综合性保温措施在快速康复外科后腹腔镜下肾上腺切除术中的应用

张静　孙梅林　李飞

【摘要】 目的：观察综合保温措施对快速康复外科后腹腔镜下肾上腺切除术体温的影响。方法：选择ASA Ⅰ～Ⅲ级择期后腹腔镜下肾上腺切除术手术患者60例，随机分为常规对照组和综合保温处理组，每组30例。综合保温处理组全程应用综合保温措施，对照组术中常规保温护理。观察两组患者麻醉前、麻醉期间、麻醉复苏期各时段血流动力学、体温的变化。结果：综合保温处理组麻醉苏醒时间显著短于常规对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；在麻醉60、90、120 min及麻醉后30 min时，综合保温处理组体温均显著高于常规对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），且其低体温发生率显著低于常规对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：综合保温措施可有效预防快速康复外科后腹腔镜下肾上腺切除术低体温发生，有利于患者术后恢复。

【关键词】 综合保温措施； 快速康复外科； 腹腔镜

Application of Comprehensive Thermal Insulation Measure in Fast Track Surgery for Patients Undergoing Retroperitoneal Laparoscopic Adrenal Gland Resection/ZHANG Jing，SUN Mei-lin，LI Fei.//Medical Innovation of China，2017，14（03）：089-092

【Abstract】 Objective：To observe the effects of comprehensive thermal insulation measure on body temperature in fast track surgery for patients undergoing retroperitoneal laparoscopic adrenal gland resection.Method：Sixty patients with ASA Ⅰ-Ⅲ retroperitoneal laparoscopic adrenal gland resection for were selected，they were randomly divided into comprehensive thermal insulation measure group and control group，30 patients in each group.The comprehensive thermal insulation measure group was treated with comprehensive thermal insulation measure，the control group was treated with conventional thermal insulation.The hemodynamics and body temperature of before anesthesia，during anesthesia and anesthesia recovery period in two groups were observed.Result：The anesthesia recovery time of the comprehensive thermal insulation measure group was significantly shorter than that in control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.At 60 min，90 min，120 min and after anesthesia 30 min，the temperatures of comprehensive thermal insulation measure group were higher than that in control group，the difference was statistically significant（P<0.05），and the low body temperature incidence in comprehensive thermal insulation measure group was lower than that in control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The comprehensive thermal insulation measure can reduce the incidence of low body temperature，and improve the recovery quality in patients undergoing retroperitoneal laparoscopic adrenal gland resection after fast track surgery.

【Key words】 Comprehensive thermal insulation measure； Fast track surgery； Laparoscopic

First-authors address：The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.03.026

快速康復外科（fast track surgery，FTS）概念是指在手术前、术中及术后应用各种已证实的有效方法，以减少手术应激及并发症，加速患者术后的康复[1-3]。目前文献[4]研究认为，术中低温能够刺激肾上腺素和儿茶酚胺类物质的释放，促进机体燃烧更多能量以产热，加剧氧消耗和机体缺氧；低温还能显著影响凝血机制，加重术中出血；降低机体对手术切口感染的抵抗力；低温时还易出现寒颤，而致肌肉收缩，机体耗氧量及CO2生成量增加，易发生低氧血症及呼吸循环抑制，甚至造成不可逆损害，同时可导致麻醉苏醒延迟，所以术中注意保温是FTS在后腹腔镜下肾上腺切除术术中应用的重要环节。为探讨围手术期综合性保温对快速康复外科后腹腔镜下肾上腺切除术患者的影响，于2013年

12月-2014年9月后腹腔镜下肾上腺切除术手术患者100例，进行了对照研究，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年12月-2014年9月在本院择期行后腹腔镜下肾上腺切除术手术患者60例，ASA分级为 Ⅰ～Ⅲ级，按随机分类法分为常规对照组和综合保温处理组，每组30例。排除标准：麻醉诱导前腋温低于36 ℃或高于37.5 ℃、严重感染及出血性疾病、凝血功能异常、血糖控制不佳等患者。退出标准：术中出现大出血等原因中转开放的患者。综合保温处理组：男10例，女20例，年龄28～65岁，平均（47±10）岁；常规对照组：男

12例，女18例，年龄25～63岁，平均（43±12）岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经安徽医科大学第一附属医院伦理委员会批准，并经患者知情签字同意。

