视频脑电图在胆红素脑病对新生儿排尿影响研究中的应用

文海燕 韩中将 张艳莎 文一博 花朝阳 王福利 文建国

(1.新乡医学院附属第一医院 临床培训中心 河南 新乡 453100；2.郑州大学第一附属医院 河南 郑州 450052；3.河南省高等学校临床医学重点学科开放实验室 河南 郑州 450052)

视频脑电图在胆红素脑病对新生儿排尿影响研究中的应用

文海燕1韩中将2,3张艳莎2文一博2,3花朝阳2,3王福利1文建国2,3

(1.新乡医学院附属第一医院 临床培训中心 河南 新乡 453100；2.郑州大学第一附属医院 河南 郑州 450052；3.河南省高等学校临床医学重点学科开放实验室 河南 郑州 450052)

目的 探讨视频脑电图(VEEG)在胆红素脑病对新生儿排尿影响研究中的应用价值。方法 选取出生后4～15 d确诊为高胆红素血症新生儿54例，根据有无胆红素脑病分为胆红素脑病组(BE组，28例)和非胆红素脑病组(NBE组，28例)，另选取12例正常新生儿(NB)作为对照组。记录新生儿早上8点至12点VEEG、排尿次数(VF)、排尿量(VV)、残余尿量(PVR)等参数，比较各组参数的差异。结果 BE组VF较NBE组、NB组增加(P<0.05)；BE组VV低于NBE组、NB组(P<0.05)；BE组PVR明显多于NBE组、NB组(P<0.05)；BE组VEEG Fp2-C4区振幅显著低于NBE组、NB组(P<0.05)；NBE组与NB组VEEG振幅、VF、VV和PVR差异无统计学意义。结论 胆红素脑病可能通过大脑皮层影响新生儿排尿方式。VEEG在胆红素脑病对新生儿排尿方式的影响研究中具有参考价值。

视频脑电图；胆红素脑病；新生儿；排尿方式

新生儿胆红素脑病(bilirubin encephalopathy，BE)是新生儿体内游离的胆红素通过血脑屏障进入大脑组织后引起中枢神经系统基底节黄染，同时神经细胞受到损害的综合征[1]。BE有严重的神经损伤作用，最新研究发现胆红素血症不同程度地影响新生儿排尿。由于缺乏有效的监测手段，高胆红素血症新生儿排尿变化是否受中枢损伤影响一直存在争议。脑电图是皮层脑电活动监测的窗口，视频脑电图(video electroencephalogram，VEEG)能够长时间采集临床图像及脑电波形，准确地发现皮质电活动，极大地提高诊断阳性率。VEEG在BE对新生儿排尿影响研究中的应用国内外均未见报道，本研究首次通过VEEG观察BE患儿排尿的改变，了解新生儿排尿是否受中枢神经系统损伤影响，探讨VEEG在BE对新生儿排尿影响研究中的应用价值，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2015年5月至2016年10月在濮阳市妇幼保健院新生儿病房住院的54例出生后4～15 d新生儿为研究对象，均有高胆红素血症，根据BE诊断标准[2]分为BE组和非胆红素脑病(non bilirubin encephalopathy，NBE)组。①BE组28例，总胆红素(total bilirubin，Tbil)>342 μmol/L，男15例，女13例，孕(38.5±1.2)周，体质量为(3.5±0.2)kg。入院时表现为BE痉挛期12例，有明显的肌张力增高、角弓反张症状；警告期8例，有拒乳、嗜睡、肌张力下降症状；8例神经系统症状隐匿。②NBE组26例，Tbil≥221 μmol/L，男12例，女14例，孕(38.9±1.6)周，体质量为(3.4±0.2)kg。③另选取12例正常新生儿(NB)作为对照组(NB组)，Tbil<221 μmol/L，其中男5例，女7例，孕(38.6±1.8)周，体质量为(3.4±0.1)kg。BE组、NBE组和NB组孕周、新生儿体质量、男女构成比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2 排除标准 ①结合病史、体征、实验室及影像学检查，排除颅内感染，新生儿脊柱裂，脊髓脊膜膨出，遗传代谢性疾病，低血糖，颅内出血、缺氧缺血性脑病等中枢神经系统损伤性疾病；②排除影像学检查存在泌尿系统先天性畸形(尿道下裂、先天性肾积水、肾盂输尿管连接部梗阻等先天性疾病)的新生儿；③排除使用影响肾功能药物的新生儿。

表1 3组一般资料比较

注：a采用单因素方差(one-way ANOVA)，b采用χ2检验，P均>0.05。

1.3 研究方法

1.3.1 VEEG记录 按照国际10-20系统安放8导联头皮电极，VEEG振幅(采用美国Nicolet Monitor 32导脑功能监护仪进行脑电图监测)Fp1-2、C3-4、O1-2和T3-4电极在酒精擦拭头皮后，使用Ten20导电膏将电极依次放置于新生儿头部额区、中央区、枕区和颞区，电极Fp1、C3、O1和T3放置于左侧，电极Fp2、C4、O2和T4放置于右侧，使用电极帽加以固定，防止电极松动。记录大脑皮层8个功能区域生物电活动。

