重症吉兰巴雷综合征患者机械通气及出院6个月预后影响因素分析

何延波，张 艳，宿英英

·论著·

重症吉兰巴雷综合征患者机械通气及出院6个月预后影响因素分析

何延波1,2，张 艳1*，宿英英1

目的 分析重症吉兰巴雷综合征(GBS)患者机械通气及出院6个月预后的影响因素，为临床治疗提供帮助。方法 回顾性分析2009-01-01至2015-12-31首都医科大学宣武医院神经重症监护病房(NCU)收治的50例重症GBS患者的临床资料。分别收集免疫治疗前、出NCU时、出院6个月所有患者的GBS残障量表(H-GBS-DS)评分，按照是否进行机械通气、治疗效果是否良好、出院6个月预后是否良好进行分类，并分析性别、年龄、发病前感染性诱因情况、发病至入院时间、颅神经受累情况、自主神经功能障碍情况、肌电图表现为轴索型损害+混合型损害情况对重症GBS患者是否进行机械通气的影响；上述因素以及发病至免疫治疗时间对重症GBS患者治疗效果的影响；上述因素以及机械通气情况、免疫球蛋白(IVIG)治疗>1个疗程情况、治疗效果、低蛋白血症情况、低钠血症情况、住NCU时间对重症GBS患者出院6个月预后的影响。结果 50例重症GBS患者中，住院期间死亡2例，随访过程中失访7例，最终完成出院6个月随访41例，其中63.4%(26/41)预后良好。进行机械通气的重症GBS患者自主神经功能障碍率高于未进行机械通气的重症GBS患者(P<0.05)；治疗效果良好的重症GBS患者发病前有感染性诱因率高于治疗效果不良的重症GBS患者(P<0.05)；出院6个月预后良好的重症GBS患者治疗效果良好率高于出院6个月预后不良的重症GBS患者，住NCU时间短于出院6个月预后不良的重症GBS患者(P<0.05)。多因素Logistic回归分析结果显示，自主神经功能障碍是重症GBS患者是否进行机械通气的独立影响因素〔OR=5.573,95%CI(1.027,30.242)，P<0.05〕；发病前有感染性诱因是重症GBS患者治疗效果的独立影响因素〔OR=4.743,95%CI(1.003,22.442)，P<0.05〕；治疗效果、住NCU时间是重症GBS患者出院6个月预后的独立影响因素〔OR=59.720,95%CI(4.411,809.698)，P<0.05；OR=1.069,95%CI(1.007,1.135)，P<0.05〕。结论 存在自主神经功能障碍的重症GBS患者需要机械通气概率更大；发病前有感染诱因较无感染诱因的重症GBS患者治疗效果良好；早期治疗效果良好的重症GBS患者出院6个月预后良好，而住NCU时间长的GBS患者出院6个月预后不良；重症GBS患者经过积极治疗，绝大多数预后良好。

格林-巴利综合征；呼吸，人工；预后；影响因素分析

何延波，张艳，宿英英.重症吉兰巴雷综合征患者机械通气及出院6个月预后影响因素分析[J].中国全科医学，2017，20(18)：2227-2231.[www.chinagp.net]

HE Y B,ZHANG Y,SU Y Y.Predictors for mechanical ventilation management and 6-month outcome in patients with severe Guillain-Barre syndrome[J].Chinese General Practice，2017，20(18)：2227-2231.

