应用后稳定型假体行全膝关节置换术治疗骨性关节炎合并外翻畸形的效果研究

孙京涛 魏瑄 王少华 蔡松涛

(郑州市骨科医院 河南 郑州 450052)

应用后稳定型假体行全膝关节置换术治疗骨性关节炎合并外翻畸形的效果研究

孙京涛 魏瑄 王少华 蔡松涛

(郑州市骨科医院 河南 郑州 450052)

目的 探讨应用后稳定型假体行全膝关节置换术治疗骨性关节炎合并外翻畸形的临床效果。方法 回顾性分析因骨性关节炎合并外翻畸形行全膝关节置换术的22例患者的临床资料，比较手术前后膝关节活动度、HSS评分，统计术后并发症发生情况。结果 患者术前膝关节屈曲(95.45±8.42)°，术后膝关节屈曲(114.09±7.34)°，差异有统计学意义(P<0.001)。术前HSS评分为(37.73±4.05)分，术后HSS评分为(77.27±5.27)分，差异有统计学意义(P<0.001)。术后1例出现延迟愈合，1例出现腓总神经麻痹，无感染病例和深静脉血栓病例发生。结论 应用后稳定型假体行全膝关节置换术是治疗骨性关节炎合并外翻畸形的有效方法，术中通过良好的软组织松解能达到良好的临床疗效。

全膝关节置换术；骨关节炎；膝外翻；后稳定型假体

随着中国逐步迈入老龄化社会及关节置换技术的成熟，人工膝关节置换术的手术量逐年升高[1]。骨关节炎合并外翻畸形手术难度大，在手术入路及假体选择方面存在较多争议[2]。然而，全膝关节置换术中采用限制程度较低的假体会有助于保存患者骨质。本研究选取采用后稳定型假体治疗的22 例骨关节炎合并外翻畸形患者，分析后稳定型假体的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2011年7月至2015年7月郑州市骨科医院采用后稳定型假体治疗的22例骨关节炎合并外翻畸形患者，男3例，女19例。合并类风湿关节炎患者14例，继发于外侧半月板切除患者2例，合并陈旧性膝关节外伤患者4例，单纯骨关节炎者2例。排除身体有活动性炎症或局部软组织条件欠佳者。术前测量FTA角，0～15°者15例，15～30°者5例，>30°者2例。

1.2 术前准备 术前行常规检查，拍双下肢力线全长正位片、患膝关节正侧位片，测量外翻角度，同时检查膝关节内、外侧应力，了解有无内侧副韧带松弛。对于外翻畸形>30°患者，行膝关节SCT检查。

1.3 手术过程 麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾，驱血后上止血带，膝前正中切口，髌旁内侧入路，外翻髌骨，清理关节周缘骨赘，切除增生肥厚滑膜组织，切除半月板及前后交叉韧带。胫骨髓外定位，选择0°～3°～5°后倾，依据Whiteside线定位股骨髓腔开口，外翻5°截骨，选择合适切割板前后髁截骨，测量伸屈间隙，进行软组织松解，平衡伸屈间隙，髁间成形，装入股骨髁试模，平台试模及合适试垫，检查力线及髌骨轨迹，依据术中情况行髌骨成型或髌骨置换，定位胫骨平台位置，钻取定位孔，关节内庆大霉素生理盐水冲洗，骨水泥粘合胫骨平台，股骨髁假体，待水泥聚热后，再次检查关节活动度、稳定性、髌骨轨迹，留置引流管，松止血带，止血后逐层缝合切口，包扎。

1.4 术后处理 术后常规应用抗生素，低分子肝素预防血栓，常规进行功能锻炼，术后12 d拆线出院。

1.5 观察指标 记录患者出院时屈曲度数及术后6个月时膝关节屈曲度数及HSS评分，于术后第3、12个月时行膝关节正侧位片，了解假体位置及内外侧应力试验，了解有无韧带松弛。

2 结果

2.1 临床疗效 术后患者关节活动度较术前明显改善，HSS评分较术前明显改善，术后3、12个月时未见假体周围有松动迹象，内外侧应力试验良好。见表1。

表1 手术前后临床疗效对比

2.2 术后并发症 术后1例患者出现延迟愈合，经烤灯照射+换药后伤口愈合良好；1例出现腓总神经麻痹，后予以消肿、营养神经药物治疗3个月后康复；1例患者于术后出现肌间静脉血栓形成。无血肿及感染病例发生。

3 讨论

全膝关节置换术的目的在于重建下肢力线，恢复关节线，重建关节的稳定性及活动范围，提供良好的髌骨轨迹。在接受全膝关节置换术的患者中，外翻畸形病例占10%[3]。类风湿关节炎、创伤性关节炎、骨性关节炎及代谢性骨病等均会引起膝关节外翻畸形。膝外翻畸形患者多合并外侧关节囊挛缩、外侧股骨髁发育异常、内侧副韧带松弛，这些因素导致外翻膝行全膝关节置换术较内翻膝手术难度明显增高。术中软组织牵拉、韧带松解、力线矫正等，会导致术后出现腓总神经麻痹[4]。

