导管接触性溶栓与系统性溶栓治疗下肢深静脉血栓形成的临床效果比较

刘三豹，甄红云，高淑敏，张 君，张 伦

·适宜技能·

导管接触性溶栓与系统性溶栓治疗下肢深静脉血栓形成的临床效果比较

刘三豹1，甄红云1，高淑敏2，张 君1，张 伦1

目的 比较导管接触性溶栓与系统性溶栓治疗下肢深静脉血栓形成(LEDVT)的临床效果。方法 选取2014年8月—2015年1月深州市医院收治的LEDVT患者46例，根据治疗方法分为对照组和试验组，每组23例。在抗凝治疗基础上，对照组患者予以系统性溶栓治疗，试验组患者予以导管接触性溶栓治疗。比较两组患者临床效果、临床症状评分、住院时间、治疗时间、住院费用、尿激酶用量，治疗前及治疗后30 d静脉通畅度评分、双下肢周径差(包括双侧大腿周径差和双侧小腿周径差)，并观察两组患者治疗期间并发症发生情况。结果 试验组患者临床效果优于对照组(P<0.05)。试验组患者临床症状评分低于对照组(P<0.05)。试验组患者住院时间长于对照组，治疗时间短于对照组，住院费用多于对照组，尿激酶用量少于对照组(P<0.05)。治疗前两组患者静脉通畅度评分、双侧大腿周径差和双侧小腿周径差比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后30 d试验组患者静脉通畅度评分低于对照组，双侧大腿周径差和双侧小腿周径差小于对照组(P<0.05)。两组患者治疗期间均未发生严重并发症。结论 导管接触性溶栓治疗LEDVT的临床效果优于系统性溶栓治疗，可更有效地改善患者临床症状、促进静脉再通，且安全性较高；但其会延长患者住院时间、增加住院费用。

静脉血栓形成；导管接触性溶栓；系统性溶栓；治疗结果

刘三豹，甄红云，高淑敏.导管接触性溶栓与系统性溶栓治疗下肢深静脉血栓形成的临床效果比较[J].实用心脑肺血管病杂志，2017，25(4)：94-98.[www.syxnf.net]

LIU S B，ZHEN H Y，GAO S M,et al.Comparison of clinical effect on lower extremity deep venous thrombosis between catheter directed thrombolysis and systemic thrombolysis[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(4)：94-98.

下肢深静脉血栓形成(LEDVT)是指各种原因导致血液在下肢深静脉管腔内异常凝结，造成静脉回流障碍，从而引发一系列临床症状，严重者甚至会影响患者下肢血运造成截肢。LEDVT为临床常见病、多发病，其临床表现为患肢突然肿胀、疼痛、软组织张力增高，部分患者出现浅静脉曲张、皮温改变、下肢活动障碍等。深静脉血栓后综合征(PTS)是LEDVT的远期并发症，其主要由于静脉血栓未完全溶解，静脉瓣功能受损引起反流所致[1]。因此，迅速恢复静脉血流、预防血栓形成及脱落、维持静脉瓣功能可改善LEDVT患者临床症状，提高患者生活质量[2]。系统性溶栓治疗LEDVT的临床效果较好，但会增加出血和肺栓塞(PE)的发生风险。导管接触性溶栓可通过导管在指定位置释放溶栓药物，从而减少LEDVT患者溶栓后相关并发症的发生。研究表明，导管接触性溶栓可降低急性期中央型下肢静脉血栓患者PTS发生率，提高患者的生活质量[3-5]。本研究旨在比较导管接触性溶栓与系统性溶栓治疗LEDVT的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年8月—2015年1月深州市医院收治的LEDVT患者46例，均符合参考文献[6]中的LEDVT诊断标准。纳入标准：(1)病程≤7 d；(2)经下肢静脉超声检查示急性期中央型LEDVT；(3)临床表现为患肢肿胀、疼痛及浅静脉扩张等。排除标准：(1)年龄<18岁及年龄信息丢失患者；(2)存在双侧下肢受累和/或下腔静脉受累患者；(3)孤立性远端LEDVT患者；(4)产后相关LEDVT患者。根据治疗方法将所有患者分为对照组和试验组，每组23例。两组患者年龄、性别、病程、发病部位、栓塞静脉比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)，具有可比性。本研究经深州市医院医学伦理委员会审核批准，患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 方法 两组患者入院后均予以抗凝治疗，即低分子肝素钙(深圳赛保尔生物药业生产，国药准字H20060190)5 000 U皮下注射，1次/12 h；5 d后加用华法林钠片(上海信谊药厂生产，国药准字H31022123)2.5 mg，1次/d，并根据凝血酶原时间国际标准化比值(INR)调整华法林钠片用量，INR为2.0～3.0时停用低分子肝素钙；患者出院后口服华法林钠片2.5～5.0 mg/d，持续6个月以上。

