经皮激光椎间盘减压术治疗颈性眩晕的远期疗效观察

刘 正 任龙喜 翟饶生

佳木斯大学，②附属第一医院骨科 黑龙江佳木斯 154003；①北京市垂杨柳医院骨科

经皮激光椎间盘减压术治疗颈性眩晕的远期疗效观察

刘 正 任龙喜①翟饶生②

佳木斯大学，②附属第一医院骨科 黑龙江佳木斯 154003；①北京市垂杨柳医院骨科

①目的 观察经皮激光椎间盘减压术 (percutaneous laser disc decompression，PLDD) 治疗颈性眩晕的远期疗效，分析性别、年龄、治疗椎间隙数量等因素对疗效的影响，为临床治疗颈性眩晕提供一种疗效实用、可靠、稳定的方法。②方法 对 PLDD 治疗的颈性眩晕患者进行随访，应用数字评分法 (NRS) 评价、改良 Macnab 评价标准分别对眩晕及伴随症状、临床疗效进行综合评估，并对入组患者按照治疗间隙数量(单间隙、非单间隙组)、性别(男性组、女性组)、年龄(中青年组、老年组，即≤65岁组、>65岁组)分组比较， 进行统计学分析。 ③结果 最终入组患者28例(男10例，女18例)，平均年龄59.82岁 (47～83岁)， 平均随访 (101.71±5.37) 个月(90～152个月)。PLDD治疗颈性眩晕总体优良率为60.71%，有效率为85.71%。手术治疗单间隙组与非单间隙组间的优良率分别为60.00%、61.11%,有效率分别为 80.00%、 88.89%, 统计学比较无明显差异(P>0.05)；老年组与中青年组的优良率分别为61.54%、60.00%，有效率分别为84.62%、86.67%，不同年龄组间优良率、有效率的比较均无明显差异性(P>0.05)；男性组与女性组的优良率分别为 40.00%、72.22%,有效率分别为90.00%、83.33%，不同性别组间优良率、有效率的比较均无明显差异性(P>0.05)。④结论 经皮激光椎间盘减压术治疗颈性眩晕远期疗效与治疗椎间隙数量、性别、年龄不相关，均能获得令人满意的远期疗效。

颈性眩晕 经皮激光椎间盘减压术 远期疗效

颈性眩晕(Cervical Vertigo CV)指以颈椎退行性改变为基础，继发颈源性病变所致的以眩晕为主要临床表现的综合征[1～3]。眩晕反复发作时，严重影响患者的生活和工作。对于伴有颈椎不稳的CV，行颈椎间盘切除椎间融合固定术[4]，对于不伴有颈椎不稳的CV，保守治疗无效时，通常行经皮激光椎间盘减压术(Percutaneous Laser Disc Decompression，PLDD)或其他微创技术，早、中期随访均收到较好疗效[3,5]。然而其长期疗效如何，未见有报道。本文通过对应用PLDD治疗颈性眩晕患者至少7.5年以上的远期随访，分析探讨其长期疗效等相关问题，为临床提供一种治疗CV的有效的微创治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者28例，男10例，女18例，年龄47～83岁，中青年组(≤65岁组)患者15例，老年组(>65岁组)患者13例。术前颈性眩晕表现为旋转感16例(48.48%)，黑蒙感7例(21.21%)，其它无法形容感觉4例(12.12%)，下落感2例(6.06%)，摇摆感2例(6.064%)，漂浮感2例(6.06%)。入组患者中均次治疗双椎间隙13例，单椎间隙10例，3个椎间隙5例，共治疗椎间隙40例，其中C3/4节段3个(7.5%)，C4/5椎间隙12个(30%)，C5/6椎间隙15个(37.5%)，C6/7椎间隙10个(25%)。

1.2 方法 患者仰卧位，肩胛间纵行置一窄薄垫，上端与肩平齐,肩关节可自由向后、向下活动，使颈位于后伸位。C型臂下定位穿刺椎间隙，标记穿刺点，常规消毒、铺无菌巾后，左手食指、中指将食管、气管向左牵拉固定，显露目标椎间隙上下椎体，右手食指触及目标椎体前缘，0.5%利多卡因于穿刺点局部麻醉，21G穿刺针右侧入路刺入目标椎间盘，穿刺针尖应位于上下两椎体终板中央，椎体中后1/3～1/4处为宜，拔除针芯，接好三通管，沿穿刺针套筒置入与激光治疗仪连接的光导纤维发射激光(以10J/s的预定能量向椎间盘发射激光，总能量为200～300J)[2]。拔出穿刺针后，局部压迫穿刺点3～5分钟。

