改革研究项目【No.2015-213】；湖南中医药大学校级教学改革研究项目【No.2014-JG001、2015-JG006】

*通讯作者：704194134@qq.com；99511298@qq.com