256层螺旋CTA对冠状动脉斑块及管腔狭窄的诊断价值

吴玉辉 张惠英

华北理工大学附属医院CT室 河北唐山 063000

256层螺旋CTA对冠状动脉斑块及管腔狭窄的诊断价值

吴玉辉 张惠英

华北理工大学附属医院CT室 河北唐山 063000

①目的 将冠状动脉细化为15段，利用256层螺旋CT(MSCT对冠状动脉斑块及管腔狭窄程度之间的关系进行分析，以此为据展开对冠状动脉每个节段病变情况进行细致的诊断和研究。②方法 选取在我院CT室进行检查的冠心病患者350例作为研究对象。患者临床表现为发作性心绞痛症状且胸闷、气短、心慌、胸部疼痛。其中男210例，女140例。采用的256层极速螺旋CT(荷兰飞利浦公司PhilipsBrillianceiCT型)扫描，结束后将所有原始图像数据传输至匹配的医学成像软件(EBW)后处理工作。③结果 冠状动脉病变情况体现在冠状动脉各分支节段上的差异分布上，具有统计学意义;分布在冠状动脉各节段上类型不同冠状斑块的差异，具有统计学意义;斑块不同类型引起的管腔狭窄程度的不同差异有统计学意义。④结论 混合斑块与非钙化斑块能够及早地通过256MSCT检出，对预防冠心病并做到早期诊断冠脉疾病和预防冠心病具有重要意义，同时还能为预防猝死及实施及时、合理的临床手术提供精准的诊断信息。

冠状动脉 动脉粥样硬化 斑块成分

由动脉粥样硬化引起的冠心病已经成为当今威胁人类健康的主要疾病之一。当前，普遍被认为判断在体冠状动脉粥样硬化斑块成分及其稳定性的金标准便是血管内超声(IVUS)[1]。但由于IVUS费用较高且操作复杂，因此在临床常规应用受到了诸多因素的限制。而利用CT为无创性检测冠状动脉粥样硬化斑块的方法，对不同斑块的分型可根据斑块内CT值的不同来操作，与IVUS对照基本可以达到一致的效果[2]。多层螺旋CT(MSCT)冠状动脉成像能清楚显示冠状动脉粥样硬化斑块情况，及冠状动脉管腔组织结构情况，其对冠状动脉管腔狭窄的诊断与冠状动脉造影具有良好的一致性。研究证实，冠状动脉斑块成分与其稳定性有直接的关系。指导临床治疗及效果有赖于对冠状动脉斑块稳定性的精准评价[3]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 研究对象 选取2012年8月～2013年4月在我院CT室进行检查的冠心病患者350例作为研究对象。患者临床表现为发作性心绞痛症状且胸闷、气短、心慌、胸部疼痛。其中，男210例，女140例，年龄在32～91岁之间，平均(56.4±10.0)岁。患者均没有实施过冠状动脉搭桥手术和置换人工心脏瓣膜手术，也无碘过敏史。心率为43～160次/分钟，平均心率(72.1±140)次/分钟。

1.1.2 多层螺旋CT检查方法 试验采用的256层极速螺旋CT(荷兰飞利浦公司PhilipsBrillianceiCT型)，扫描速度：0.27s/周。扫描采用回顾性心电门控。参数为：旋转速度0.27s，管球电压120kv，800～1000mAS的电流，约88～133mm的扫描长度，探测器机准直器：0.625×128，0.9mm的层厚度，0.45mm的间距，0.16的螺距。矩阵：512×512的矩阵；扫描约4～6s时长。以高压双筒注射器，首先将生理盐水注射20mL，平均为5mL/s的注射速度，再以注射碘普罗胺(370mg/mL)也用同样的流速，最后再注射生理盐水20mL。扫描方式采用手动激发，感兴趣层面取主肺动脉以下水平，在主动脉进药时予以激发。

1.1.3 判定标准 划分冠状动脉每一节段是根据美国心脏协会制定的划分冠状动脉节法的标准，将冠状动脉依次划分为15个节段。

斑块的划分类别：可以通过在横轴位薄层重组图像完成对冠状动脉斑块CT值的测量。据文献资料：可根据斑块CT值分为钙化斑块(>120HU)、非钙化斑块(50～120HU)及混合斑块。造成部分患者CT值难以测量的原因，是因为这些患病者通过非创伤性血管成像技术(CTA)观察，存在冠状动脉管壁粗糙不光滑或者管壁有稍微增厚的趋向，因此，计数统计时只能将其归为非钙化板块。见图1。

注：冠状动脉管腔狭窄的测量方法和狭窄度分级：计算冠状动脉管腔狭窄度的方式方法为：血管近心端正常的狭窄段×100%，就是管腔的狭窄度。

图1 冠状动脉非钙化斑块形状

2 结果

2.1 256层MSCT对冠状动脉粥样硬化斑块的显示 按15个节段来划分350例患者的冠状动脉，共有5250个血管节段可以提供试验分析所用。其中经256 CTA检查后，发现有303个血管节段局部图像模糊、错位，因此统计范围不能包括。如此，剩余4947个血管节段可供评价，达94.2%的可评价率。患者管腔狭窄情况及各个节段不同类型粥样硬化斑块分布见表1。

