DSA引导下经皮胃造瘘术的临床应用

郑宝权+姜野

【摘要】 目的 评价数字减影血管造影（DSA）引导下经皮胃造瘘术（PFG）临床应用的可行性和安全性。方法 10例不同程度吞咽困难患者， 均进行PFG治疗， 分析患者治疗效果及术后并发症发生情况。结果 10例患者均成功完成PFG术， 手术成功率为100%， 平均手术时间为32 min， 术后1例出现腹痛症状， 经止痛治疗后消失。1例术后1周出现造瘘口周围皮肤红肿， 经局部换药和理疗痊愈。10例患者胃造瘘术后经饲管均给予肠内营养， 一般情况均有好转。9例患者在术后1个月体重增加3.5～11.0 kg， 平均4.8 kg， 另1例体重无明显变化。随访时间6～18个月， 平均随访时间为7.8个月， 期间所有患者均顺利经胃造瘘饲管给予营养液， 未见相关并发症。8例恶性肿瘤患者中3例死亡， 4例仍在随访中， 中位生存期12.5个月， 另1例失访。结论 经皮胃造瘘术具有安全、快捷、经济等优点， 是建立长期肠内营养的理想途径。

【关键词】 经皮胃造瘘术；数字减影血管造影；吞咽困难；微创

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.36.030

【Abstract】 Objective To evaluate feasibility and safety in clinical application of digital subtraction angiography （DSA）-guided percutaneous fluoroscopic gastrostomy （PFG）. Methods A total of 10 patients with different severity of dysphagia all received PFG for treatment， and their curative effects and postoperative complications were analyzed. Results All the 10 cases received successful PFG， with success rate as 100%. Their mean operation time was 32 min. There was 1 case with postoperative stomachache， which was relieved after analgesic therapy. There was 1 case with red and swollen skin surrounding anastamosis in 1 week after operation， which was cured after local dressing and physiotherapy. There were 10 cases with improved general status due to enteral nutrition through feeding tube after gastrostomy. There were 9 cases with increased body weight as 3.5～11.0 kg in postoperative 1 month， with mean weight as 4.8 kg， and another 1 case without obvious change. Follow-up lasted for 6～18 months， with mean follow-up time as 7.8 months， and it showed successful nutrient solution through feeding tube in all patients without related complications. There were 3 death cases and 4 cases in follow-up among 8 cases with malignant tumor， and their median survival time was 12.5 months， while the other 1 case lost to follow-up. Conclusion Percutaneous fluoroscopic gastrostomy contains advantages of safe， convenience and low-cost， and it is an ideal measure for establishing long-term enteral nutrition.

【Key words】 Percutaneous fluoroscopic gastrostomy； Digital subtraction angiography； Dysphagia； Minimally invasive

临床上对因吞咽困难或吞咽机能受损而消化道功能正常的患者需长期进行肠内营养。肠内营养既能支持全身營养。胃造瘘术提供了良好的长期的肠内营养通道。目前放置胃造瘘管的技术有外科手术方式、PFG和经皮内镜下胃造瘘（PEG）三种方法[1-4]。本研究回顾分析本院2014年4月～2015年7月进行PFG治疗的10例患者， 现总结如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾性分析2014年4月～2015年7月本院收治的10例吞咽困难患者， 男7例， 女3例， 年龄61～79岁， 平均年龄75岁。其中颈段食管癌患者6例， 狭窄段病变长度3.5～8.5 cm， 平均长度4.5 cm；脑卒中患者2例；喉癌患者2例。所有患者均有不同程度的吞咽困难， 伴中-重度营养不良。

1. 2 方法

1. 2. 1 术前准备 术前常规进行腹部体格检查， 了解有无腹壁静脉曲张。行腹部增强CT检查排除肝左叶肿大、横位结肠及食管胃底静脉曲张；术前需进行血常规、生化全项等常规检查；记录患者体重、评估患者生活质量（KPS评分）；术前12 h禁食禁水；术前30 min肌内注射山莨菪碱（654-2）针抑制胃肠蠕动。

1. 2. 2 DSA引导下经皮胃造瘘术 10例患者均在DSA引导下行经皮胃造瘘术。手术取仰卧位， 患者含服2%利多卡因5 ml， 经口、咽喉、食管局部麻醉后， 超滑导丝引导5F椎动脉导管经口途径通过食管狭窄段至胃内， 经导管向胃内缓缓注入气体1500～2000 ml（根据胃扩张程度调整气体注入量）， 使胃前壁充分贴紧腹壁， 行正位DSA透视， 确认胃腔明显扩张后， 取左肋弓与左侧腹直肌外缘交点附近为穿刺点， 粘贴标记导丝标记皮肤， 然后行侧位DSA透视， 确定穿刺点位置。