1.2.1 试验组 试验组患者予以导管接触性溶栓治疗，具体如下：(1)导管置入前停用低分子肝素钙≥8 h，INR<1.5；(2)患者取仰卧位，局麻后穿刺健侧股静脉置入导管鞘，行下腔静脉造影明确髂静脉，若下腔静脉通畅、无血栓形成则于肾静脉开口下的下腔静脉放置Cordis Trapease滤器，后在导丝引导下将导管置入患侧髂股静脉中；(3)根据下肢静脉超声提示的血栓部位及范围决定溶栓导管置入的长度；(4)导管置入时予以普通肝素钙5 000 U，维持剂量为15 U·kg-1·h-1，使活化部分凝血活酶时间(APTT)增加1.2～1.7倍(即40～60 s)，并依据APTT调整普通肝素钙用量；(5)导管置入后从血栓近心端开始溶栓，使溶栓导管端及侧孔均位于血栓内，溶栓导管与输液泵连接，持续泵入尿激酶4万U/h，维持治疗，同时监测血栓情况，待导管处静脉再通后置入其他血栓部位至血栓完全溶解；(6)导管移除后1 h改为皮下注射常规剂量低分子肝素钙。

1.2.2 对照组 对照组患者予以系统性溶栓治疗，即予以尿激酶4万U/h持续泵入；低分子肝素5 000 U皮下注射，1次/12 h，至血栓完全溶解。两组患者治疗期间均监测凝血功能，当血浆纤维蛋白原<1.0 g/L、血栓完全溶解或连续两天无变化、患者发生严重并发症或出血时应立即停止溶栓治疗。

表1 两组患者一般资料比较

注：a为t值

1.3 观察指标 (1)临床效果：治愈：治疗后患者临床症状、体征完全消失，下肢静脉超声检查示髂-股静脉再通无反流，双下肢周径差均<1 cm；有效：治疗后患者临床症状、体征基本消失，下肢静脉超声检查示髂-股静脉再通少量反流，双下肢周径差均>2 cm；无效：治疗后患者临床症状未消失，下肢静脉超声检查示髂-股静脉未再通。(2)观察并记录两组患者住院时间、治疗时间(溶栓治疗开始至溶栓治疗结束时间)、住院费用、尿激酶用量。(3)临床症状评分：0分为临床症状完全消失，活动后未出现患肢肿胀；1分为临床症状基本消失，活动后出现患肢肿胀；3分为临床症状缓解，未活动时患肢肿胀，但较发病前好转；4分为治疗前后临床症状无变化。(4)比较两组患者治疗前和治疗后30 d静脉通畅度评分、双下肢周径差(包括双侧大腿周径差和双侧小腿周径差)。静脉通畅度评分：下腔静脉、髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉上下段及腘静脉完全通畅为0分，部分通畅为1分，完全闭塞为2分；分别测量健侧、患侧髌骨上缘15 cm大腿周径和髌骨下缘10 cm小腿周径，并计算患侧与健侧大腿和小腿周径差。(5)观察两组患者治疗期间并发症〔局部皮肤瘀斑、穿刺部位出血、血尿、血便、咯血、脑出血、PE及导管置入后相关并发症(置管部位血栓、滤器堵塞、导管断裂)〕发生情况。

