照护保障制度体系的建立

王 岳 岳秀娟 袁 迪

(长春润德投资集团有限公司，吉林 长春 130021)

照护保障制度体系的建立

王 岳 岳秀娟1袁 迪

(长春润德投资集团有限公司，吉林 长春 130021)

照护保障；制度体系；失能

在社会保障体系的建设中，照护保障制度的设计与实施是当前值得关注并迫切需要解决的社会问题之一，尤其目前在我国老龄化快速进展期的现实中，失能老年人的照护已经牵涉到千家万户。社会人口的老年风险主要包括生活收入风险、疾病救治风险和失能照护风险，需要通过相对应的养老保险、医疗保险和照护保险机制予以抵御。养老保险和医疗保险已经被纳入到我国当前的社会保障体系中，并且机制运作在逐渐完善；但照护保险还在这一体系之外，没有惠顾于民。依据资料显示，2011年我国第六次人口普查结果表明，到2010年底，我国60岁及以上的老年人已达1.78亿，占中人口的13.3%；至2015年，这一数字已经超过2亿〔1〕。中国老年办颁布的《2010年度中国老年事业发展统计公报》显示〔2〕，截止2010年底，中国城乡部分失能或完全失能的老年人口已达3 300万，占总人口的19.0%；到“十二五”时期末，这一数字已达到4 000万。而国家统计局数据显示，目前我国老年人均生活不能自理率为8.81%，老年人的照料与护理迫切需要社会化的机制，应在社会体制与制度的框架下尽快得到解决。本文就老年化社会照护保障制度的体制建设进行分析。

1 构建照护保障制度的必要性

1.1 国外发达国家随着经济发展建立照护保障体系的状况 依据经济合作与发展组织(OECD)相关资料显示〔3〕：目前各个国家都存在有大量老年失能人员，他们的照护费用支出庞大，并且增长趋势明显；2010年OECD各国的失能人员的照护费用占本国GDP比重平均为1.5%，最高者可达3.6%。所以，国家经济的发展首先要考虑的就是涉及到有关广大失能老年人照护保险的社会保障体系建立。我国虽然没有相关数据统计的资料，但这一数据分摊在失能个体及其家庭和各类社会不同形式的补贴中，相信其比重不会太小。就目前而言，如果政府不构建比较合理的符合国情的照护费用统筹支付机制，将会导致大量失能人口和其家庭人员重新返回到贫困的状况，最终影响到社会整体可持续性均衡发展的利益。所以，整合国家、社会、家庭和个人等多方面的有效资源，用于构建社会基本照护保障体系是我国社会可持续发展利益权重的重要部分。

1.2 我国失能人口数量庞大，老龄化严重 进入本世纪以来，我国老龄化的问题就不断凸现出来，国家和政府就老年化问题进行了大量深入的调研工作。2006年全国老年办颁布的《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》显示〔4〕，21世纪的中国将是一个不可逆转的老龄社会。这就不难看出，我国社会的老龄化是一个非常严重而不可回避的社会问题。根据我国第四次、第五次和第六次人口普查的数据可知，1990年我国老年人口抚养率为8.35%，2000年上升为9.92%，2010年上升为11.9%。据当时的测算，2011年底全国城乡部分失能或完全失能老年人口约为3.330万，约占总体老年人口的19.0%；至2015年底，即“十二五”末期，这一数字将达到3 870万。目前，这一数字已经超出这个预测，约在4 000万。依据上述数据可以预测到，人口基数和人口整体寿命的延长是我国失能老年人增加的重要原因，并且在十几年或几十年内将给社会带来更多的失能老年人。正是由于现在我国的实际情况，及早筹划构建照护保障制度体系是应对人口老龄化的迫切需要。