1.3 疗效评定标准 数字评分法(number rating scale，NRS)评价颈性眩晕的严重程度；改良Macnab评价标准评估PLDD治疗颈性眩晕远期疗效[2,3]。

疗效进阶数据(改善率、有效率、优良率)计算公式：改善率=(术后评分-术前评分)/(0-术前评分)×100%；有效率=(优+良+可)例数/患者总数×100%；优良率=(优+良)例数/患者总数×100%。

2 结果

入组患者平均年龄59.82岁，随访时长(101.71±5.37)个月,随访时长至少90个月以上。 至本次随访时，眩晕症状消失者14例(50%)，其中5例患者眩晕症状术后即刻消失，其他大部分患者症状均较术前均有所减轻，少部分患者(1例)因其工作环境未改变而需要继续治疗。术前眩晕症状NRS评分为(6.18±3.11)分，至本次随访时NRS评分为(2.35±2.55)分，较术前明显降低(P<0.01)，眩晕症状总体改善率为61.97%。根据改良Macnab评价标准，入组患者术后疗效评价：优11例，良6例，可7例，差4例，总体疗效的优良率、有效率分别为60.71%、85.71%。不同年龄段及性别组间、单间隙组与非单间隙组间的有效率、优良率比较差异不显著(P>0.05)，也不具有统计学意义。笔者认为，PLDD治疗颈性眩晕不分年龄段、性别均有令人满意的远期疗效，这与任龙喜等[4]的近、中期疗效研究结果相符。年龄、性别并不是影响疗效的主要因素，这可能与PLDD的气化髓核、中心减压、椎间盘回缩、热理疗效应等治疗机制有关，对不同年龄、不同性别的颈性眩晕患者，PLDD均能达到相同的治疗作用。

治疗椎间隙组间比较中有效率及优良率均无统计学差异，均能取得较好的疗效，治疗椎间隙数量并不是其远期疗效影响因素，对于颈性眩晕治疗椎间隙数量的选择，主要依据术前颈性眩晕患者表现临床定位体征及影像学表现而定[2～4]。即颈椎六位像及颈椎MRI上显示椎间盘突出、变性椎间盘或者椎体不稳为基础，再根据是否符合查体神经定位体征而定。故正确的选择椎间隙才是治疗颈性眩晕的远期疗效的保证。此外，也与PLDD治疗颈性眩晕的疗效并不因为椎间隙节段、数量区别而有所差异，均能对手术椎间隙起到相同作用相关。年龄组别、性别及治疗椎间隙的异同，PLDD均能阻断交感神经异常兴奋的传导，这是同期随访疗效对比无统计学意义的基本原因。

经过对PLDD治疗的颈性眩晕患者进行长期随访报道，观察术后随访不同时间的疗效，可以发现随着术后随访时间的延长，其优良率、有效率、眩晕症状的改善率均缓慢下降，笔者推断可能与颈性眩晕患者多为中老年人，多有颈椎退行性改变甚至颈椎病等基础病理改变有关，且人类颈椎退行性改变呈渐进性、不可逆的特点[2]。故疗效随着术后时间的延长，患者年龄的增长，有所下降是可接受的。且至本次随访时大部分患者均对疗效表示满意，这可能与PLDD降低责任椎间盘内压力以及椎间盘内炎症因子水平，局部毁损分布异常的交感神经末梢有关，减少了对椎动脉的及交感神经的异常刺激，一定程度上重塑手术椎间盘有关，从而术后依然能维持令人满意的长期疗效。任龙喜等[14]研究报道，PLDD治疗不会对颈椎稳定性有影响，即便术前存在颈椎不稳或亚不稳，PLDD治疗后患者颈椎失稳也不会再次加重。且本次入组患者术后常规要求佩戴颈托2～3周，利于患者的责任椎间盘空洞的填充修复，颈椎稳定性的重建。见表1、2。

表1 治疗单、非单椎间隙疗效对比(%)

表2 不同阶段PLDD治疗颈性眩晕的疗效对比

3 讨论

3.1 颈性眩晕的诊断及鉴别诊断 颈性眩晕(CV)指以颈椎退行性改变为基础，继发颈源性病变所致的以眩晕为主要临床表现的综合征[1,4]。颈性眩晕多伴有交感神经症状，伴随症状复杂、不典型，缺乏特异性症状及体征。且其病理病因、发病机制不明确，临床上常容易与前庭功能障碍、梅尼埃等耳鼻喉疾病或者心脑血管等神经内科疾病混淆，为临床诊断的难点[6]。

