距骨颈骨折的治疗体会

李元洲+李振+孙雨

【摘要】 目的 探讨距骨颈骨折的治疗体会及疗效。方法 18例距骨颈骨折患者， 其中2例行保守治疗（行踝关节石膏托外固定10～12周）， 16例行手术治疗， 观察治疗效果。结果 随访 12～48个月， 平均随访21个月。2例出现踝关节及距下关节创伤性关节炎， 术后1例发生距骨缺血性坏死。18例患者优15例， 良2例， 差1例， 优良率为94.4%。结论 距骨颈骨折选择正确的手术入路及适当的手术时机， 尽量保护血运及坚强内固定， 前内侧手术入路对距骨血供影响最小， 最大限度的减少了距骨骨折的坏死几率。

【关键词】 距骨颈骨折；Hawkins分型；治疗

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.36.035

【Abstract】 Objective To explore treatment experience and curative effect of talus neck fracture. Methods Among 18 patients with talus neck fracture， there were 2 patients received conservative treatment （with ankle plaster external fixation for 10～12 weeks）， 16 patients received operative treatment. Their treatment effect was observed. Results Patients were followed up for 12～48 months， with an average follow-up of 21 months. There were 2 patients with traumatic arthritis at ankle and subtalar joint， 1 patient with ischemic necrosis of talus body after operation. There were 15 excellent cases， 2 good cases and 1 poor case， with effective rate as 94.4%. Conclusion It can minimize the necrosis of talus fracture by selecting the right surgical approach and proper surgical timing， protecting blood supply and strengthening fixation as far as possible， along with anterior-internal surgical approach has minimal impact on blood supply in talus.

【Key words】 Talus neck fracture； Hawkins types； Treatment

距骨無肌肉附着， 全部骨质几乎为软骨关节面（约占60%～70%）所包围， 同时紧靠增厚的韧带及关节囊供应距骨血供， 因此距骨骨折有移位和脱位后容易发生缺血坏死[1-3]。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2012年10月～2015年8月收治的18例距骨颈骨折患者作为研究对象， 年龄 34～68岁， 平均年龄（43.0±9.3）岁；其中女2例， 男16例；该组患者受伤原因：交通事故伤7例， 从高处坠落伤11例；1例合并 Pilon骨折， 4例合并内踝骨折 ；按照 Hawkins分型：Ⅳ型2例， Ⅲ型7例， Ⅱ型7例， Ⅰ型2例。

1. 2 治疗方法

1. 2. 1 保守治疗 行踝关节石膏托外固定（Ⅰ型无移位骨折2例）， 固定约10～12周后去除石膏行踝关节屈伸功能锻炼。

1. 2. 2 手术治疗 对Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折均行手术治疗， 本次16例患者行手术治疗， 手术方法：9例患者行踝关节前内侧入路， 6例患者行内踝截骨入路， 1例患者行内外侧联合入路。

1. 3 疗效评定标准 采用美国足踝骨科协会（AOFAS）评分标准[11]进行评价， 分为优、良、差， 优良率=（优+良）/总例数×100%。

2 结果

随访12～48个月， 平均随访21个月。2例出现踝关节及距下关节创伤性关节炎， 术后1例发生距骨缺血性坏死。18例患者优15例， 良2例， 差1例， 优良率为94.4%。

3 讨论

作者认为伤后需手术者应尽早（6～8 h内）手术切开复位， 距骨骨折常因产生张力性水疱、局部张力较高而导致延期手术治疗造成疗效不佳。对具有明显手术禁忌证者除外， 本组病例均急诊手术， 尽快解除因骨折移位骨块对血管神经及皮肤的压迫有利于距骨血供的恢复， 及时修复骨折周围组织及关节囊， 距骨骨折、脱位需要切开复位时， 应该避免在手术操作过程中造成距骨血供损害而破坏距骨血运， 导致距骨缺血坏死。近些年来关于距骨颈骨折合并距骨体骨折经内踝截骨多采用此入路[12-15]。由踝关节内侧、后内侧， 外侧、前外侧入路进行手术， 从血管损伤的角度来看是不合理的， 有可能损伤跗骨窦动脉、跗骨动脉及其走形的血管吻合， 李元洲等[1]通过研究发现， 距骨的血供在踝关节的前内侧血管分布较为稀疏， 为胫前动脉和三角动脉的吻合支， 距骨的血供主要分布在踝关节的前外侧和后外侧、内侧、后内侧， 经这些部位进行手术时， 血管的损伤几率较大， 坎贝尔手术学观点选择踝关节的前内侧入路， 对距骨的血运破坏最少， 李兵等[2]认为跗骨管动脉和跗骨窦动脉以及他们之间的吻合支最为重要， 三角动脉发出分支从内侧面供应距骨体， 供应距骨体内侧1/3、距骨体中外2/3以上的区域的血供， 其他供应支较为次要。踝关节的前内侧入路， 所以经过本文的病例研究结果表明：不损伤三角韧带及其内走形的三角动脉， 介于足背动脉和三角韧带之间， 对于距骨颈或体部骨折选取踝关节的前内侧入路是最佳选择， 且方便对复杂距骨骨折行内踝截骨， 完全暴露距骨， 对距骨的血液供应二次损伤影响最小， 在一定程度上大大减少了距骨骨折的坏死几率， 对临床治疗起了一定的帮助。

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