表1 患者管腔狭窄情况及各个节段不同类型粥样硬化斑块分布(例)

2.2 冠状动脉各分支节段上冠状动脉病变分布情况 冠状动脉病变情况体现在冠状动脉各分支节段上的差异分布上，具有统计学意义。通过观察，节段6(25.00%)处冠状动脉病变最多，其次是节段1达(14.88%)、节段11达(10.11%)，节段2达(9.97%)、节段7达(9.82%)、节段5达(6.85%)及节段9达(5.95%)且呈依次减少的趋势。

2.3 冠状动脉各分支节段上不同类型冠状动脉斑块的分布情况 分布在冠状动脉各节段上类型不同冠状斑块的差异，具有统计学意义。在冠脉节段及冠脉节段7中，混合斑块分布最多，接下来为钙化斑块；比前两种数量少的是非钙化斑块数量。

2.4 冠状动脉各节段冠状动脉管腔狭窄不同程度分布情况 分布在冠状动脉每个节段冠状动脉管腔狭窄不同程度的差异具统计学意义。冠脉节段、冠脉节段及左冠状动脉冠脉节段是重度狭窄区域；冠脉节段、冠脉节段及左冠状动脉冠脉节段为轻度及中度狭窄分布区域。

2.5 管腔狭窄程度与不同类型粥样硬化斑块的相应关系 斑块不同类型引起的管腔狭窄程度的不同差异有统计学意义。导致管腔轻度狭窄的最大原因就是因为斑块发生钙化，这种情况占47.06%，占53.33%是混合斑块钙化，一般都是导致管腔发生中、重度狭窄的原因。

2.6 256层螺旋CTA对冠状动脉斑块的分析 急性冠脉综合征(ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继而完全或不完全性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括急性心肌梗死、不稳定性心绞痛和心源性猝死。正确评价粥样斑块的性质、成分对冠心病患者的早期诊断、危险程度的分级与治疗有着重要的意义。常规CAG能够评估管腔狭窄情况，却难以反应斑块的情况;血管内超声(IVUS能够正确评价斑块性质以及阻塞情况，但因其对人体有创，且检查费用较高，限制了其在临床的普及；MSCT由于其较高的时间、空间分辨率，不仅能反应管腔狭窄情况，同时还可以评价斑块形态及成分，分析其稳定性，因而被广泛应用[4]。依据CT值的不同，将粥样斑块分为钙化斑块、非钙化斑块及混合斑块;根据斑块内组成成分的不同，则将其分为稳定性斑块与不稳定性斑块。病理学研究结果显示，脂质斑块(即非钙化斑块)为不稳定斑块，钙化斑块及部分以钙化为主的混合斑块为稳定斑块。不稳定性斑块的主要构成成分为中心的脂质核心、表面的纤维帽及周围的炎性细胞，而脂质核心主要是由一些细胞坏死崩解产物、吞噬脂质的泡沫细胞及胆固醇结晶等构成。有研究表明，易损斑块的组织学特性与其本身有关，比如脂核的大小与成分、纤维帽的厚度、周围炎性细胞的数量等，这些都是决定斑块稳定性的重要因素。当脂质核心与斑块体积比超过2:5时，斑块容易发生破裂，且随脂核的增大，破裂的概率随之增加;当纤维帽较薄弱时，则斑块容易在该区域出现裂隙，导致其内部的脂质核心暴露进而促进血栓形成：斑块周围分布的炎性细胞有多种类型，其中数量最多的为巨噬细胞，而巨噬细胞能够刺激新生血管生长、产生自由基，因此巨噬细胞数量越多，斑块越容易发生破裂。不稳定性斑块大多数表现为不规则的偏心性斑块，较大的脂质核心，较薄弱的纤维帽，且周围有较多的炎性细胞浸润，故容易发生破裂、继发血栓形成，是导致ACS发生的主要诱因。因此，早期识别不稳定斑块并积极治疗能有效降低ACS的发生率。

本研究发现，在各类斑块中发生最多的为混合斑块，且大多数分布于左前降支(LAD)近段，分析其原因可能是因为粥样斑块的形成过程较长且病理组织成分不断变化，而某一时间所显示的斑块只是其中的某个阶段，各种病变成分均可能存在；而斑块的分布则与血流动力学因素有关，LAD近段为血管分叉处，血流动力学变化较大，因此斑块好发于此。此外，有学者研究显示，冠状动脉粥样斑块的性质与冠脉管腔狭窄程度之间存在某些相关性[5]。

在本研究中笔者发现导致管腔轻度狭窄的主要为钙化斑块，而引起管腔中一重度狭窄大多数为非钙化斑块及混合斑块，此结果与某些报道结果相似。斑块形成早期主要为脂质成分且呈向心性生长凸向管腔，局部管腔呈正向重构，但随着脂核的不断增大、纤维帽的形成、斑块内的炎症反应、斑块破裂及机化和修复过程，此时管腔呈负向重构，导致管腔严重狭窄;而钙化则是斑块的最后演变过程，当斑块完全钙化时，体积明显缩小，且大部分移至管腔外，不易引起管腔严重狭窄，但广泛的钙化斑块则会影响CTA评价管腔狭窄的准确性[6]。因此，对于非钙化斑块及混合斑块需引起高度重视，一方面预防因不稳定斑块破裂引起的ACS的发生，另一方面避免因斑块进一步发展使冠脉管腔重度狭窄-闭塞而突发心梗等严重病变。