关于颈性眩晕的诊断，神经病医学分会曾于《眩晕治疗专家共识》中制定了较全面的诊断要点[7]：①伴随颈部疼痛；②多于颈部活动后发生；③伴或不伴颈扭转试验阳性；④颈椎X光、MRI多显示退行性改变或颈椎病表现；⑤多有颈部外伤史；⑥排除其他病因。在目前甚至连病理病因、发病机制都未明确的窘境下，这为骨科医师对颈性眩晕的诊断中提供了初步、可靠的依据。本次入组患者中，术前均行颈椎影像学检查显示颈椎退行性改变，普遍反映颈部活动后眩晕加重，且多伴有颈肩部疼痛，并排除了其它疾病所致眩晕，这基本符合诊断共识要点。然而，本次入组患者中均未有颈部外伤的病史，这点与上述共识是略有区别的。

为了更好地诊断颈性眩晕，彭宝淦等[6]根据经验总结了三步辨认法：第一步，辨别眩晕患者中是否伴有颈部疼痛或颈部肌肉压痛；第二步，行Dix-Hallpike试验排除良性阵发性位置性眩晕(Benignparoxysmalpositionalvertigo，BPPV)等疾病；第三步，行前庭功能试验排除前庭功能紊乱性疾病。

颈性眩晕发病机制是多因素相互作用共同导致的结果[4]。对其的诊断，应该注重颈性眩晕的发病特点、持续时间、伴随症状、影像学检查以及鉴别诊断排除它病的结合，较适合骨科医师。笔者对本次入组研究的颈性眩晕患者的诊断严格把握，均符合上述关于颈性眩晕的鉴别要点。

3.2PLDD治疗颈性眩晕的机制 颈性眩晕在眩晕患者中所占比率不低，且逐年增加。面对颈性眩晕的发病机制依旧不确定的现状下，笔者认为颈性眩晕是多种因素相互作用导致的结果，并非某一特定因素所致。PLDD技术是通过激光气化髓核，形成空洞，使椎间盘内压力降低，促使突出椎间盘固缩，减轻或解除对周围交感神经的压迫或刺激，同时，其热理疗效应可使血管扩张、疼痛物质减少以及自律神经机能正常化，提高局部交感神经激惹阈值或减退局部神经阻滞炎症，从而改善椎基底动脉入脑血流[2,3]。目前大多数学者认为颈性眩晕(CV)是基于颈椎退行性改变引起的异常刺激致使颈交感神经异常反应、椎-基底动脉(VBI)供血不足所致[1,3]。

Streitparth等[8]研究表明，75℃左右的温度可导致髓核胶原收缩。任龙喜等[9]临床研究发现PLDD治疗后颈椎间盘突出较术前部分回缩。突出间盘的回缩能减轻对周围交感神经末梢的直接压迫或刺激。研究发现给予颈部交感神经一定刺激会影响椎动脉入脑血流量[10]。Hong等[11]研究发现颈性眩晕患者退化的间盘后方纤维环异常分布着交感神经纤维，深入到间盘组织内感受到运动过程中间盘压力变化带来的刺激，从而导致邻近交感神经丛支配椎动脉痉挛，入脑血流量不足，产生眩晕等症状。研究发现颈性眩晕患者退变严重椎间盘中可发现磷脂酶A2、白细胞介素-1和氮氧化物等炎症因子，这可能会导致神经肽P物质的合成以及诱导的疼痛级联反应[12]。

本组患者术前眩晕症状NRS评分由(6.18±3.11)分降低至(2.35±2.55)分，较术前明显降低(P<0.01)。眩晕症状总体改善率为61.97%。基于PLDD治疗气化髓核、间盘减压、回缩间盘、去交感神经化、降低炎症因子水平的机制，PLDD能减少或消除对交感神经的异常激惹、中断异常兴奋传导、降低炎症因子水平，从而改善椎动脉入脑血供，从而达到治疗颈性眩晕的目的。

目前颈性眩晕的基础研究相对滞后，病理机制众说纷纭，未统一明确。尽管如此，面对目前中老年人颈性眩晕多发的趋势，选择保守治疗无效、符合PLDD适应证的颈性眩晕患者进行治疗，相较激进的开放手术及谨慎的保守治疗，其优势明显。本研究为PLDD治疗颈性眩晕具有较好的长期疗效提供了重要参考依据，进一步证实了PLDD创伤小，不破坏脊柱的稳定性，安全性高，术后恢复快、无瘢痕形成、并发症少等优点。