选择髁限制性假体还是后交叉韧带保留型假体仍然存在争议，部分学者考虑到韧带平衡问题，认为外翻膝行关节置换不应使用表面置换假体[5]。任姜栋等[6]通过回顾性分析重度膝关节外翻畸形行关节置换手术的患者的临床资料，平均随访2.5 a，认为对重度外翻畸形患者采用常规截骨、外侧软组织松解及后稳定型假体植入，可较好地矫正外翻畸形，疗效满意。这同本试验研究结果一致。使用限制程度越高的假体，患者术后满意度及关节假体远期使用寿命越会受到限制。膝外翻患者多合并内侧副韧带松弛，为了达到膝关节的平衡，常常需要行外侧结构的松解，这就被动延长了伸直间隙，需要更厚的聚乙烯垫片，膝关节线会被动抬高。后稳定型假体允许膝关节线抬高10 mm，不影响术后功能。后稳定型假体通过POST-CAM机制替代交叉韧带功能，使关节面更加契合，能解决大部分畸形所带来的不稳，并且PS假体允许适当靠外侧放置，这就能改善髌骨轨迹，减少外侧软组织的松解及术后髌骨脱位的发生率。

从手术入路来说，目前争议在于是行髌旁内侧入路，还是行髌旁外侧入路。Sekiya 等[7]认为采用髌旁外侧入路能直接松解外侧韧带及软组织结构，减少术中股四头肌的损伤，可获得良好的术后活动度。髌旁内侧入路为关节外科医师最为熟知的手术入路，为手术提供良好的暴露，但膝外翻二型多合并内侧副韧带松弛，剥离不当易导致术后内侧软组织继发性松弛。术中尽量减少胫骨平台前内侧的松解，减少股骨远端及胫骨近端的截骨，使软组织平衡后可避免伸直间隙过大及关节线显著抬高，避免内侧松弛加重。本研究认为外侧入路容易暴露外侧结构，并且能较大程度上保留髌骨血供，容易松解外侧挛缩组织并矫正外翻畸形，但容易导致术后切口闭合困难，外侧瘢痕粘连易导致外翻复发，并且有一定的学习曲线。使用常规髌旁内侧入路同样可以达到满意的临床疗效。

外翻畸形多合并外侧股骨髁发育不良，术中不应参考后髁轴进行旋转定位，可采用insall线或whiteside线来进行参考，避免内旋发生，可获得良好的髌骨轨迹。外侧胫骨平台常有磨损，骨质结构改变明显，胫骨定位探针可以参考内侧胫骨平台进行截骨。尽量减少截骨量，因后续的韧带松解会导致伸直间隙增宽。截骨后若出现伸屈间隙不平衡状况，可通过inside-out技术松解后外侧关节囊，Pie-crusting技术松解髂胫束，达成一个伸屈平衡的矩形间隙。松解过后允许内外侧有2～3 mm的松弛，可通过术后佩戴支具进行治疗。若术中出现明显的不稳，则需要考虑应用髁限制型假体。

通过详尽的术前临床和影像学评估，应用软组织松解技术及后稳定型假体行全膝关节置换术，能让骨性关节炎合并外翻畸形患者获得良好的临床疗效，但本研究样本量较小，下一步工作仍待进行。

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[2] 周殿阁,张斌,寇伯龙,等.膝外翻全膝关节置换外侧髌旁入路的手术方法探讨[J].中华医学杂志,2007,87(27):1885-1889.

[3] Ranawat A S,Ranawat C S,Elkus M,et al.Total knee arthroplasty for severe valgus deformity[J].J Bone Joint Surg Am,2005,87 Suppl 1(Pt 2):271-284.

[4] Radulescu R,Badila A,Japie I,et al.Primary total knee arthroplasty in severe valgus knee[J].J Med Life,2013,6(4):395-398.

[5] Elkus M,Ranawat C S,Rasquinha V J,et al.Total Knee Arthroplasty forSevere Valgus Deformity. Five to fourteen-year follow-up[J].J Bone Joint Surg Am,2004, 86(12):2671-2676.

[6] 任姜栋,张晓岗,曹力,等.重度膝关节外翻畸形的全膝关节置换术[J].中华骨科杂志,2014,34(6):645-651.

[7] Sekiya H,Takatoku K,Takada H,et al.Lateral approach is advantageous in total knee arthroplasty for valgus deformed knee[J].Eur J Orthop Surg Traumatol,2014,24(1):111-115.

Clininical study of total knee arthroplasty with posterior stability prosthesis for osteoarthritis combined with valgus deformity

Sun Jingtao, Wei Xuan, Wang Shaohua, Cai Songtao

(The Orthopaedic Hospital of Zhengzhou City, Zhengzhou 450052, China)

Objective To investigate the clinical outcomes of total knee arthroplasty with posterior stability prosthesis for osteoarthritis combined with valgus deformity. Methods Twenty-two patients of osteoarthritis combine with valgus deformity who had

total knee arthroplasty were retrospectively analyzed. The range of motion (ROM) and the scores of hospital for special surgery were measured preoperatively and postoperatively. The complications were analyzed. Results The patients were followed up for an average time of 12 months. The average ROM were (95.45±8.42)° before operation and (114.09±7.34)° after operation, and the difference was statistically significant(P<0.001). The average HSS were (37.73±4.05) scores before operation and (77.27±5.27) scores after operation. One case of delayed union and one case of paralysis of common peroneal nerve were observed postoperatively. There was no infection and deep vein thrombosis. Conclusion The total knee arthroplasty with posterior stability prosthesis is an effective way to treat the osteoarthritis combined with valgus deformity. The soft tissue should be good balanced during the operation. The good clinical outcome will achieved.

total knee arthroplasty; osteoarthritis; valgus knee; posterior stability prosthesis

魏瑄，E-mail：13598802880@163.com。

R 684.3

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.09.009

2016-11-29)