吉兰巴雷综合征(GBS)又称急性感染性多发性神经根神经炎，临床特征包括快速进展的四肢瘫痪、延髓性麻痹、呼吸肌受累及自主神经功能障碍等。由于自主神经功能障碍(包括心律失常、血压波动、胃肠功能紊乱)、需要机械通气等原因，约1/3的重症GBS患者需要收入监护室[1]。重症GBS患者存在神经功能障碍的时间更长、预后更差，给患者带来严重的心理压力，亦给家庭带来巨大的经济负担。国外有研究显示，发病前存在消化道感染、发病至入院时间<7 d、咳嗽力差、面神经或延髓肌麻痹等为机械通气的预测因素[2]；发病至病情达高峰时间短、高龄、机械通气等是GBS患者短期预后不良的影响因素[3]；发病前存在消化道感染、高龄、肌电图表现为轴索型损害[2]以及免疫球蛋白(IVIG)治疗疗程短是远期预后不良的影响因素[4]。鉴于国内对重症GBS患者治疗效果及预后影响因素的研究较少，本研究旨在探讨重症GBS患者机械通气及其出院6个月预后的影响因素，以期指导重症GBS临床治疗决策，为预测重症GBS患者的预后提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2009-01-01至2015-12-31首都医科大学宣武医院神经重症监护病房(NCU)收治的50例重症GBS患者的临床资料。患者均符合2001年重症GBS国际诊断标准[5]，且同时符合以下至少一项入住NCU的标准：(1)呼吸肌受累，需要气管插管机械通气；(2)自主神经功能障碍，主要表现为无法用其他疾病解释的心律失常、血压波动或严重胃肠功能紊乱；(3)出现延髓肌麻痹，如咳嗽力差、吞咽功能障碍[1,6]。

1.2 方法

1.2.1 患者分类方法 分别收集免疫治疗前、出NCU时、出院6个月所有患者的重症GBS残障量表(H-GBS-DS)评分，H-GBS-DS评分总分6分。0分：完全无症状；1分：有轻微症状，能跑；2分：可独立行走>5 m，但不能跑；3分：辅助情况下可行走5 m；4分：需要卧床或轮椅；5分：需要呼吸机辅助通气；6分：临床死亡[4]。以H-GBS-DS评分差值(免疫治疗前H-GBS-DS评分-出NCU时H-GBS-DS评分)≥1分为治疗效果良好，H-GBS-DS评分差值≤0分为治疗效果不良。出院6个月H-GBS-DS评分为0～2分为预后良好，3～6分为预后不良[1]。

1.2.2 研究方法 分别按照是否进行机械通气、治疗效果是否良好、出院6个月预后是否良好进行分类，并分析性别、年龄、发病前感染性诱因情况、发病至入院时间、颅神经受累情况、自主神经功能障碍情况、肌电图表现为轴索型损害+混合型损害情况对重症GBS患者是否进行机械通气的影响；上述因素以及发病至免疫治疗时间对重症GBS患者治疗效果的影响；上述因素以及机械通气情况、IVIG治疗>1个疗程情况、治疗效果、低蛋白血症情况、低钠血症情况、住NCU时间对重症GBS患者出院后6个月预后的影响。

2 结果

2.1 重症GBS患者一般资料及预后随访情况 50例重症GBS患者中男34例，女16例；年龄14～83岁，平均年龄(51.0±15.9)岁；发病前诱因：上呼吸道感染28例(56.0%)，腹泻12例(24.0%)，其他3例(6.0%)，未发现7例(14.0%)；神经系统受累临床表现：四肢运动受累50例(100.0%)，颅神经受累44例(88.0%)(主要为双侧面神经、后组颅神经)，肢体感觉神经受累28例(56.0%)；自主神经功能障碍24例(48.0%)；常见并发症：肺炎45例(90.0%)，低蛋白血症27例(54.0%)，低钠血症18例(36.0%)，下肢静脉血栓13例(26.0%)；行脑脊液检查44例(88.0%)，其中蛋白-细胞分离29例(65.9%)；行肌电图检查34例(68.0%)，其中轴索型损害21例(61.8%)、混合型损害10例(29.4%)、脱髓鞘型损害3例(8.8%)；行H反射检查12例(35.3%)，其中异常10例(83.3%)；行F波检查21例(61.8%)，其中异常19例(90.4%)；住NCU时间(28.9±20.1)d。

