马鞍山市“医养结合”机构养老模式可行性研究

赵纹纹

（安徽工业大学公共管理与法学院，安徽马鞍山243032）

马鞍山市“医养结合”机构养老模式可行性研究

赵纹纹

（安徽工业大学公共管理与法学院，安徽马鞍山243032）

“医养结合”新型养老模式有利于整合养老和医疗资源，有效解决高龄老人、失能老人的医疗、养老问题。目前，我国“医养结合”机构养老模式存在一些问题，如机构高收费与老年人的低购买力，养老服务单一化与老人需求多样化，医护人员紧缺等，如何进一步拓展“医养结合”供给主体的资金来源，完善其服务方式以及人才培养机制成为全社会共同关注的重要议题。文章以马鞍山市为例，探讨新型养老模式并提出对策建议。

人口老龄化；机构养老；医养结合

一、引言

国外学者对长期护理保险制度的研究主要集中于长期护理保险的功能，研究者通过比较参加和未参加社区老年长期护理服务的老年人对医院资源的使用情况，认为长期护理服务制度通过有效的护理服务减少了不必要的住院和再次住院，节约医疗资源的同时也为老年人提供了优质的服务[1]。长期护理保险最终目的是为老年病和老年痴呆症家庭提供基础支撑，减少家庭成员的护理和经济负担，实现健康老龄化[2]。在老年人的失能状况改善方面应采取两项措施，一是改革失能评估标准，二是社区长期护理服务应在服务强度、持续时间和服务质量方面有所改进[3]。老年人在长期护理保险中获得的护理等级越高，生活质量越低，其中精神状况对生活质量的影响更大[4]。韩国的长期护理服务中，1、2级护理服务的参与者获得了费用比较低的LTCI机构提供的医疗服务，因此他们的住院时间与非参加者相比减少了，而3级护理服务参与者不允许使用机构医疗服务，因此住院时间没有减少[5]。

国内已有多位学者对“医养结合”进行了研究，主要侧重于医养结合的必要性和困境研究。例如，黄佳豪、孟昉提出完善“医养结合”供给主体的服务方式，依据服务客体需求设定服务内容以及健全政府管理机制[6]；刘国玲认为社区医养结合养老模式是未来养老模式发展的一种趋势，主张将健康管理下沉到社区，尽量让老年人的医疗照护问题在社区得到解决，减少老年人在各大医院之间辗转的情况[7]；纪娇、王高玲基于协同理念，从失能老人利用养老机构的困境出发，从准入对象和准入条件、服务内容和服务主体、政府管理方式三个角度对养老机构医养结合模式的创新进行探讨，认为政府应该发挥主导作用，全面建设医养结合养老机构[8]。部分学者将研究的重点放在现代技术与医养结合养老模式的结合上。刘宇提出“互联网+医养结合养老模式”，建议采用经大数据思维深化和改造后的“云医疗”来缓解医养结合养老模式中医疗资源短缺、护理人员不足的问题，并提出利用互联网在各部门间搭建公共信息平台，进行信息共享[9]；刘清发、孙瑞玲主张用远程医疗技术对老年病患进行远程诊断、治疗，并进行远程健康档案管理，为老年人提供便捷的医疗服务[10]。

我国已经进入人口老龄化的快速发展期。截至2015年底，我国失能和半失能老年人达4 000万人，占总体老年人口的19.5%，其中完全失能老年人达1 240万人，比2010年增加了160万人。解决养老问题当务之急是满足老年人的医疗和养老需求，而当前我国养老服务和医疗服务互不衔接，自成体系，使老年人的养老照料和医疗康复服务需求无法得到有效满足。据统计，2014年已有4万多个为老年人提供服务的机构，而真正具备医疗服务能力的只有20%左右，大多数养老机构并不具备专业的医疗、康复和长期照料老年人的能力①。养老机构如何整合有限的资源，构建医养一体化的养老模式已成为我国应对老龄化、高龄化挑战的重要课题。本文通过对马鞍山市民营养老机构医养结合模式的实证分析，为马鞍山市医养结合养老模式的完善提供一些政策建议。

