降低老年慢性病患者出院后非医源性不良事件发生率

——薛小静 杨小林 谭 君

降低老年慢性病患者出院后非医源性不良事件发生率

——薛小静 杨小林 谭 君

针对老年慢性病患者出院后非医源性不良事件发生率较高的现状，从用药失误、压疮、跌倒三个症结寻找问题真因，从医院层面、社区层面、家庭层面、社会支持层面4方面采取针对性改善措施，取得了较满意效果，但社区医疗机构服务能力、信息化建设仍有较大改进空间。

老年；慢性病；患者；非医源性；不良事件

First-author's address Central Hospital of Mianyang City, Mianyang, Sichuan,621000，China

圈概况

漫步圈，成立于2015年6月，有成员10人。其中，设辅导员1人，圈长1人，圈员8人，平均年龄38.5岁。圈员基本情况见表1。

表1 圈员基本情况

姓名学历职称所在部门圈内职务及分工王海燕本科副主任护师护理部辅导员，业务指导薛小静硕士护师慢病管理中心圈长，计划、组织魏兴华本科副主任护师老年综合科圈员，协助、实施谭乐本科技师放射科圈员，文献查询杨柏林本科副主任护师内分泌科圈员，分析、图表制作吴屹本科主任医师老年科圈员，协助、实施兰思宇本科药师门诊药房圈员，协助、实施周孟君硕士统计师信息科圈员，数据统计茹友莲中专患者/圈员，联系慢病患者何平本科社区工作者红星街社区圈员，对口联系社区

1 主题选定

以矩阵数据解析法对选题理由进行权重设置，以评价法进行主题评价，共10人参与选题过程，票选分数5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。通过头脑风暴，结合工作实际，从5个备选主题中选出此次活动主题：降低老年慢性病患者出院后非医源性不良事件发生率。

名词定义：非医源性不良事件即由于患者或家属缺乏医学常识，对医疗安全规章制度不理解或其他因素引起的不良事件[1]。

计算公式：不良事件发生率=发生不良事件人次÷调查总人次×100%。本研究主要调查出院30天内患者发生不良事件的人次占调查总人次的百分比。

选题背景：我国老年人慢性病患病率高达53%[2]。目前，90%的老年人通过自我照料和社区服务实现居家养老[3]。但由于居家护理能力和社区医疗机构能力有限等原因，极大地影响了老年慢病患者出院后的生活质量。出院后30天内的再入院率，超过20%是由院外不良事件引起[1]，近3/4是可以预防和改善的。但我国对该类事件的综合预防研究报道较少[4-6]。

图1 老年慢性病患者出院后用药失误的原因分析

图2 老年慢性病患者出院后发生压疮的原因分析

图3 老年慢性病患者出院后易跌倒的原因分析

2 活动计划拟定(略)

3 现状把握

根据5W2H原则，使用电话回访进行查检。数据收集时间为2015年6月14日-7月12日，收集地点为老年综合科。

非医源性不良事件查检项目：(1)用药失误，即未在正确的时间点正确服药；(2)跌倒；(3)压疮；(4)烫伤；(5)管道脱落；(6)其他，需做具体说明。

本次纳入调查对象共441人次，发生非医源性不良事件170人次，老年慢性病患者出院后非医源性不良事件发生率为38.55%。其中，用药失误、跌倒、压疮累计百分比达81.76%，为本次活动改善重点。

4 目标设定

圈员自我评价圈能力为77.9%。目标值= 现况值-(现况值×改善重点×圈能力)= 38.55% -(38.55%×81.76%×77.9%)=14%。

5 解析

5.1 原因分析及要因确认(图1、图2、图3)

5.2 真因验证

通过纳入排除标准，最终选定符合要求的138名患者及110名家属，采用质性研究方法和问卷调查法，对发生不良事件的情形及原因进行回顾，通过观察、访谈、录音、记录、分析等，最终确定真因有：(1)照护者未进行专业化培训；(2)服药种类数量多；(3)过高评估自身能力；(4)家居物品摆放杂乱；(5)不能正确落实措施；(6)院外无专业人员及时督导。

6 对策拟定

全体圈员依据可行性、时效性、效益性对评价项目进行对策选定赋分，评价方式为5-3-1,共10人参加评分，总分150分，根据80/20原则，选定120分以上为采纳对策。

表3 对策整合

实施层面真因整合对策对策编号负责人医院层面不能正确落实措施实施“出院准备服务”[7]；建立医院-社区-家庭三级反馈机制对策一兰思宇、魏兴华社区层面服药种类数量多对口帮扶社区医疗机构，提升社区服务能力；采用愚巧法，使用直观、易懂的工具提醒患者对策二吴屹、谭乐院外无专业人员及时督导家庭层面照护者未进行专业化培训利用护工培训基地对患者及照护者进行培训；运用“5S”协助老年患者整理居家环境对策三兰思宇、魏兴华家居物品摆放杂乱社会支持层面过高评估自身能力专业志愿者与社会志愿者结合，开展供需一致的志愿服务对策四何平、茹友莲、杨柏林、周孟君