[1] 常飞燕,谢 晟,李中实，等.利用三维伪连续脉冲动脉自旋标记测量颈性眩晕相关的脑血流量改变的初步研究[J].中华放射学杂志,2014,8(1):25-28

[2] 任龙喜.经皮激光椎间盘减压术[J].北京:人民卫生出版社,2008.111-112

[3] Ren L,Guo B,Zhang J,et al.Mid-term efficacy of percutaneous laser disc decompression for treatment of cervical vertigo[J].European Journal of Orthopaedic Surgery &Traumatology,2014,24(1):153-158

[4] 钟卓霖.伴随颈椎病颈性眩晕的手术治疗[C].北京：北京协和医学院，2015

[5] 李春根,江泽辉,李鹏洋,等.低温等离子髓核消融术治疗颈性眩晕近期临床疗效观察[J].中国脊柱脊髓杂志,2016,26(4):323-328

[6] Li Y,Peng B.Pathogenesis,Diagnosis,and Treatment of Cervical Vertigo[J].Pain Physician,2015,18(4):E583

[7] 何 及,樊东升,孙 宇.颈性眩晕[J].中国实用内科杂志,2011,31(6):414-415

[8] Streitparth F,Hartwig T,Walter T,et al.MR guidance and thermometry of percutaneous laser disc decompression in open MRI:an initial clinical investigation[J].European Radiology,2013,23(10):2739-2746

[9] 任龙喜,郭保逢,张彤童,等.经皮激光椎间盘减压术后中期随访影像学变化[J].中国激光医学杂志,2010,48(6):116-119

[10] 冷思宏,严国强,秦 烨,等.针刺结合颈交感神经阻滞治疗椎动脉型颈椎病及其对血流动力学的影响[J].中国医药科学,2012,2(7):19-21

[11] Hong L.Kawaguchi Y.Anterior cervical discectomy and fusion to treat cervical spondylosis with sympathetic symptoms[J].Spinal Disord Tech,2011,24(1):11-14

[12] Iwatsuki K,Yoshimine T, Sasaki M, et al. The effect of laser irradiation for nucleus pulposus:an experimental study[J].2013,27(3):319-323

(2017-03-14 收稿)(王一伊 编辑)

Observationoflong-termefficacyofpercutaneouslaserdiscdecompressionintreatmentofcervicalvertigo

LIUZHENG,RENLongxi,ZHAIRaosheng

(JiamusiUniversity,Jiamusi154003,China)

Objective To observe the long-term efficacy of percutaneous laser disc decompression (PLDD) for the treatment of cervical vertigo(CV).Methods All patients were treated with PLDD by the Nd:YAG laser therapy and were followed up.The improvement of vertigo and its characteristics was evaluated by numerical rating scale (NRS) assessment,and fineness rate and efficient rate were evaluated using modified MacNab assessment criteria.And the patients in the group according to gender (male group and female group),age (less than 65 years old,more than 65 year old group) group,number of operative intervertebral spaces (single gap,non-single gap) the clinical curative effect of the data were collected for group comparison and statistical analysis.Results No intraoperative and postoperative complication was reported.28 patients with complete data were admitted at last,,including 10 males and 18 females, aged between 47 and 83 years with an average of 59.82 years.The patients were followed up for 90-152 months with a mean of(101.71±5.37)mounths,At the latest follow-up,the average NRS scores of the dizziness and its characteristics are significantly smaller.The overall efficacy was evaluated based on modified MacNab criteria:excellent,11cases;good,6cases;acceptable, 7cases; and poor, 4 cases. Overall excellent and good rate was 60.71%, the total effective rate was 85.71%. The age group of >65 and group of patients ≤65 years, the excellent and good rate was 84.62% and 86.67%,respectively 61.54% and 60.00%.There was no significant difference between the two groups (P>0.05).Maleandfemalegroupswerecompared,theexcellentandgoodratewas40%and72.22%.respectively,90%and83.33%respectively.Thereisnostatisticaldifferenceexistedbetweenagegroups(P>0.05)andalsobetweengendergroups(P>0.05).Conclusion PLDD for the treatment of cervical vertigo does has a better and satisfactory long-term efficacy with no significant difference in clinical efficacy between different age and gender groups.

Percutaneous Laser Disc Decompression.Cervical Vertigo.Long-term Efficacy

刘 正(1989-)，男，硕士研究生。研究方向：脊柱外科。

任龙喜。

R

A

2095-2694(2017)03-186-05