50例患者中，住院期间死亡2例，随访过程中失访7例，最终完成出院6个月随访41例，其中63.4%(26/41)预后良好。

2.2 重症GBS患者是否进行机械通气、治疗效果以及出院6个月预后的单因素分析 进行机械通气的重症GBS患者自主神经功能障碍率高于未进行机械通气的重症GBS患者，差异有统计学意义(P<0.05)；进行机械通气与未进行机械通气的重症GBS患者性别、年龄、发病前有感染性诱因率、发病至入院时间、颅神经受累率、肌电图表现为轴索型损害+混合型损害率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

治疗效果良好的重症GBS患者发病前有感染性诱因率高于治疗效果不良的重症GBS患者，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗效果良好与治疗效果不良的重症GBS患者性别、年龄、发病至入院时间、发病至免疫治疗时间、颅神经受累率、自主神经功能障碍率、肌电图表现为轴索型损害+混合型损害率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

出院6个月预后良好的重症GBS患者治疗效果良好率高于出院6个月预后不良的重症GBS患者，住NCU时间短于出院6个月预后不良的重症GBS患者，差异有统计学意义(P<0.05)；出院6个月预后良好与出院6个月预后不良的重症GBS患者性别、年龄、发病前有感染性诱因率、发病至入院时间、发病至免疫治疗时间、颅神经受累率、自主神经功能障碍率、肌电图表现为轴索型损害+混合型损害率、进行机械通气率、IVIG治疗>1个疗程率、低蛋白血症率、低钠血症率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

2.3 重症GBS患者是否进行机械通气、治疗效果以及出院6个月预后的多因素Logistic回归分析 分别以是否进行机械通气、治疗效果以及出院6个月预后(赋值：进行机械通气=1，未进行机械通气=2；治疗效果良好=1，治疗效果不良=2；出院6个月预后良好=1，出院6个月预后不良=2)为因变量，分别以上述单因素分析中P<0.10的指标(赋值：年龄、住NCU时间以实测值纳入；自主神经功能障碍=1，无自主神经功能障碍=2；发病前有感染性诱因=1，发病前无感染性诱因=2；颅神经受累=1，无颅神经受累=2；治疗效果良好=1，治疗效果不良=2)为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，自主神经功能障碍是重症GBS患者是否进行机械通气的独立影响因素(P<0.05)；发病前有感染性诱因是重症GBS患者治疗效果的独立影响因素(P<0.05)；治疗效果、住NCU时间是重症GBS患者出院6个月预后的独立影响因素(P<0.05，见表4)。

3 讨论

国外已有重症GBS患者临床特点、远期预后及影响因素的研究[1,2,4]，但国内少有远期预后的相关研究，仅有短期预后的研究[7]，故本研究分析了国内重症GBS患者机械通气及出院6个月预后的影响因素，旨在为临床提供帮助。

表1 重症GBS患者是否进行机械通气的单因素分析

注：a为25例完成肌电图检查，b为9例完成肌电图检查；c为χ2值；-为Fisher′s确切概率法

表2 重症GBS患者治疗效果的单因素分析

注：a为t值；b为24例完成肌电图检查，c为10例完成肌电图检查

表3 重症GBS患者出院6个月预后的单因素分析

注：a为17例完成肌电图检查，b为13例完成肌电图检查；-为Fisher′s确切概率法；IVIG=免疫球蛋白，NCU=神经重症监护病房

表4 重症GBS患者是否进行机械通气、治疗效果以及出院6个月预后的多因素Logistic回归分析

Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of the predictors for MV management,response to treatment,outcome at the 6th month after discharge in severe GBS patients

因变量类别变量BSEWaldχ2值P值OR值95%CI是否进行机械通气年龄0.0400.0272.2650.1321.041(0.988, 1.097)自主神经功能障碍1.7180.8633.9630.0465.573(1.027,30.242)治疗效果发病前有感染性诱因1.5570.7933.8540.0494.743(1.003,22.442)颅神经受累1.5681.0002.4580.1174.795(0.676,34.027)出院6个月预后发病前有感染性诱因1.1531.3780.7000.4033.166(0.213,47.125)治疗效果-4.0901.3309.4610.00259.720(4.411,809.698)住NCU时间0.0670.0304.8620.0271.069(1.007, 1.135)