1.2 方法 所有患者术前30 min肌肉注射鲁米那钠0.1 g。入手术室后维持室温的恒定，手术间温度保持在24～25 ℃，相对湿度40%～60%。常规开放上肢外周静脉，连接监护仪连续生命体征监测。（1）常规对照组：患者采取常规保温方法，接送患者途中要注意保暖，尽量不要暴露患者，避免寒冷空气刺激。手术床铺棉质床单，麻醉后常规用中单将双上肢分别固定于两侧胸壁，不施手术部位用保暖性能好的棉被覆盖，使之与周围的冷空气隔离，保持手术床的干燥。进行各项操作时注意遮盖避免使身体过多暴露。（2）综合保温处理组：术前派专人访视，麻醉前做好患者的心理护理，加强手术前的心理疏导。在实施常规保温方法基础上，手术所输液体、冲洗液均放入电热恒温箱内加热至37～38 ℃后使用，采用加温后棉被，身下铺电热毯，身上铺充气式保温毯，根据术中患者需要随时调节适宜温度。

1.3 观察指标 术中采用采用多功能监护仪连续记录两组患者麻醉诱导前、麻醉30、60、90、120 min和麻醉苏醒后30 min各时间点监测心率（HR）、平均动脉压（MAP）、体温（T），其中测量体温以腋温为主，将体温计长度一半置于患者腋窝5 min后测腋温。凡在任一监测点出现1次体温低于36 ℃者判定为出现低体温，并比较两组低体温发生率。

1.4 统计学处理 数据采用SPSS 12.0软件进行统计学处理，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较 两组手术时间、住院时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；综合保温处理组的麻醉苏醒时间显著短于常规对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者围术期HR、MAP比较 麻醉60 min时，综合保温处理组的HR明显高于常规对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；麻醉90 min时，综合保温处理组的MAP显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组其他时间点的HR和MAP比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 两组患者围术期体温比较 在麻醉60、90、120 min和麻醉苏醒后30 min时，综合保温处理组的体温均明显高于常规对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；另外，综合保温处理组低体温的发生率显著低于常规对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

围术期患者核心体温低于36 ℃者称低体温，围手术期低体温是麻醉和外科手术期最常见并发症之一，其发生率为60%～80%[5-6]。人体温度调节系统通常保持机体核心温度在37 ℃左右，而在手术过程中，由于人体温度调节系统受到麻醉的抑制以及手术室温度过低、体腔暴露、腹腔冲洗等原因常会造成围术期低体温。围术期低体温能增加手术切口的感染率、降低凝血酶的活性，增加术中失血量、增加心血管不良事件发生率、延长术后清醒时间。本研究结果表明，常规对照组术中低体温发生率仍然高达80.0%，而综合保温处理组发生率仅为26.7%，差异有统计学意义（P<0.05），说明常规保温存在局限性，而实施综合保温可以有效地降低术中低体温的发生。

3.1 心理护理 加强手术前患者的心理疏导，更好地了解患者的病情，加强与医生和麻醉师的沟通，手术室护士参与术前讨论，提高患者满意度，患者因精神因素、恐惧、紧张、害怕等情绪波动，使血液重新分配，影响回心血量和微循環，术中易致低体温[7]。通常情况下，患者术前需禁食，如果自身体质较差，会对冷刺激敏感性增强，导致抵抗力减弱，手术引发的冷刺激易引起体温下降。通过访视时面对面交流，可消除患者对手术室和工作人员的陌生感，缓解患者的焦虑情绪，减轻患者因为精神因素导致对冷刺激的阈值下降。

3.2 保温时机 采取综合性保温措施，从术前就开始保温更加有效。术前保温：当患者进入手术室时，他们的体温正常，在他们未感受到寒冷刺激前进行保温，身体防御线就不会激活而保持一个稳定的状态[8]。当患者进入手术间后全身覆盖加温后的棉被，身下铺电热毯，身上铺充气式保温毯，提高了外周组织的温度，降低了外周和核心温度的差别，进而减少了热的重新分配，也就是在麻醉状态下患者体温调节的第一阶段能保持患者体温在较好的状态。全麻患者体温在手术40 min左右降到最低；硬膜外麻醉体温在手术80 min左右降至最低[9]。在手术过程中强调“四个时点、四个一”。四个时点：患者入室脱去衣服安置在手术床时，麻醉进行及体位摆放时，麻醉完成后消毒前，手术结束后撤去无菌单时，第一时间为患者采取保暖措施。

3.3 保温护理 术中不需要消毒的部位加盖棉被，包布或穿棉脚套等，通过覆盖皮肤来减少热量丢失，单个隔热层可减少约30%的热量丢失，真正起隔离作用的是在覆盖层与患者皮肤间的静止空气，所以这种改善并不随覆盖物的增加而成比例增加。此外，在手术中对于手术部位皮肤，采用粘贴手术巾贴在切口周围裸露的部位，还要注意保持切口周围无菌单的干燥，减少散热和避免低温液体渗透人体后吸收大量的热量而致血管收缩、寒战等不利情况的发生。可以使用电热毯、循环水毯或充气升温毯，充气升温毯是最有效的保温方法，它提供流动的高于皮肤温度的空气形成温暖的覆盖层，阻隔了机体与冷空气的直接接触，减少了机体皮肤的散热，甚至还可以通过反向的辐射、传导、对流，使热量从加温毯向与之接触的机体方向流动，从而有效地阻止了机体总热量的丢失[10]。虽然电加温装置虽然保温效果确切，但使用过程中需严格执行厂家建议的操作规程，并根据患者体温变化情况调节温度，巡回工作中多探视，以防造成热损伤。