3 讨论

富含脂斑块、混合斑块及钙化斑块为256MSCT对管腔狭窄程度及冠状动脉斑块所显示动脉粥样硬化3个主要类型。稳定型心绞痛多由钙化斑块所导致；而富含脂斑块、混合斑块则是不稳定型心绞痛的诱因。对冠状动脉斑块的分析和评价，因通过MSCT可以观察并显示大多数的斑块及冠状动脉管腔狭窄情况，因此，首先要从冠状动脉病变通过MSCT检出情况方面进行分析和了解。通过以上研究可知，混合斑块在冠状动脉主要节段中发生最多，其次是钙化斑块，然后是非钙化斑块。钙化斑块与混合斑块的钙化有着直接的关系；分析在斑块总数中混合斑块占比例最大的原因，可能在冠状动脉粥样硬化斑块的成分总是处于动态演变过程且不断变化中，在某一时刻，斑块正好处于某一阶段的病理演变过程中，此时各种成分的病理变化均存在。因此，混合斑块与非钙化斑块能够及早地通过256MSCT检出，对预防冠心病并做到早期诊断冠脉疾病和预防冠心病具有重要意义，同时还能为预防猝死及实施及时、合理的临床手术提供精准的诊断信息。

此外，对冠状动脉斑块与管腔狭窄程度之间关系的显示，清楚地说明了冠脉粥样硬化斑块与冠脉管腔狭窄程度有着相互的关联性。前面讲过，冠脉管腔狭窄程度是引起管腔轻度狭窄的主要原因，这可能是由于在斑块质变过程中，冠状动脉管壁附着着钙结合成磷酸钙沉积的原因。由此可见，混合斑块与非钙化斑块的病变应引起重视，避免管腔因之发生闭塞，最终造成患者心肌梗死等突发病变。

[1] Nakazato R,Shalev A,Doh JH,et al.Quantification and char-acterisation of coronary artery plaque volum and adverse plaquefeatures by coronary computed tomographic angiography:a di-rect comparison to intravascular ultrasound[J].Eur Radiol,2013,23(8):2019-2117

[2] 刘 健，师丹娜，王伟民．影像学方法评价冠状动脉钙化病变的价值[J]．中国介入心脏病学杂志，2014，2(2)：117-121

[3] 张兆琪,马晓海.256层螺旋CT冠状动脉成像无创性冠状动脉检查新纪元[J]．中华放射学杂志,2012,46(8):789-791

[4] 郭轶虹,谭理连,熊龙根,等.冠心病粥样硬化斑块狭窄的测量方法及探讨(附102例)[J].中国CT和MRI杂志,2013,11(6):35-39

[5] 刘 新,赵锡海、程流泉，等.冠状动脉CT和MR Ifi.管成像诊断粥样硬化斑块和狭窄的对比研究[J]．中华放射学杂志,2006,40(11):1156-1160

[6] Pelberg R,Mazur W.Cardiac CT angiography manual[M].ber-lin:Springer Verlag,2007.51-52

(2016-12-21 收稿)(王一伊 编辑)

Diagnostic value of 256 slice spiral CTA in coronary artery plaque and stenosis

WU Yuhui,ZHANG Huiying

(Room CT,Affiliated Hospital of Hebei United University,Tangshan 063000,China)

Objective To refine the coronary artery is 15 paragraph,using 256 layer spiral CT(MSCT coronary artery plaque and the relationship between the degree of luminal stenosis were analyzed,and for each section according to the expansion of coronary artery disease in a detailed diagnosis and research.Methods Selection in our hospital CT chamber for inspection of 350 patients with coronary heart disease (CHD) as the research object.Patients with clinical manifestation of onset angina symptoms and chest tightness, shortness of breath, flustered, chest pain. Among them, 210 cases for men and 140 for women. Use of 256 layer speed spiral CT (Dutch philips PhilipsBrillianceiCT type) scan, after the draw all the original image data transmission to the matching of EBW post-processing work.Results Coronary artery disease in reflected in all branches of coronary artery segments on the difference of distribution,with statistical significance.Distribution in the coronary artery segments on differences in different types of coronary plaque, with statistical significance.Patches of different types of degree of luminal stenosis caused by different difference was statistically significant.Conclusion Mixed plaques and non calcified plaque can early through 256 MSCT detection, in preventing coronary heart disease and early diagnosis of coronary artery disease and prevention of coronary heart disease is of great significance, but also can prevent sudden death and implement timely and reasonable clinical surgery to provide accurate diagnostic information.

Coronary artery.Atherosclerosis.Plaque composition

吴玉辉(1977-)，男，硕士研究生，主治医师。研究方向：冠状动脉CTA。

R 81

A

2095-2694(2017)03-191-04