本研究结果显示，50例重症GBS患者发病前诱因主要为上呼吸道感染(56.0%)，其次为腹泻(24.0%)，与国外研究显示腹泻为常见诱因略相似[2]。临床表现以四肢运动受累(100.0%)与颅神经受累(88.0%)为主，48.0%的患者有自主神经功能障碍，而国外研究显示约2/3的患者存在自主神经功能障碍[8]。肌电图检查示以轴索型损害为主，符合亚洲人重症GBS的肌电图检查结果，其次为混合型损害，脱髓鞘型损害最少见，文献报道非亚洲人以脱髓鞘型损害为主[9]。

本研究分析重症GBS患者是否进行机械通气的影响因素，发现自主神经功能障碍为重症GBS患者是否进行机械通气的独立影响因素。国外一项纳入61例重症GBS患者的研究也发现需机械通气的患者中自主神经功能障碍率明显高于无需机械通气的患者，且多因素Logistic回归分析显示严重自主神经功能障碍明显增加患者机械通气的风险〔OR=10.66,95%CI(2.4，49.0)，P<0.05〕[10]。有研究显示自主神经功能障碍与重症GBS患者严重的运动功能障碍、呼吸衰竭有关[8],严重运动功能障碍的患者多有呼吸肌受累，呼吸肌受累是重症GBS患者需进行机械通气的常见原因，但仍需要重症GBS的大样本量研究进一步证实。本研究结果提示临床一旦重症GBS患者出现严重的自主神经功能障碍，要警惕其发生呼吸衰竭，及早做好机械通气的准备。国外研究还显示颅神经受累如双侧面神经受累、咳嗽能力差、不能行走、上肢不能抬举、不能抬头、肌电图表现为脱髓鞘型损害等是需要机械通气的预测因素[2,7]，但本研究未得出类似结果。

本研究结果显示，发病前有感染性诱因是重症GBS患者治疗效果的独立影响因素，与既往研究结果一致[7]。分析其原因，目前公认重症GBS可能的发病机制是感染诱发的自身免疫反应，感染性因子与宿主的周围神经有抗原相似性，继而产生交叉过敏反应，这个过程由细胞免疫和体液免疫共同参与，发生免疫过程中会产生针对周围神经髓鞘和轴索抗体的细胞因子，而丙种球蛋白免疫调节的治疗机制就是抑制补体激活、中和抗体，抑制细胞因子的产生，同时还可以干扰免疫应答时相的免疫细胞增殖[11]，为感染诱发重症GBS患者对免疫治疗效果更好地提供了证据支持。印度一项研究显示，抗神经节苷脂抗体(GD1b)阳性是免疫治疗效果不良的一个预测因素[12],遗憾的是本研究做此项检查的患者例数很少，故未纳入本研究中进行分析。

本研究结果显示，治疗效果良好是出院6个月预后良好的独立影响因素，而住NCU时间长是出院6个月预后不良的独立影响因素。本研究治疗效果良好是指H-GBS-DS评分≥1分，提示重症GBS患者治疗后只要H-GBS-DS评分有下降，就可能出院6个月预后良好。德国一项对110例需进行机械通气的重症GBS患者的研究未发现住监护室时间是预后不良的危险因素，可能与该研究是出院1年以上预后有关，该研究结果显示高龄是预后不良的影响因素[10]，而本研究未得出此结论。但也有研究发现年龄>65岁患者的重症GBS患者虽然在疾病早期有较高的病死率，但一旦过了重症期，其病死率与<65岁患者相似[13],与本研究结果显示年龄不影响重症GBS患者的出院6个月预后相一致。

综上所述，自主神经功能障碍是本研究重症GBS患者机械通气的影响因素；发病前有感染性诱因是治疗效果的影响因素；早期治疗效果良好是出院后6个月预后良好的影响因素，而住NCU时间长是出院后6个月预后不良的影响因素；重症GBS患者即使病情重，经过免疫治疗、对症支持治疗和后期康复，绝大多数患者出院6个月预后良好。