1.3 我国应对人口老年化的物质基础不够夯实，需要渐进起步 在社会主义特色的市场经济条件下，我国目前在服务于老年人的人力、物力及医疗护理等领域很大程度上要依赖于市场机制的运作，由于人口基数极大，老年人口逐年增加，因而其照护费用支出需求也逐年提升，这就需要依赖健康稳定的经济增长作为保证。2011年我国老年人照护总费用最高估计为3.646亿元人民币，预计2025年将增至近万亿，到2050年将会超过39 600亿(见表1)〔5〕。随着我国社会老龄化的进展，尤其老年人口基数的增加，老年失能人员照护费用将逐年攀升，已经造成社会及家庭各种问题的出现，老有所养成为这些问题中的重要症结。从整体情况上来看，目前我国社会人口老龄化的特征为处在“未富先老”的状态，人口老龄化进展的趋势明显快于社会经济的发展速度；并且在应对人口老年化方面必要的社会物资储备不足，基本养老保障水平还处在较低状态，仍然以居家养老和子女赡养为主要方式；而老年人个体与家庭面临着昂贵失能照护费用的支出压力，甚至会因失能而导致贫困。我国人口众多，地域资源差距大，区域发展不平衡，国家协调地方政策趋于缓慢，这些问题都会制约照护保障制度的建立与发展。因此，采取渐进式发展模式符合我国的国情，力争达到平稳而扎实地开展照护保障工作。

表1 预测2011～2050年期间我国老年照护需求与费用趋势比较

2 建立照护保障制度的基本原则

按照社会保障体制的宗旨是保证社会成员的基本生活权益，照护保障制度也不例外，其主要是为了满足失能人员，尤其是失能老年人的照护需求而建立，通过分担失能人员及其家庭的照护负担来保障其基本生活的权益。失能是指身体功能或结构在生理机能损伤、活动能力受限，以及社会参与障碍的一个综合概念〔6〕。建立基本照护保障制度应在坚持“全覆盖，保基本，多层次，可持续”的基本方针的前提下，构建以人为本、共同分担、多元筹资，国家、地方政府、社会及个人并行的原则，最大限度地整合社会各类资本有序实施。

2.1 多元主体共同分担的原则 于1994年Verbrugg等〔7〕就已经提出失能过程的理论框架，认为人体的病理变化会影响生理缺损程度，生理缺损会对身心活动造成限制，继而对个体的社会参与形成阻碍。因此，社会支持的程度对失能人员与社会沟通就显得特别重要。从市场经济的角度来看，失能人员的照护费用支出较为庞大，单纯依赖低收入个人和家庭的经济力量将会不堪重负，造成此类人员因病返贫，从而出现改革红利分配缺乏合理政策的导向，出现贫者更贫的现象。但仅靠政府财政支出也将会由于支出过大而收支失衡，给国家经济有序发展形成不利影响。因此，建立照护保障机制应当采取由国家和地方两级政府、社会经济实体机构、社会团体及参保个人等共同参与的多主体分担形式，建立责、权、利均衡的政策法规管理，相社会贫困群体倾斜。由于我国人口老龄化显著，老年人口积数庞大，失能人员众多，已经成为社会中的弱势群体；另外，我国的经济状况还处于发展中国家之列，人均GDP还相对较低，经济发展还存在诸多不确定因素，区域经济之间还存在较大差距。因此，社会保障体系仍然需要多元主体的共同分担来实现，并且在统一的国家政策法规制度下运行。

2.2 保障多层次，全覆盖的原则 按照失能标准的范畴，对于那些行走自如、听力基本正常、语言基本流利、表情交流无障碍或有轻度辨认困难的老年人并没有被纳入失能行列之中〔8〕。然而，这类老年人基本都患有各种慢性疾病，是社会人口中极具潜在的失能人群，给社会人口带来高度失能比例风险〔9〕。由于我国经济欠发达，并且区域之间发展不均衡，在相当一段时期内政府财政支付社会保障体系费用支出仅能提供实际费用支出的一定比例，实现高比例支付还有一定困难。因此，借助社会力量来充当社会保障支付体系的重要角色，如社会保险、商业保险、实体经济认购、社会慈善事业、社会团体或个人捐赠，以及个人缴纳等，并且按照谁支付谁受益，支付大收益大的原则。只有调动全社会的参与，才能达到保障多层次、全覆盖的原则。这样，每一个社会成员应当在这一时期具备长远的战略观念，及早参与多层次保障体系的基金积累，为日后失能养老保障获得更大收益。

