快速康复外科理念在肝胆胰外科的应用

朱亚+张小文

【摘要】 随着医学模式的转变和外科技术水平的提高，快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念受到了医护和患者的极大重视。目前，ERAS已广泛应用于外科多个领域，并获得了较好的效果。笔者通过查阅近年来相关文献，对ERAS在肝胆胰外科的应用予以综述。

【关键词】 快速康复外科； 肝胆胰外科； 肝切除术； 胰十二指肠切除术

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.13.084 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2017）13-0160-03

快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念是围手术期的多模式优化方案。它主要是通过术前、术中、术后的干预来减少手术的应激和并发症的发生，从而达到缩短住院时间、减少住院费用、促进功能恢复的目的。ERAS最早由丹麦医生Kehlet于2001年提出[1]。近年来，在国内外得到了极力推广。目前，ERSA已被广泛应用于骨科、妇科、心胸外科、泌尿外科等。在普外科中，结直肠外科应用比较广泛。相关研究表明，ERAS在结直肠癌手术中应用，患者死亡风险降低了47%，并发症发生率降低了47%，患者再入院风险降低了20%[2]。肝胆胰外科手术难度、并发症发生率、死亡率均较高。目前，ERAS在肝胆胰外科的应用相对滞后。然而，大量临床研究表明，ERAS可以应用于肝胆胰外科并获得较好的效果[3-4]。

1 ERAS与肝切除术

随着外科技术水平的提高和精准医学理念的诞生，肝切除成为了肝脏各种原发性及继发性肿瘤的理想治疗方法。然而，传统的肝切除术平均住院时间达到8～14 d[5]。相关研究表明，肝切除术后并发症发生率最高达15%～48%，主要包括出血、胆漏、肝功能衰竭、肾功能衰竭等[6]。而且，术后长期卧床导致胃肠道功能恢复缓慢，增加了肺部感染、血栓的风险。所以，ERAS在肝切除围手术期的应用显得尤为重要。相关研究表明，实施ERAS可明显缩短肝切除患者的住院时间，降低患者的并发症发生率及死亡率[7]。

1.1 术前ERAS

术前ERAS包括术前评估、术前宣教、术前胃肠道准备。术前评估包括：（1）一般项目。血常规、血生化、凝血功能检查。（2）对于半肝及以上切除或肝硬化的患者必须行肝脏储备功能检测，最常采用吲哚菁绿（ICG）排泄试验[8]。（3）肝脏可切除性及精确切除的评估有赖于CT或MRI三维重建和模拟切除技术。术前宣教是指向患者及家属详细交代疾病发生、发展、预后的情况及围手术期间可能出现的并发症和处理措施，减少患者紧张、焦虑的情绪，取得其配合。术前胃肠道准备：大量研究表明，传统的肝切除术术前禁食10 h、禁饮8 h是不可取的。ERAS理念建议术前禁食6 h、禁饮2 h，术前2 h口服250～400 ml碳水化合物溶液，可以降低口渴、烦躁、低血糖的发生率[9]。而且，相关研究表明，术前放置胃管不会减少术后并发症发生率，反而增加咽喉部不适，甚至引起呕吐误吸，增加肺部感染风险[10]。