2 结果

2.1 临床效果 试验组患者临床效果优于对照组，差异有统计学意义(u=2.75，P<0.05，见表2)。

表2 两组患者临床效果比较(例)

2.2 临床症状评分 试验组患者临床症状评分为(10.0±0.9)分，对照组患者临床症状评分为(22.0±0.8)分；试验组患者临床症状评分低于对照组，差异有统计学意义(t=2.39，P<0.05)。

2.3 住院时间、治疗时间、住院费用、尿激酶用量 试验组患者住院时间长于对照组，治疗时间短于对照组，住院费用多于对照组，尿激酶用量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

2.4 静脉通畅度评分、双下肢周径差 治疗前两组患者静脉通畅度评分、双侧大腿周径差和双侧小腿周径差比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后30 d试验组患者静脉通畅度评分低于对照组，双侧大腿周径差和双侧小腿周径差小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表4)。

Table3Comparisonofhospitalstays，treatmenttime，hospitalfees，dosageofurokinasebetweenthetwogroups

组别例数住院时间(d)治疗时间(d)住院费用(元)尿激酶用量(×104/U)对照组2310.1±2.96.6±1.72059±510252±57试验组2313.0±4.34.9±1.43490±802529±46t值2.412.013.294.28P值<0.05<0.05<0.05<0.05

Table4Comparisonofvenouspatencydegreescoreandbilaterallowerlimbscross-sectiondiameterdifferencebetweenthetwogroupsbeforeandaftertreatment

组别例数静脉通畅度评分(分)双侧大腿周径差(cm)双侧小腿周径差(cm)治疗前治疗后30d治疗前治疗后30d治疗前治疗后30d对照组237.0±1.52.3±1.07.2±1.02.5±0.45.1±0.82.2±0.7试验组237.3±1.20.9±0.77.1±1.01.2±0.35.0±1.01.1±0.5t值0.232.650.092.180.192.11P值>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

2.5 并发症 两组患者治疗期间均未发生严重并发症，仅试验组患者出现穿刺点出血2例。

3 讨论

LEDVT是血管外科常见病、多发病，且不同年龄段均可发病，主要临床表现为下肢肿胀、疼痛和浅静脉怒张。据统计，发展中国家每年有3 000～6 000万人发生LEDVT，且LEDVT患者PE的发生率为60%～70%，会严重影响患者的生活质量，威胁患者的生命安全[7-8]。LEDVT的治疗目的是通畅阻塞管腔、抑制血栓形成、保护静脉瓣功能、降低血栓脱落风险[9]。目前，LEDVT的治疗方法包括手术取栓、全身应用抗凝药物和药物溶栓，其中手术取栓尚存在争议[10]。

LEDVT的基础治疗为抗凝治疗，其是通过药物降低患者血液高凝状态而抑制血栓形成，但不能溶解血栓，故临床效果不理想[11-16]。系统性溶栓治疗LEDVT时由于静脉血管闭塞，溶栓药物仅能溶解血栓表面，不能渗入血栓内，故难以达到预期治疗效果[17]。目前，随着介入技术的发展，导管接触性溶栓已逐渐应用于LEDVT的治疗。研究表明，中央型LEDVT患者采用导管接触性溶栓治疗者所占比例已由2005年的2.3%提高至2011年的6.4%[18]。导管接触性溶栓治疗LEDVT时溶栓药物可通过溶栓导管直接接触血栓，同时微量泵持续泵入尿激酶可维持局部血药浓度，提高了血栓与溶栓药物的接触面积，并迅速溶解血栓，恢复静脉血流，改善患者临床症状及生活质量[19-26]。但导管接触性溶栓治疗会增加LEDVT患者出血的发生风险，且治疗过程复杂，患者住院时间较长[21-22]。研究表明，导管接触性溶栓治疗时放置下腔静脉滤器可有效抑制LEDVT患者血栓脱落，预防PE的发生，同时减少出血[27-31]。也有研究表明，采用导管接触性溶栓治疗的LEDVT患者PTS发生率较采用系统性溶栓治疗者降低14.4%[23]。