1. 2. 3 穿刺过程 对术野皮肤进行常规消毒并对造瘘口周围组织进行局部麻醉， 穿刺固定针穿刺位置为预定造瘘口左侧和右侧旁1 cm处。穿刺成功后， 沿穿刺针孔用丝线将胃壁与腹壁固定。再对造瘘口处皮肤及皮下组织至腹膜进行局部麻醉， 在造瘘口中间作一长约1 cm切口， 并钝性分离皮肤及皮下组织， 根据DSA影像将装配好的带T型导引鞘16F穿刺针与腹壁垂直向扩张的胃壁穿刺， 针头端垂直刺入腹壁和胃前壁， 有明显突破感， 穿刺成功后拔除穿刺针， 保留T型可撕脱导引鞘。经可撕脱导引鞘注入碘海醇20 ml， 确认可撕脱导引鞘头端位于胃腔内， 随后沿撕脱鞘内芯将PG造瘘管送入胃腔内至胃底部， 经造瘘管尾端注入碘海醇20 ml， 见胃黏膜显影， 使造瘘管头端位于胃腔内。经造瘘管尾端侧孔注入对比剂5 ml充盈造瘘管头端球囊， 将T型持撑套撕裂拔除， 外拉导管并将其固定于皮肤， 2周后剪断丝线， 将皮肤垫盘锁牢于皮肤上。

1. 2. 4 术后处理 术后需严密观察腹部变化情况， 常规静脉滴注广谱抗生素3 d。术后第2天开始就能经饲管注入胃肠营养液或流质食物。为防止导管堵塞， 经饲管注食后必须冲管。拆线时间为15～20 d左右。

1. 3 观察指标 观察患者手术成功率、并发症发生情况及临床随访结果。

2 结果

2. 1 手术成功率 所有患者均成功完成手术， 手术成功率为100%。手术时间15～45 min， 平均手术时间32 min。X线曝光时间为5～12 min， 平均曝光时间6.5 min。

2. 2 并发症 1例患者术后第2天出现上腹部疼痛， 仅有轻微腹痛， 无反跳痛等腹膜炎体征， 经对症镇痛治疗后症状缓解。1例患者术后1周出现造瘘口周围皮肤红肿， 经局部理疗和换药后痊愈。无其他并发症发生。

2. 3 临床随访结果 10例患者胃造瘘术后经饲管均给予肠内营养， 一般情况均有好转。9例患者在术后1个月体重增加3.5～11.0 kg， 平均4.8 kg， 另1例体重无明显变化。随访时间6～18个月， 平均随访时间为7.8个月， 期间所有患者均顺利经胃造瘘饲管给予营养液， 未见相关并发症。8例恶性肿瘤患者中3例死亡， 4例仍在随访中， 中位生存期12.5个月， 另1例失访。

3 讨论

与传统的胃造瘘相比， PFG创伤小， 并发症少且操作简单， 操作时间短， 费用较低；胃造瘘管管理方便， 患者可带管出院， 更加适用于长期肠内营养。PEG技术也具有操作简单、麻醉风险小、并发症较轻较少、术后恢复快、患者易耐受等优势。PEG在国外已经有近 20 多年的实践尝试， 然而对于国内而言， 仅有10年的实践经验[5-7]。如何合理的选择胃造瘘方式， 降低并发症的发生、改善患者的生活质量， 尚需进一步总结和实践。

PFG临床适应证包括：①对于咽部功能紊乱的患者建立肠内营养途径， 进行长期肠内营养支持， 主要在脑卒中、神经系统疾病、头颈部、纵隔和食管肿瘤导致食道梗阻的患者中应用。②由于外科手术和外伤引起的食管瘘、糖尿病性胃轻瘫。禁忌证包括：①严重的门脉高压造成的食管胃底静脉曲张， 穿刺可能造成大量出血。②凝血功能障碍。置入技术在不断创新， 原有的一些禁忌证， 已经不再成为主要禁忌证[8-11]。

PFG主要并发症包括需要进行外科手术的腹膜炎、胃穿孔、胃肠道大出血、严重造瘘口感染、败血症和误吸。轻度主要为造瘘口周围感染、渗漏及瘘管移位、脱落。术前应用广谱抗生素， 可使感染的发生率减少。术前预防性使用抗生素， 可明显减少此项并发症的发生。对于抗生素的选择仍然无明确定论， 作者建议使用头孢类。积极采取相应的预防性措施将有助于将术中、术后并发症降到最低限度[12-16]。

综上所述， DSA引导下经皮胃造瘘术与传统开放手术造瘘相比具有操作简单、创伤小、疗效好、安全快捷、并发症少等优点。造瘘管可固定于腹壁， 提高患者接受度， 改善营养状况， 保证后续治疗， 是建立长期肠内营养的理想途径。

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