见表2。

将拟定对策从医院层面、社区层面、家庭层面及社会支持层面4个方面进行对策整合。见表3。

7 对策实施与检讨

对策一：医院层面

改善前：(1)患者出院前由责任护士进行出院指导，照护者和患者经验、知识及行为能力不足；(2)患者与社区、医院沟通渠道单一，沟通效果差。

对策内容：(1)患者入院48小时内即对其出院后可能存在的问题进行梳理，使出院指导前移；(2)采用简单有效的评估方法，对患者病情、生活自理能力、家庭情况、照护需求及照护者照护技能进行评估，确保评估有效执行；(3)建立医院-社区-家庭三级反馈机制，及时了解患者出院后的居家护理效果，及时干预，保证患者安全。

效果：患者住院期间满意度由85%提升到96%，平均每人节约住院费用298.83元，平均住院天数由9天下降为8.5天。

对策二：社区层面

改善前：(1)患者居家护理单纯依靠照护者，无专业人员进行指导和监管，不能及时识别和处理早期压疮；(2)老年慢性病患者合并疾病多，用药多，出院前仅由责任护士进行口头服药指导，容易忘记；(3)出院后常规带药7天～10天，药品数量多，持续用药时间长，容易造成用药失误。

对策内容：(1)将院内成熟的压疮监控系统拓展至院外，制定院外压疮监控流程[8]；(2)调动社区医疗资源，对社区医疗机构进行培训，创建院内外一体化监控体系，提高社区不良事件风险评估和处理能力；(3)患者出院时使用简单明确的服药清单；(4)出院患者使用单剂量口服药包装。

效果：建立对口帮扶社区医疗机构3个；社区处理压疮15例；社区医疗机构对压疮知识掌握率由70%提升至95%；院外压疮发生率由3.85%降低到1.67%；用药失误不良事件发生率由23.6%降低到11.67%；产生实用型新型专利1项：多功能用药盒。

对策三：家庭层面

改善前：(1)部分照护者未经过专业化培训，单纯依靠经验；(2)老年患者家居物品多、摆放杂乱，行走时易被牵绊，常用物品摆放位置不固定，拿取不方便,因体力等原因无力进行归纳整理，导致跌倒发生。

对策内容：(1)利用护工培训基地对患者和主要照护者进行用药知识和照护技能专业培训；(2)将质量管理工具推广至家庭，运用“5S”协助老年患者整理居家环境，规避居家环境风险，保证患者安全。

效果：培训家属及护工149人，照护者对照护技能掌握正确率由45%提升到84%。

对策四：社会支持层面

改善前：医院单方面进行志愿者活动，开展项目一般为专科疾病诊疗，对患者院外安全关注较少。

对策内容：(1)组织社会志愿者进入社区，为老年患者提供生活帮助；(2)医院志愿者与社区联动，进社区、进家庭开展跌倒安全知识和防护措施的志愿活动。

效果：利用5S进行居家环境整理的有30家；患者跌倒发生率由 6.12%降低至4%。

8 效果确认

2016年3月28日-4月24日共查检300人次，发生非医源性不良事件共56例次，改善后不良事件发生率为18.76%，目标达成率为81%。预期目标基本完成，但由于院外不良事件的持续干预需要医院、社区、家庭的共同合作，且慢性病患者群体较大，干预面仍需扩大。