1.2 術中ERAS

术中ERAS包括麻醉选择、术中控制出血、术中保温、腹腔引流管的放置。良好的麻醉是实施ERSA的前提。由于肝癌患者常伴有肝硬化和肝功能的损伤，气管内全麻联合硬膜外麻醉是其首选的麻醉方式[11]。因为该方法减少了全麻药的用量、缩短了麻醉清醒时间、减轻了术中应激反应、加快了胃肠道功能恢复。术中出血的控制是实施术中ERAS的关键：（1）必须熟练掌握肝脏的解剖学基础及肝门的解剖学技术。（2）取得与麻醉师的充分配合，将中心静脉压控制在5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）以下，可以明显减少术中的出血[12]。（3）实施选择性肝门阻断术，最大限度保护剩余的肝脏，降低术后肝衰的发生率。而且，为了减少术中出血，肝门阻断时间可适当延长到20 min左右。（4）肝脏断面可以行U 型缝合法，减少术后出血带来的二次手术。术中低体温常因麻醉抑制作用和热量的丢失引起，它能诱导炎症介质的释放，从而导致患者心律失常、凝血功能障碍、酸碱平衡紊乱。所以术中施行积极的保温措施相当重要。通常应用保温毯或保温垫保温，并采用温蒸馏水冲洗腹腔，使患者体温维持在36.5 ℃～37.5 ℃。传统肝切除术后常规放置腹腔引流管观察出血及胆漏的情况。然而，增加了腹腔感染的风险，限制了患者下床活动，延长了住院时间。相关研究表明，肝切除术后放置腹腔引流管并不能降低并发症的发生[13]。ERAS建议，随着精准肝切除及微创技术的快速发展，在以后的肝切除手术中应尽量避免放置腹腔引流管。

1.3 术后ERAS

术后ERAS包括术后镇痛、术后合理补液、早期下床活动与进食、导尿管及腹腔引流管的拔除。肝切除术后常伴有不同程度的疼痛，术后合理的镇痛是实施术后ERAS的前提和保障。大量研究表明，以NSAIDs药物为基础的多模式预防性镇痛治疗是肝切除术后首选的镇痛方案[14]。它不仅能减轻术后应激反应，而且能减少恶心呕吐的发生，促进胃肠道功能的恢复。肝切除早期机体可能会出现水电解质平衡紊乱，ERAS建议“目标导向型补液”方案。该方案强调，保证循环血量的前提下避免过量补液。因为过量补液会加重心肺、肝肾等脏器的负担，加重胃肠道的水肿，不利于胃肠道功能恢复[15]。术后早期下床活动可促进胃肠道功能恢复、防止血栓的发生、改善肺功能、防止坠积性肺炎的形成。相关研究表明，肝切除术后1 d只有20%～28%患者下床活动，术后3 d有85%的患者可以下床活动[16]。ERAS指出术后早期进食也能促进胃肠道功能的恢复。它建议术后6 h可以饮水，术后1 d可以进流质饮食或半流质饮食，并逐渐过渡到正常饮食。关于导尿管及腹腔引流管的拔除，ERAS建议术后1 d拔除导尿管，术后2 d确定无出血和胆漏后拔除腹腔引流管。相关研究显示，长期放置腹腔引流管不会减少术后并发症的发生率，反而会增加并发症的发生率[17]。

2 ERAS与胰十二指肠切除术（PD）

与肝切除术相比，胰十二指肠切除术（PD）难度更大、时间更长、并发症发生率及术后死亡率更高。相关研究表明，PD后并发症的发生率达到30%～60%。其中，胰漏的发生率达到9%～14%[18]。目前，ERAS在PD中的应用更加滞后，仅在国内较大的胰腺外科中心有所实施。然而，ERAS在国外胰腺外科的应用已经相当成熟，并获得较好的效果。2015年，Shao等[19]研究发现，实施ERAS能够明显缩短PD患者的住院时间，降低住院费用和总体并发症的发生率。

2.1 术前ERAS

与肝切除术相比，除了行常规术前评估、术前宣教、术前胃肠道准备。ERAS建议PD患者应严格的戒烟戒酒，因为吸烟和饮酒能显著增加胰液的分泌，增加术后胰漏的风险，不利于术后恢复。相关研究表明，戒烟戒酒1个月以上的患者术后并发症的发生率能降低数倍[20]。对于黄疸患者，是否行术前减黄一直是一个争议的话题。ERAS建议总胆红低于250 μmol/L的患者，术前可不常规作减黄[21]。由于PD操作复杂、时间长、术中应激反应强，ERAS建议术前半小时应用头孢类抗生素联合甲硝唑1次，时间超过4 h，再追加1次。并予以皮下注射低分子肝素5000 U一次，防止血栓的形成。对于胰头癌患者，就诊时常处于晚期，患者常伴有营养不良，所以术前营养支持也相当重要。ERAS建议首选肠内营养，并持续7～14 d方可有效。