快速康复外科理念不是单一措施的应用，而是多种措施的综合。将这一理念应用到围术期的护理工作中，能行之有效地缓解手术应激反应[11]，减少术后并发症，显著降低患者住院时间，提高了患者的满意度，提高了专科护理水平，具有重要的现实意义。通过本研究中不同护理组采取综合复温措施与单纯体表复温措施可以看出，有效的复温措施对减少患者体温流失有显著效果。随时做好围术期患者体温工作对患者恢复期十分关键。一方面可以让患者短时间内将身上不舒适感消除，另一方面可以缩短体内组织器官功能恢复周期，可以有效降低机体免疫力，预防术后并发症的发生，缩短了患者住院时间，以利于早日康复[12]。

快速康复外科充分体现了以患者为中心，强调微创精细的手术，优化的麻醉方法，尤其强调术前、术中、术后护理的作用，体现以人为本的个性化护理理念，快速康复外科护理运用于临床，已初显成效，提高了患者舒适度，减少了手术并发症，维护患者的心身健康，缩短了住院时间，降低了住院费用，取得良好的社会经济效益[13]。笔者希望深入研究FTS护理，结合临床实际，个性化运用快速康复外科护理，使更多的患者受益，提高了手术室护理质量，深化了护理内涵。

本研究发现，在麻醉60、90、120 min和麻醉苏醒后30 min时，综合保温处理组的体温均明显高于对照组（P<0.05）；且综合保温处理组的麻醉苏醒时间明显短于常规对照组（P<0.05）。这可能与低体温严重影响了麻醉药物在体内的代谢，从而延长了患者的麻醉苏醒时间有关[14-16]。

综上所述，综合保温措施可有效预防快速康复外科后腹腔镜下肾上腺切除术低体温发生，有利于患者术后恢复。

参考文献

[1] Wainwright T W，Immins T，Middleton R G.Enhanced recovery after surgery（ERAS） and its applicability for major spine surgery[J].Best Pract Res Clin Anaesthesiol，2016，30（1）：91-102.

[2]杨春艳，杨瑞，宋宇龙，等.麻醉管理中应用快速康复外科策略对患者免疫功能的影响[J].临床麻醉学杂志，2016，32（5）：468-471.

[3] Gemmill E H，Humes D J，Catton J A.Systematic review of enhanced recovery after gastro-oesophageal cancer surgery[J].Ann R Coll Surg Engl，2015，97（3）：173-179.

[4] Sido B，Grenacher L，Friess H，et al.Abdominal trauma[J].Orthopade，2005，34（9）：880-888.

[5]马彦标.围手术期低体温的研究进展[J].医药，2016，1（8）：64-65.

[6]薛莹.围术期低体温防治的研究进展[J].护士进修杂志，2015，28（21）：1938-1941.

[7]王晓玲.手术病人发生低体温的预防[J].全科护理，2012，14（7）：645-646.

[8] Cooper S.The effect of preoperative warming on patients' postoperative temperatures[J].Aorn Journal，2006，83（5）：1073-1076.

[9]刘怀清，冉隆青，刘祥平.硬膜外和全麻期体温变化对氧摄人量影响[J].重慶医学，2006，35（8）：681-682.

[10]徐梅，祁艳萍，马丽莉，等.开腹手术中实施3种不同保温措施对病人体温变化影响的研究[J].现代护理，2007，13（4）：306-309.

[11]徐达夫，尤振兵，田文泽，等.快速康复外科的应用对食管癌患者应激指标的影响[J].中华胃肠外科杂志，2014，17（7）： 721-723.

[12]杨茸.术中低体温对麻醉以及恢复期的影响及护理干预[J].中国医药指南，2013，11（6）：687-688.

[13]张俊松，汪宏，吴立胜，等.快速康复外科在胃癌根治术中应用疗效的系统评论[J].安徽医学，2012，33（10）：1282-1286.

[14] Sessler D I.Perioperative heat balance[J].Anesthesiology，2000，92（2）：578-596.

[15] Sessler D I.Complications and treatment of mild hypothermia[J].Anesthesiology，2001，95（2）：531-543.

[16] Roberson M C，Dieckmann L S，Rodriguez R E，et al.A review of the evidence for active preoperative warming of adults undergoing general anesthesia[J].Aana Journal，2013，81（5）：351-356.

（收稿日期：2016-10-20） （本文编辑：张爽）