二、马鞍山市养老机构医养结合模式探索

截至2015年末，马鞍山市常住人口达226.2万人，60岁及以上人口为48.2万人，占总人口的21.31%，其中65岁及以上人口为33万人，占总人口的14.58%，已经进入深度老龄化社会②。人口老龄化程度的不断加剧，给社会带来的养老负担也在不断加重。2015年，马鞍山市老年人口抚养比为20.40%，与2010年的13.81%相比，上升了6.59个百分点，如表1所示。也就是说，在马鞍山市平均100个劳动力年龄人口需要赡养21个老年人口，而据马鞍山市统计局数据显示，马鞍山市2015年全年城乡居民人均可支配收入仅2.8万元，单靠家庭很难负担起养老重任。为了解决老有所养问题，近年来马鞍山市民政主管部门加大了对各市县区养老事业投入力度，大力支持养老机构开拓创新，走“医养结合”道路。截至2015年，全市共有养老机构112家，拥有床位近11 700张，每千名老人平均拥有床位数约27张③，各种类型养老机构迅速发展，对解决老年人生活照顾的保障问题起到了积极作用。

表1 马鞍山市“十二五”期间老龄人口抚养比变化情况

（一）马鞍山市医养结合型养老机构的特点

马鞍山市医养结合养老模式以养老机构内开设老年医院或医疗中心的形式为主，如姚家寨老年公寓和向阳护理院等。另外，马鞍山市还有少数地区通过医疗机构与社区或养老机构签订协议提供医养结合服务，如市中医院与金家庄街道社区签订协议，合作为社区老年人提供疾病诊查、保健咨询、心理疏导、康复训练指导等服务，还为他们建立健康档案，开展老年慢性病筛查和检测，免费提供力所能及的健康管理。但这种医养结合模式在马鞍山市试行不久，尚未大规模展开。

笔者选取马鞍山市金家庄社区、西湖社区和解放路社区进行医养结合型养老方式的需求调查。调查采用问卷法，于2016年4月份进行，共发放问卷110份，收回有效问卷100份，问卷有效回收率91%。受访者中男性占40.1%，女性占59.9%，最小年龄为60岁，最大年龄为87岁。同时对马鞍山市具有代表性医养结合型的姚家寨老年公寓进行实地调研。姚家寨老年公寓是一所民办养老机构，建立于2010年7月，位于马鞍山市雨山区姚家寨生态园内，内设床位150张，主要接受对象为自理、半自理老年人。通过对调查数据进行整理分析，总结出马鞍山市医养结合型养老机构的特点。

1.养老资源同医疗资源有机结合的特色化服务

姚家寨老年公寓作为采用医养结合模式的养老机构，内设康复医院，设有内科、检验科、中医科、康复科、针灸推拿以及康复评定等科室，为入住老人建立健康档案，提供免费体检服务。康复医院距离老年公寓非常近，如果遇到突发状况，5分钟之内便可将老年人从公寓送往医院就诊，有效地为老年人急性突发病症的救治争取了时间。公寓和医院通过合作，将入住公寓的老年人分为自理、一级护理、二级护理、三级护理、特殊护理五个护理等级，有针对性地做好老年人日常照料护理工作及饮食方案的制定。康复医院除了为老年人提供半年一次的免费体检以外，每天还实行查房制度和24小时值班制度，以便为患病老人或者健康状况突发异常的老人提供帮助，及时采取诊疗措施。

公寓内设的康复医院具备医保定点资格，可接收异地老人。工伤、职业病患者也可入住，这大大方便了老年人养老看病。尤其是对那些选择异地养老的老年人来说，异地养老目的地的选择范围又拓宽了，同时，接收异地老人入住机构，既可以扩大公寓的知名度，又提高了公寓的入住率。

2.良好的公寓环境和完备的管理制度

公寓地处姚家寨生态园内，绿地面积占园区总面积的50%以上，空气新鲜，老年人常常在园区内散步，活动筋骨，有利于身体疗养。每个房间各种设备齐全，房间、过道、楼梯及其他配套设施的设计都符合无障碍原则，方便老年人室内活动，入住老人对公寓的地理位置和环境都表示满意。在管理方面，姚家寨老年公寓专门制定了《老年公寓规章制度》《疗养人员护理制度》《等级护理制度》等管理措施，为老人的日常护理和生活安全提供管理和保障。