2.2 术中ERAS

术中ERAS包括麻醉选择、精细手术操作、术中保温、腹腔引流管的放置。大量研究表明，PD患者首选持续硬膜外麻醉联合气管内全麻[22]。它不仅能提升术后镇痛效果，还能降低术后肺炎和肠麻痹的发生率。由于PD操作复杂，手术时间较长，术中应激反应强，对ERAS的顺利实施产生了很大的影响。所以精细和快速的手术操作成为了术中ERAS的关键。ERAS建议术中合理应用超声刀、Ligasure、闭合器、吻合器等器械能加快手术时间，减少术中的出血。术中胰肠吻合应采用胰腺断面空肠浆肌面五针缝合法联合胰管空肠黏膜连续缝合法。具体操作：用4-0可吸收爱惜康缝线经胰腺断面1 cm处全层穿入，空肠侧浆肌层面状穿出，均匀5针，胰管空肠黏膜吻合后再打结。空肠对应处切小口，黏膜外翻，胰管内置入匹配的胶管支撑，用5-0滑线连续缝合胰管黏膜和空肠黏膜，最后逐步拉紧，使黏膜与黏膜对合。最后空肠浆膜面完全自然状态紧贴于胰腺断面。游离带蒂的肝圆韧带经胰肠吻合口后方通过围合吻合口预防胰液腐蚀门静脉。这种缝合方式不仅提高吻合的速度，还能减少胰漏的发生率。与肝切除一样，术中保温也是PD中ERAS的重要环节。关于腹腔引流管的放置仍然是一个争议的话题。ERAS提倡对于胰腺外科相关手术，采取“若无怀疑、勿需引流”的方案。然而，基于国内医患关系相对紧张和国内胰腺外科的发展相对滞后，笔者建议，PD后应常规放置腹腔引流管，并根据患者引流情况及临床表现及时调整。

2.3 术后ERAS

术后ERAS包括合理鎮痛、早期活动和营养支持、腹腔引流管的拔除、术后血糖的控制、生长抑素及其类似物的应用。由于PD后创伤大，术后疼痛明显，ERAS建议PD后首选硬膜外镇痛联合静脉自控镇痛泵治疗。它不仅能促使患者早日下床活动，还能促进胃肠道功能恢复[23]。与肝切除术一样，早日下床活动也是PD后的重要环节。关于PD后的营养支持，ERAS建议首选肠内营养。大量研究表明，PD后1 d开始饮水，3～4 d内逐渐过度到正常饮食，可加快胃肠道功能恢复，缩短住院时间，而不增加术后并发症发生率及死亡率[24]。PD后最常见和最危险的并发症就是胰漏，所以胰肠吻合口处常规放置腹腔引流管。ERAS建议对不具有胰瘘发生高危因素（术后3 d引流液淀粉酶>5000 U/L、胰管较细、软质胰腺、术中吻合不满意等）的术后3 d拔除引流。对于术前无糖尿病的患者，术后出现高血糖，考虑为PD后获得性胰岛素抵抗的一种表现。相关研究表明，术后胰岛素抵抗及高血糖和手术并发症发生率及死亡率明显相关。PD后应用静脉泵控制血糖能明显减少术后并发症的发生率及死亡率，但应避免低血糖的发生。生长抑素及其类似物是胰瘘、胆瘘等并发症的治疗药物，ERAS建议该药物仅用于有胰漏高风险患者的治疗。

尽管ERAS的优势和价值已经在外科的多个领域有所体现，而且，国内外已有研究证实ERAS在肝胆胰外科的应用也是安全有效的。但是，肝胆胰外科在国内的发展相对缓慢，ERAS的实施仍然处于探索阶段。笔者认为只有真正改变国内的医疗管理、医护团队和患者及家属的传统观念，才能实施真正的ERAS。

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（收稿日期：2017-01-06）