9 标准化

9.1 常态化

(1)护工培训。利用护工培训基地对有照护需求的患者及照护者提供培训，并发放培训合格证书，提高照护能力。

(2)修订“出院服药清单”，推广运用到各科室。

(3)社区帮扶。定期对社区医疗机构医务人员进行慢性病护理及管理知识培训，提高其服务能力。

表2 对策拟定

问题点真因对策方案评价可行性时效性效益性总分(分)采纳提案人实施时间对策编号老年慢性病患者出院后非医源性用药失误照护者未进行专业化培训(1)对患者及照护者进行照护技能培训493240121√兰思宇2016．01．15-至今对策一(2)制作培训宣传手册，对照护者进行培训10281048(3)住院时，专人讲解合理用药重要性及必要性483030108服药种类数量多(1)每日短信推送，提醒患者正确用药10183058(2)患者出院时，将药品按医嘱单剂量分装，确保不漏服404045125√魏兴华2015．12．28-30对策一(3)制作简单易懂的工具，提示患者用药数量404540125√兰思宇2016．01．02-15对策一(4)修订完善患者出院用药清单405030120√杨柏林2015．12．28-至今对策一老年慢性病患者出院后发生非医源性跌倒过高评估自身能力(1)组织社会志愿者进入社区，对老年人进行生活帮助403050120√谭乐2015．12．28-至今对策二(2)由志愿者对出院患者进行跌倒安全知识和防护措施宣讲405030120√谯艳2016．01．12-至今对策二(3)建立患者交流群，进行个案交流30103070(4)指导家属及社区人员督导患者使用辅助设备30181058家居物品摆放杂乱(1)定期由社会志愿者到患者家里进行家居危险因素评估305042122√周孟君2016．01．18-至今对策二(2)要求家属每月定期清理22101042(3)对患者常用物品放置位置张贴定位贴10301050老年慢性病患者出院后发生非医源性压疮不能正确落实措施(1)实施“出院准备服务”424040122√薛小静2015．10．05-10对策三(2)发放宣传知识手册，实时指导10303070(3)建立医院-社区-家庭三级反馈机制，及时获得患者居家护理效果403050120√谭乐2015．10．12-25对策三(4)增加随访次数，每周随访503030110院外无专业人员及时督导(1)制定院外压疮监控流程304050120√杨柏林2015．12．28-2016．01．15对策四(2)对社区医疗机构进行培训，提高压疮评估和处理能力405030120√喻明成2015．12．28-至今对策四(3)科室每周指定人员定期到患者家里进行督导20303080

(4)对患者及家属进行“5S”质量管理工具培训，要求其对居家环境进行整理，规避不安全风险。

(5)“医院-社会-高校”志愿者服务。医院、社会、高校志愿者服务进社区、进家庭，对患者进行疾病护理知识宣教、心理疏导、生活帮扶等。

9.2 标准化

(1)出院准备服务作业程序，文件编号HLB-C2-2016011。见图4。

(2)院外压疮监控流程，文件编号HLB-C2-2016009。见图5。

10 检讨与改进

研究发现，要提高老年慢性病患者院外居家护理能力，需要医院、社区、家庭多方联动，形成系统的管理模式。但社区医疗机构服务能力、信息化建设都还有很大改进空间。

图4 出院准备服务作业程序

图5 院外压疮监控流程

下一期活动主题：提高老年患者自我护理能力。

说明：薛小静、杨小林为共同第一作者。

[1] 李 清,田芬莉.综合医院住院患者非医源性投诉原因分析及应对措施探讨[J].华西医学，2015,30(7):1327-1330.

[2] 夏 聪,许 军,吴伟旋.我国老年人口的健康状况及影响因素分析[J].护理研究，2016, 30(7)：2580-2583

[3] 药政司组织召开65岁以上老年人部分基本药物在基层全额保障座谈会 [EB/OL].

[4] 巩 莹，赵正据，孔令磷.社区老年人的跌倒危险因素评估与居家护理需求[J].湖北科技学院学报，2013,27(6)：524-526.

[5] 李小鹰.老龄化挑战应加强医学人才培养[J].中国卫生人才，2015 (3)：25-28.

[6] 武安人大网.居家养老难处多[EB/OL].http://www.ward.gov.cn/news_view.asp?newsid=2650.

[7] 方 军,钱瑞莲,成月花，等.出院准备服务在住院脑卒中患者中的应用[J].护士进修杂志，2014,29(10)：1771-1773.

[8] 王 辉.老年患者院外带入压疮调查分析与对策[J].实用医药杂志，2015，32(7):649-651.

修回日期：2016-12-12

责任编辑：吴小红

专家点评

总体评价：本品管圈手法规范，数据分析充分。

不足之处：建议甘特图增加实施地点和各阶段手法说明；准确说明发生率计算(按照人次还是例次)；真因可以根据柏拉图判定，真因描述需要规范，如服药种类数量多、物品摆放杂乱、过高评估自身能力等为问题或中间原因而非真因；目标达成率不高的原因需进一步分析。

Reduce the Incidence of Non-Iatrogenic Adverse Events after Discharge in Elderly Patients with Chronic Diseases/

XUE Xiaojing,YANG Xiaolin,TAN Jun.//

Chinese Health Quality Management，2017,24(3):74-78

On the fact of the high incidence of non-iatrogenic adverse events after discharge among elderly patients with chronic diseases, the true causes were analyzed from three aspects of medication faults, pressure soreness and falls. Targeted improvement measures were carried out from four aspects of the hospital level, community level, family level and social support level, which achieved satisfactory effect. However, the community medical institutions service capacity, information construction had still a large improvement space.

Elder; Chronic Disease; Patients; Non-Iatrogenic; Adverse Event

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.3.25

2016-11-02

薛小静 杨小林 谭 君 绵阳市中心医院 四川 绵阳 621000

薛小静：绵阳市中心医院护理部护师

E-mail：583638514@qq.com