1.3.2 观察时间 连续观察记录4 h(早上8点至12点)BE组、NBE组及NB组新生儿VEEG和排尿情况。

1.3.3 观察参数 ①VEEG振幅(amplitude，A)：在4 h VEEG监测中，排尿起始前后在VEEG相应位置做标志，记录排尿前5 s、排尿期、排尿后5 s VEEG。②排尿次数(voiding frequency，VF)：应用闪光灯法提示患儿排尿，闪光灯一端置于患儿臀部，另一端置于保温箱外1 m远处，闪光灯开始闪亮提示患儿开始排尿，记录VF。③排尿量(voiding volume，VV)：用电子天平(沈阳龙腾，LDll02)称量排尿前后尿垫的质量，根据国际标准尿液密度1 ml/g计算每次VV。每次VV=排尿后尿垫质量(g)-排尿前尿垫质量(g)，精确度为0.1 g。④残余尿量(postvoiding residual volume，PVR)：用超声检测仪(美国GE公司，LOGIQ400)测量PVR，测量排尿后膀胱长径、宽径和厚径，PVR=长径×宽径×厚径×0.5(ml)。

2 结果

2.1 排尿参数 共观察到332次排尿。BE组新生儿VF高于NBE组和NB组(P<0.05)；BE组VV低于NBE组、NB组(P<0.05)；BE组PVR多于NBE组、NB组(P<0.05)。见表2。

表2 3组新生儿排尿参数

注：cVF，PBE-NBE=0.025，PBE-NB=0.030，PNBE-NB=0.681；dVV，PBE-NBE=0.009，PBE-NB=0.016，PNBE-NB=0.928；ePVR，PBE-NBE=0.003，PBE-NB=0.024，PNBE-NB=0.892。

2.2 VEEG振幅 BE组VEEG Fp2-C4区振幅低于NBE组、NB组，差异有统计学意义(P<0.05)；NBE组与NB组VEEG Fp2-C4区振幅差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组不同排尿阶段VEEG振幅比较

注：fFp2-C4，PBE-NBE=0.001，PBE-NB=0.003,PNBE-NB=0.712。

3 讨论

VEEG检查是评估脑功能异常的有效手段[3]，较常规脑电图、动态脑电图具有独特优势。常规脑电图检查时描记时间较短，易受患儿活动干扰，误差大，常易误诊或漏诊，且无法将新生儿排尿与脑电记录密切联系并综合分析。动态脑电图携带方便，可以长时间扫码，但伪差较多，假阳性率高，不易区分伪差干扰。VEEG在充分利用动态脑电图优点的基础上，同时结合录像，有利于区分伪差和干扰，捕捉患儿排尿期脑电图变化，极大提高了诊断的准确性及检查的阳性率[4-5]。VEEG在新生儿窒息、缺氧缺血性脑病、颅内出血、癫痫持续状态等疾病的脑功能监护方面均具有重要价值，在新生儿BE研究中具有重要研究价值。

黄疸是新生儿常见疾病之一，分为生理性黄疸和病理性黄疸，足月儿中生理性黄疸的发生率为60%，早产儿中发病率高达80%。溶血、感染、围产等易感因素存在时可引起BE。BE的发病机制是由于游离胆红素透过血脑屏障沉积在脑干、海马、下丘脑、小脑等脑组织神经核位置，进而导致神经细胞中毒变性，造成患儿智力障碍、听力受损等严重并发症[6]。磁共振检查中可表现为T1WI对称性的苍白球高信号，BAEP检查中可表现为Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波异常。美国儿科学会于2004 年发布了9种高胆红素血症的高危因素：①败血症；②体温不稳；③窒息；④严重嗜睡；⑤葡萄糖六磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺陷症；⑥同族免疫性溶血性疾病；⑦酸中毒；⑧白蛋白低于3 g/L。⑨早产。Gamaleldin等[7]报道25～30 mg/dl是不伴高危因素新生儿可耐受的TSB水平，危险因素存在时，新生儿对TSB的可耐受水平降低，常低于25 mg/dl，TSB值增加ABE的风险，25 mg/dl可能是胆红素引起脑损伤的临界浓度。Okumura等[8]报道早产儿血脑屏障发育不完善，中枢神经系统更易受胆红素毒性损害，早产儿较低的胆红素水平也可能导致ABE发生。