硬件设施的人性化设计加上制度软环境的合理规划，使姚家寨老年公寓的运行越来越规范，入住的老人也逐渐增加，有的老人是从公寓开办时开始入住一直到今天，见证着姚家寨老年公寓的成长。

（二）养老机构存在的问题

1．机构高收费与老年人低购买力矛盾突出

收入是影响消费的重要因素之一，如表2所示的老年人月收入统计数据可知，多数老年人因为收入水平低下而倾向于选择低成本的养老方式，如家庭养老。由姚家寨老年公寓和另一家提供医养结合养老服务的养老机构每月收费情况可知，两家养老机构月收费区间分别是2 500～5 450元和1 800～3 400元之间，如表3所示。入住姚家寨老年公寓的36位老人中近1/3的老人月收入在5 000元以上，其中约一半是享受离休待遇或入住公寓的费用由政府全额支付，而另一半人则是退休工资较高，如退休前任某公司总经理或重要干部秘书的。对于这一部分老年人来说，负担姚家寨老年公寓的费用问题不大，但对一般家庭的老年人来说，费用已经超出了经济承受能力。

据月收入调查表表3显示，44%的老年人月收入总体水平在2 000元以下，78%的老年人月收入在3 000元以下，远远达不到姚家寨老年公寓的收费水平。而对老年人的健康情况调查中，月收入3 000元以下的78位老人中，身患疾病的有55人，占比高达71%。姚家寨老年公寓作为马鞍山市医养结合模式的典型，身患疾病的老年群体本应该是它的主要服务对象。但在市场经济环境下，随物价的上涨，老年人日常生活支出和医药费用的支出也不断增加，低收入老年人的经济能力只能满足基本的生活需要。因此，很多老年人在选择养老模式时，面对医养结合养老机构只能望而却步，导致机构资源配置效率低，床位利用效率不高。患病老年群体较低的购买力与高收费标准的矛盾，成为横亘在医养结合养老模式与低收入老年群体之间的一块“巨石”，如何翻越这块“巨石”是当前面临的一个重要问题。

表2 100位老人收入水平与健康状况对照表

表3 马鞍山两家医养结合养老机构每月收费情况

2．医护人员紧缺影响医疗服务效率和质量

具有专业技能的医护人员是推行医养结合养老模式的关键，但在医养结合的发展过程中往往专业医护人员严重不足，这不仅会影响养老机构服务质量，而且还影响着养老机构的长远发展。当前的就业市场上很多青年人不愿从事老年服务工作，一部分人是因为缺乏专业医疗护理技能，另一部分人虽具有专业技能，但是往往选择到大医院去就业，不愿参加养老院的医疗服务工作。

姚家寨老年公寓附属康复医院共配备医护人员19名，其中执业医师仅3名，且包括退休返聘人员，而康复医院内开设的中医诊疗室、蜡疗室、针灸推拿室、物理治疗室、语言治疗室等专业诊疗室内，都没有专门的医护人员值班，专业医护人员缺乏造成的医疗资源空置和浪费导致医疗服务供给效率低下。另外，姚家寨老年公寓内，为老年人提供的医疗服务十分有限，除半年一次为老人提供的免费体检以及为所有老人免费测量血压血糖的服务以外，几乎没有其他的免费医疗服务，康复医院对老年人疾病的诊疗也十分有限。调查中，在向老人询问医疗服务供给效果时，老人们都反映所提供的医疗服务远远不能满足自己的医疗需求，在患病时多数老年人还是选择去大医院就医。

专业医护人员匮乏是制约医养结合养老模式发展的瓶颈，不能有效满足老年群体的医疗需求，也表明医养结合模式中“医”和“养”的衔接机制上存在问题，没有实现真正的融合，这将会给医养结合养老机构的发展造成障碍。