作者贡献：何延波进行文章的构思与设计、数据的收集与整理、统计学处理、论文撰写；何延波、张艳进行研究的实施与可行性分析、结果分析与解释、论文的修订；宿英英对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：毛亚敏)

Predictors for Mechanical Ventilation Management and 6-month Outcome in Patients with Severe Guillain-Barre Syndrome

HEYan-bo1，2,ZHANGYan1*,SUYing-ying1

1.DepartmentofNeurology,XuanwuHospital,CapitalMedicalUniversity，Beijing100053,China2.DepartmentofEncephalopathy,BeijingMoslemPeople′sHospital，Beijing100054,China

Objective To explore the predictors for mechanical ventilation (MV) management and long-term outcome in patients with severe Guillain-Barre syndrome(GBS),so as to provide a reference for clinical treatment of the disease.Methods A retrospective study was conducted in 50 patients with severe GBS,who admitted to the Neurocritical Care Unit (NCU),Xuanwu Hospital,Capital Medical University from January 1st,2009 to December 31st,2015.We collected the patients′ clinical data and Hughes GBS Disability Scale (H-GBS-DS) score before immunization therapy,at discharge from NCU,at the 6th month after discharge from the hospital,and divided them into MV group and non-MV group based on the status of undergoing MV,good treatment outcome group and poor treatment outcome group based on the status of outcome,and group with good outcome and group with poor outcome within 6 months after discharge based on the status of outcome at the 6th month after discharge.We analyzed the predictive effects of sex,age,history of infections before the onset of GBS,the duration from onset to admission,cranial nerve involvement,autonomic dysfunction,axonal degeneration/axonal degeneration and demyelination found in electromyography(EMG) on MV,the effects of above 7 factors combined with the duration from onset to the start of immunization treatment on the response to treatment,the effects of the above 7 factors combined with the duration from onset to the start of immunization treatment,status of MV management,more than 1 cycle of immunoglobulin (IVIG) treatment,the response to treatment,hypoalbuminemia,hyponatremia and length of stay in the NCU on the outcome at the 6th month after discharge.Results Of the 50 cases,2 died during hospitalization，7 were lost to follow-up,the rest 41 completed the 6-month follow-up,63.4% of whom (26/41) had a good prognosis.The proportion of GBS patients with autonomic dysfunction with MV management was higher than that of those without(P<0.05).Participants with good response to treatment were more likely to have infections before the onset of GBS than those with poor response to treatment (P<0.05).Compared with those with poor outcome at the 6th month after the discharge,participants with good outcome had better response to treatment,and shorter length of stay in the NCU (P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that autonomic dysfunction was an independent predictor for MV management 〔OR=5.573,95%CI(1.027,30.242)，P<0.05〕;history of infections before the onset of GBS was an independent predictor for a good response to treatment〔OR=4.743,95%CI(1.003,22.442)，P<0.05〕;the response to treatment〔OR=59.720,95%CI(4.411,809.698)，P<0.05〕 and length of stay in the NCU were the independent predictors for the outcome at the 6th month after discharge 〔OR=1.069,95%CI(1.007,1.135)，P<0.05〕.Conclusion More severe GBS patients with automatic dysfunction compared with that without would need MV;severe GBS patients who has preceding infections before onset of severe GBS compared with that without would have better response to treatment; severe GBS patients with good response to treatment would have a good 6-month outcome and severe GBS patients with longer stay in the NCU would have a poor 6-month outcome;the most of patients with severe GBS would have a good 6-month outcome after immunotherapy,MV and good supportive care in our NCU .

Guillain-Barre syndrome;Respiration,artificial；Prognosis；Root cause analysis

R 745.44

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.18.012

2016-12-26；

2017-05-09)

1.100053北京市，首都医科大学宣武医院神经内科

2.100054北京市回民医院脑病一科

*通信作者：张艳，副主任医师；E-mail：zhangylq@sina.com

*Correspondingauthor:ZHANGYan,Associatechiefphysician；E-mail:zhangylq@sina.com