尿液由肾脏产生，后经输尿管运输到膀胱并在膀胱中贮存。膀胱壁肌层中存在丰富的牵张感受器，膀胱随着尿液的充盈扩张，感受器刺激逐渐增加，引发尿液排出体外，形成排尿。过去一直持新生儿排尿是一种简单脊髓反射的观点，新生儿膀胱活动不受大脑控制，膀胱充盈到一定程度自发排尿。Olsen等[9]研究发现，每次VV不均、VV变化大、多留有残余尿是1岁之内婴幼儿自由排尿的主要特征。本研究中NB组新生儿4 h平均VF为(2.7±0.6)次，每次VV为(28.8±6.3)ml，标准差>5 ml反映新生儿每次VV变化大。PVR为(1.7±0.7)ml，研究数据符合新生儿自由排尿特征。大量研究表明，新生儿排尿功能受中枢神经系统调控。Jansson等[10]报道出生后膀胱排尿反射即受婴儿大脑影响，大多数新生儿排尿前出现觉醒表现，表明排尿活动受大脑影响。Sillen等[11]在新生儿4 h自由排尿研究中发现，足月儿的排尿功能发育明显领先于早产儿，考虑是早产儿神经系统发育障碍所致。盂宪坤等[12]研究报道HIE会在一定程度上影响新生儿膀胱的发育，临床上表现为膀胱容量减小，每次VV减少。

BE对神经系统有严重损伤作用，影响神经系统功能。Wong等[13]研究发现除了BE外，轻度、重度高胆红素血症也会对患儿有一定的神经毒性损伤。钟凤娣等[14]研究发现重度高胆红素血症组患儿VF和PVR均高于中度组和对照组，每次VV低于中度组和对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。Wen等[15]在不同程度高胆红素血症新生儿排尿方式研究中得到相同结果。本研究显示BE组新生儿VF为(3.2±0.6)次，高于NBE组和NB；BE组每次VV低于NBE组、NB组，差异有统计学意义(P<0.05)；BE组PVR明显多于NBE组、NB组(P<0.05)。本研究结果中NBE组VF、每次VV和PVR与钟凤娣、Wen等研究结果存在差异，考虑是由于这些研究未根据有无BE对高胆红素血症新生儿进行分层处理所致。

Zhang等[16]在早产儿VEEG研究中发现，低位皮层中枢参与早产儿排尿调节。冯军坛等[17]在遗尿症儿童视频脑电图特点研究中发现，遗尿症儿童脑电图异常率为10.3%，以中央颞区放电为主，少数可见背景波率慢，显示中央颞区是排尿调控部位。本研究再次证实上述结果，研究发现BE组视频脑电图Fp2-C4区振幅显著低于NBE组、NB组(P<0.05)；NBE组与NB组视频脑电图Fp2-C4区振幅差异无统计学意义(P>0.05)。这说明BE患儿游离胆红素侵入中枢神经系统，损害额区和中央区神经核，导致新生儿排尿改变，提示额区和中央区皮层中枢参与BE新生儿排尿调控。

视频脑电图在新生儿BE临床治疗和护理工作中具有积极警示作用。BE患者死亡率高，幸存者常遗留严重后遗症。BE早期、全面护理干预和治疗能显著降低BE发病率和死亡率[18-20]。视频脑电图能在病变早期反应脑电变化，快速提醒护士及临床医师关注，及时予以重点护理与治疗，利用有限的医疗资源发挥较大的医疗价值。

本研究发现BE新生儿视频脑电图额区和中央区振幅降低，VF和PVR增多，每次VV减少；非胆红素血症新生儿与正常新生儿振幅及排尿参数无显著差异；BE新生儿额区和中央区皮层中枢受损影响新生儿排尿。视频脑电图在BE对新生儿排尿影响研究中有一定的实用价值。

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The application of video electroencephalogram in the research of influence of bilirubin encephalopathy on voiding pattern of term newborns

Wen Haiyan1, Han Zhongjiang2,3, Zhang Yansha2, Wen Yibo2,3, Hua Chaoyang2,3, Wang Fuli1, Wen Jianguo2,3

(1.Clinical Training Center, the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical College, Xinxiang 453100, China; 2.The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, China; 3.Henan Provincial Key-Disciplines Laboratory of Clinical Medicine, Zhengzhou 450052, China)

Objective To explore the value of video electroencephalogram (VEGG) in the research of influence of bilirubin encephalopathy (BE) on voiding pattern of term newborns. Methods Fifty-four newborns with hyperbilirubinemia aged 4 to 15 days were included in this study, and they were divided into BE group and non bilirubin encephalopathy (NBE) group, 28 cases in each group. Twelve babies had normal bilirubin (NB) were selected as control group (NB group). The voided volume (VV), post void residual volume(PVR), voiding frequency (VF) and VEEG were recorded for 4 hours from 8AM to 12AM. Results The VF and PVR of BE group were higher than NBE group and NB group (P<0.05). The VV of BE group was lower than NBE group and NB group (P<0.05). The Fp2-C4 lead amplitude of BE group was lower than NBE group and NB group (P<0.05). There was no difference in all the parameters between NBE group and NB group. Conclusion BE may affect voiding pattern of term newborns through the cerebral cortex. VEGG has a potential value in the research of influence of BE on voiding pattern of term newborns.

video electroencephalogram; bilirubin encephalopathy; newborns; voiding pattern

国家自然科学基金(81370869)；

王福利，E-mail：flw-63@163.com。

R 722.7

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.09.003

2016-10-13)

河南省医学科技攻关计划项目(编号201403075)。