3．单一的服务内容无法满足老年人个性需求

医养结合养老机构的对象群体主要包括自理老人、失能老人和半失能老人，由于身体状况存在差异，不同的老年人对于医养结合养老服务的需求侧重点也有所差异。失能、半失能老人的身体条件差，对于医养结合养老服务的需求侧重于“医”，这就要求医养结合养老机构提供专业的医疗护理和康复保健服务；而自理老人对医养结合养老服务的需求侧重点在于“养”，要求医养结合养老机构更加注重老年人的日常生活照料和精神慰藉。但目前的医养结合养老机构提供的服务内容单一，形式过于机械，对于各种服务往往标准统一，忽略不同老年人的生理和个性特点。

以姚家寨老年公寓为例，公寓按照自理能力，将老年人居住区域划分为自理老人居住区和失能老人照护区。自理老人身体基本没有大的问题，他们比较关注文化娱乐活动。在自理老人的公寓活动大厅内设有两张牌桌，旁边就是报刊架，还有几张沙发，老人反映这就是“文化娱乐活动”场所了。而入住老人中有些人由于视力减退，打牌、看报都不适合，只能跟同样空闲的老人聊聊天；还有些老年人则什么也不做，一个人坐在沙发上发呆；看报的老年人表示，报纸更新得特别慢，报刊架上陈列的几份报纸还是前两年的，旁边嘈杂的牌桌环境并不适合阅读。公寓为自理老人提供的文化娱乐活动和设施十分有限。对于失能、半失能老人的照顾则应主要注重医疗诊治和康复。多数失能老人，尤其是听力衰弱、视力衰弱或者因突发疾病部分丧失语言能力的老年人，由于与外界交流存在困难，他们平时表现得很沉默，加上远离家人，很容易产生各种心理问题。但医养结合机构并没有对这些老人进行心理疏导，或者进行心理健康教育，只是单纯地提供生理疾病的治疗。

由于缺乏对老年人个性需求的全面评估体系，所以目前仍无法明确老年人医养结合养老服务需求程度，导致难以有效满足老年人的需求，医养结合养老模式在服务内容和形式方面都亟待改进。

三、对策建议

我国医疗资源和养老资源长期以来处于相互分离的状态，让养老和医疗衔接起来是目前提升养老服务产业至关重要的一步。根据福利多元主义理论，要整合医疗资源和养老资源，单纯依靠某一方面的力量很难实现，因此，完善医养结合养老模式既需要养老机构、医疗机构和家庭加强合作，也需要政府统筹指导，更需要全社会成员共同参与。

（一）政府帮扶降低医养结合机构门槛

提供优质的医疗资源和养老服务就意味着付出较高的成本，而为了维持民营养老机构运转必然会向消费群体收取高收费，收费门槛高就会将部分低收入老年人拒之门外。为了保证医养结合养老模式服务更多的老年人，又使民营养老机构不至于入不敷出，马鞍山市政府应该从资金和政策两方面对医养结合养老机构进行帮扶。

资金方面，政府对医养结合型养老机构应该给予一定的税收优惠和资金补贴。适当减免医养结合机构的相关税费，尤其是马鞍山市民办医养结合养老机构，服务机构用电、用水按居民生活用电、用水价格收取；向非营利性服务机构的捐赠，在缴纳企业所得税和个人所得税前准予扣除，允许投资者提取合理收益；市政府可以对医养结合养老机构设置的养老病床等给予适当的补贴。市政府对医养结合机构的资金扶持，可以有效降低机构对老年人的收费水平，同时不损害机构的利益。