本研究结果显示，临床效果优于对照组，临床症状评分低于对照组，与相关研究结果一致[19]；提示导管接触性溶栓治疗LEDVT患者的临床效果优于系统性溶栓治疗，其可更有效地改善患者临床症状。本研究结果显示，试验组患者住院时间长于对照组，治疗时间短于对照组，住院费用多于对照组，尿激酶用量少于对照组；提示与系统性溶栓治疗相比，导管接触性溶栓治疗可缩短LEDVT患者治疗时间，减少尿激酶用量，但患者住院时间较长，且住院费用较高。本研究结果显示，治疗后30 d试验组患者静脉通畅度评分低于对照组，双侧大腿周径差和双侧小腿周径差小于对照组；提示与系统性溶栓治疗相比，导管接触性溶栓治疗可促进LEDVT患者血管再通，缓解下肢水肿。本研究结果还显示，两组患者治疗期间均未发生严重并发症；提示与系统性溶栓治疗相比，导管接触性溶栓治疗未增加LEDVT患者并发症的发生风险。

综上所述，导管接触性溶栓治疗LEDVT的临床效果优于系统性溶栓治疗，可更有效地改善患者临床症状、促进静脉再通，且安全性较高；但其会延长患者住院时间、增加住院费用。本研究观察时间较短，导管接触性溶栓治疗LEDVT的远期效果仍有待进一步研究。

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(本文编辑：李洁晨)

Comparison of Clinical Effect on Lower Extremity Deep Venous Thrombosis between Catheter Directed Thrombolysis and Systemic Thrombolysis

LIUSan-bao1，ZHENHong-yun1，GAOShu-min2，ZHANGJun1，ZHANGLun1

1.ShenzhouHospitalofHebeiProvince，Shenzhou053800，China2.ThePeople′sHospitalofDingzhou，Dingzhou073000，China

Objective To compare the clinical effect on lower extremity deep venous thrombosis(LEDVT)between catheter directed thrombolysis and systemic thrombolysis.Methods A total of 46 patients with LEDVT were selected in Shenzhou Hospital from August 2014 to January 2015，and they were divided into control group and test group according to therapeutic methods，each of 23 cases.Based on anticoagulant therapy，patients of control group

systemic thrombolysis，while patients of test group received catheter directed thrombolysis.Clinical effect，clinical symptoms score，hospital stays，treatment time，hospital fees，dosage of urokinase，venous patency degree score and bilateral lower limbs cross-section diameter difference(including bilateral thigh cross-section diameter difference and bilateral crus cross-section diameter)before treatment and after 30 days of treatment were compared between the two groups，and incidence of complications was observed during the treatment.Results Clinical effect of test group was statistically significantly better than that of control group(P<0.05).Clinical symptoms score of test group was statistically significantly lower than that of control group(P<0.05).Hospital stays of test group was statistically significantly longer than that of control group，treatment time of observation group was statistically significantly shorter than that of control group，hospital fees of observation group was statistically significantly more than that of control group，while dosage of urokinase of observation group was statistically significantly less than that of control group(P<0.05).No statistically significant differences of venous patency degree score，bilateral thigh cross-section diameter difference or bilateral crus cross-section diameter difference was found between the two groups before treatment(P>0.05)；after 30 days of treatment，venous patency degree score of test group was statistically significantly lower than that of control group，meanwhile bilateral thigh cross-section diameter difference and bilateral crus cross-section diameter of test group were statistically significantly smaller than those of control group(P<0.05).No one of the two groups occurred any serious complications during the treatment.Conclusion Catheter directed thrombolysis has better clinical effect than systemic thrombolysis in treating LEDVT，can more effectively relive the clinical symptoms，promote the venous recanalization，with relatively high safety；but it will extend the length of stay and increase the cost of hospitalization.

Venous thrombosis；Catheter directed thrombolysis；Systemic thrombolysis；Treatment outcome

R 543

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.04.023

2016-12-20；

2017-04-18)

1.053800河北省深州市医院

2.073000 河北省定州市人民医院