政策方面，首先要进一步完善马鞍山市土地供应政策，民办非营利性的养老机构与政府办养老机构在土地使用政策上应该享有相同的待遇。为降低社会办养老服务机构的建设成本，鼓励租赁供应机构的设施用地，各地应制定养老服务设施用地以出租或先租赁后转让供应的鼓励政策和租金标准。第二，要加快完善老年医疗保险制度，将医养结合纳入医保定点机构。凭医保卡到指定的医院就医，可以按照相关规定报销一定的医疗费。因此，医保定点医院往往是老人看病就医的首选。对医养结合机构而言，医疗机构能否纳入医保定点医院，是其能否吸引老年人的重要因素。医保定点政策关系着医养结合养老模式推行的顺利与否，结合地方实际，政府要进一步完善医保定点单位的准入、退出机制，引导更多综合实力相对较高的医保定点单位加入到医养结合模式中来，让尽量多的老人享受到医养结合模式带来的福利，扩大医养结合养老模式的受益范围。另外，老年人医疗需求大，基本的医疗保险很难满足老年人的需求，需要通过多层次的保障方式进行弥补，如建立专门的老年医疗保险制度；完善对老年群体的医疗救助制度；扶持商业健康保险的发展，通过疾病保险、护理保险等，对现有的医疗保险进行补充。减轻老年人因医疗护理需要所带来的经济负担。

（二）建立和完善人才储备机制

医养结合养老模式的实行必须要投入大量的人力、物力和财力，才能保证医疗机构在科室、人员、设备等方面配置完善。目前马鞍山市多数医养结合型养老机构人员配置不达标，要么人数不足，要么人员流动性大，要么素质不够。建立人才储备机制，引进专业人才，提高人员队伍整体素质，是推动马鞍山市医养结合养老模式发展的重点。

在人才储备和引进方面，教育、民政和人力资源与社会保障等部门，要大力支持和鼓励马鞍山市高等院校和职业院校，开设养老和医疗服务相关专业和课程，扩大人才供给规模，加快培养或委托培养老年医疗、康复护理、社会工作等方面的专业人才。依托马鞍山市社会福利中心和职业技术院校建立养老服务实训基地，对参加养老护理职业技能鉴定的职业培训人员给予一定补贴。还要加强对中、高等院校毕业生的职业观念教育，帮助青年学生正确看待养老服务工作，鼓励更多的专业人才加入到马鞍山老年医疗护理的队伍中来。

在对养老机构现有人员的培训方面，要加强对马鞍山市养老机构管理人员的培训，提高其管理水平以及与老年人的沟通和交流技巧；同时，还要对机构医护人员进行定期培训，增强其护理能力和专业水平；要建立对医护人员进行有效的绩效评估机制，通过建立绩效评估、服务回访机制，可以有效监督中心医护人员提供医疗服务的质量，及时反馈老年人对服务的满意程度，并激励他们提供优质的医疗护理服务。建立健全对马鞍山市医养结合机构医护人员的资格认证、职称评定体系，保证其职业发展通道顺畅，并对其薪资待遇等合法权益进行维护，从而保障医养结合养老机构人才队伍的稳定性。

（三）针对老年人个性需求提供差异化养老服务

医养结合养老服务的目标群体广泛。马鞍山市多个养老机构的接收对象都包括自理老人、介助老人和介护老人等，不同的老人所需要的医养结合服务千差万别，单一的服务内容无法满足所有老人的需求。要设计符合老年人个性化需求服务项目，使其享受差异化的服务。此外，还要定期对医养结合养老服务进行评估，结合老年人的反馈意见，重新调整服务内容，对于老年人满意度较高的服务和活动予以保留和创新，对于不满意的服务及时做出调整，以增强服务的有效性和针对性。

老年人的个性需求如何确定，要靠医养结合养老机构的工作人员在日常照料与服务中主动与老人交流沟通，深入了解入院老人的心理需求，按性格特点对老年人进行分类，并根据老人的身体及精神状态变化不断更新，这样才能保证提供的服务是老人最需要的。另外，老人的子女平均每周仅到养老机构看望老人1～2次，机构的工作人员与老人相处的时间远远多于老人的子女，因此，加强与老人的交流不仅可以深入了解老人的个性需求，而且可以给老年人带去一点慰藉和温暖，有利于老年人摆脱孤独感，减少心理疾病的患病风险。

一般来说，介助老人和介护老人在医养结合服务中“医”的需求大于“养”的需求，对疾病诊治、康复保健以及临终关怀服务的需求较大，因此医养结合养老服务应该偏重于对病患进行专业医疗护理、病情诊断治疗，提供相对较多的医疗服务。自理老人在需求方面，以“养”为主，以“医”为辅，精神文化的需求较为显著。马鞍山市医养结合养老机构或者社区卫生服务中心应该以提供生活照料服务、心理疏导以及精神文化服务为主，以疾病预防、康复保健、健康教育等为辅。在机构或中心内完善基础设施建设，开展多种形式的文化娱乐活动。另外，还要鼓励老人的子女经常探望关心老人，避免老年人的心理孤单，丰富老年人的精神生活。

注释：

①人民网．健康卫生频道．“医养结合主题研讨会”在北京举行．见http://health.people.com.cn/n1/2016/0505/c14739－28328449.html.（2016-05-05）．

②马鞍山政府网．2015年全市1%人口抽样调查主要数据公报．见http://www.mas.gov.cn/content/detail/56f5ffa352c4cc0e4d c88ce8.html.（2016-03-26）．

③中共马鞍山市委办公室．国务院督查组抵达我市走访养老服务业．见http://sw.mas.gov.cn/webnews.jsp?ilinkid=14791.（2014-11-05）．

[1]MERET-HANKE L A.Effects of the program of all-inclusive care for the elderly on hospital use[J].Gerontologist, 2011，51（6）：774-785.

[2]KIM S H,KIM D H,KIM W S.Long-term care needs of the elderly in Korea and elderly long-term care insurance[J]. Social Work in Public Health，2010，25(2)：176-184.

[3]OLIVARES-TIRADO P，TAMIYA N，KASHIWAGI M.Predictors of the highest long-term care expenditures in Japan [J].BMC Health Services Research，2011,11（1）：103-115.

[4]KIM H S，BAE N K，KWON I S，et al.Relationship between status of physical and mental function and quality of life among the elderly people admitted from long-term care insurance[J].Journal of Preventive Medicine And Public Health，2010，43(4)：319-329.

[5]KYUNG-RAE H，SUNGWOOK K，SUNMI L.Does long-term care insurance affect the length of stay in hospitals for the elderly in Korea?a difference-in-difference method[J].BMC Health Services Research，2014,14（1）：242-255.

[6]黄佳豪，孟昉．“医养结合”养老模式的必要性、困境与对策[J]．中国卫生政策研究，2014，7（6）:63-68．

[7]刘国玲．浅析“医养结合”模式在我国城镇社区养老中的运用[J]．电子制作，2014（21)：282．

[8]纪娇，王高玲．协同理念下医养结合养老机构创新模式研究[J]．中国社会医学杂志，2014，31（6)：376-378．

[9]刘宇．基于互联网思维下“医养结合”养老模式探析[J]．山东青年，2015（6）：45-46．

[10]刘清发，孙瑞玲．远程医疗在医养结合中的应用探讨[J]．中国医疗设备，2015（5）：70-72．

责任编辑：吴强

A Feasibility Study of Medical-Nursing Combined Institutional Care Mode in the City of Maanshan

ZHAO Wenwen
(School of Public Management and Law,Anhui University of Technology,Maanshan Anhui 243032,China)

The new elderly care mode of medical-nursing combination is in favor of the integration of elderly care and medical resources,which can effectively solve the problem of medical and elderly care problem for the very old people and the disabled man.Currently,some problems exit in the institutional care mode of medical-nursing combination in China,taking the city of Maanshan as an example,such as the high charge of the institution and lower purchasing abilities of the old,the single elderly service and diversified requirements of the old,the shortage of the medical staff and etc..How to widen the capital resource of the supply subject for the medical-nursing combination,and to improve the serving methods and the talents cultivation mechanism have become the important issues in the whole society.

aging of the population;institutional pension;medical-nursing combination

C979

A

1673-8004（2017）03-0134-07

10.19493/j.cnki.issn1673－8004.2017.03.021

2016-09-21

教育部人文社会科学研究青年基金“医养结合视角下老年医疗卫生服务社区供给模式研究”（15YJC630188）。

赵纹纹（1982—），女，河北石家庄人，讲师，硕士，主要从事养老保障研究。