2.3 理清多重主体的权重关系 说到底，社会保障体制是以国家为主的多重主体协作制度的体现，在这一体系中，政府为主导，通过国家统一的政策法规和市场机制来引领其健康有序地发展。在现阶段，当务之急是制定怎样的市场运作规则。应当清醒地认识到，由于我国社会保障事业在社会主义市场经济条件下是一件新生事物，如何体现社会主义制度的优越性和提高全体社会成员物质文化生活水平，社会保障事业的健康发展是极其重要的环节。通过坚持改革开放，随着我国经济的发展和财力的夯实，社会保障制度的完善与发展永远是政府工作的重头戏。但是，目前我国正处在改革开放社会化生产模式重要转型期，对于社会保障体系的有机运作还不能大包大揽，只能通过市场机制的开放和多重主体权益的融入，让多元化资本来促进和补充社会保障体系，从而解决迫在眉睫的社会老龄化带来的失能护理保障问题。然而，重要的是建立健全法律法规和监管体系，让社会主义保障制度有序可持续健康发展。

3 照护保障制度的基本架构

依据社会保障体制的宗旨，照护保障制度体系主要受益者应为社会中的失能人员，尤其失能老年人群体，这一群体几乎均为并发多种慢性疾病的病人或老年痴呆患者。那么，在构建照护保障体制应当如何确定其在社会保障体系中的归属类别，也就是属于社会救助、社会保险或是社会福利？这个问题应当这样来理解，从当前我国社会的具体状况来看，城乡低保等困难人群中的老年失能人员照护补贴制度的建立是当务之急，应当构建以社会保险为核心的照护保障制度进行运作较为适宜。这主要取决于我国目前的经济发展状况和市场运作机制，建立长期照护失能人员的社会保险应当采取一种独立的社会保险险种。但是，是附属于基本养老保险，还是基本医疗保险？作为社会保障体系，在照护保障制度的起步阶段，可以将照护保险纳入基本医疗保险体系，或者与医疗保险联合运行，作为社会医疗基本保险的延伸或专项辅助，并积极创造条件，逐步构建达到独立的照护保障的专项社会保障基金。

3.1 社会救助体系应当涵盖照护补贴政策 社会救助直接面对的是贫困和低收入阶层，其功能是解决由于各种原因造成的生活困难，应将老年失能人员照护补贴纳入社会救助体系，为全社会最贫困且不能自理的老年人群提供帮助。但作为福利性救助尽管占用大量的国家财政支出，却在实际运作中失能人员受益极为有限。根据2011年相关调研数据测算，全国机构照护支出人均成本为城镇照护重度失能人员费用为1 227.73元/月，农村为463.25元/月；城镇、农村居民最低生活保障水平平均标准分别为2011年机构照护费用人均成本的46%和26%。假定对入住照护机构的城镇和农村低保老年人的补贴分别按照剩余成本的54%和74%给予补贴，则估算出2011年至2050年间对入住养老机构的低保老年人的补贴总额，见表2〔10〕。因此，社会救助可以作为初期低水准的基本保障制度，作为照护保障体制建立的过渡形式。

表2 预测2011～2050年间对入住养老机构的低保老年人的补贴总额测算比较(亿元/年)

3.2 照护保障制度最终应纳入社会保险体系 照护保障制度不仅关系到当前约4 000万老年失能人口，同时也是全体社会成员步入老龄化社会阶段后的失能风险保障制度。如果单纯以社会救助的方式建立起来，其保障水平肯定较低，难以确保个人与家庭的基本生活需求；并且失能风险，尤其是老年失能风险已经成为一种社会风险，并非仅仅给予特定的少数人群的社会救助政策就可以得到解决的。家庭照护者的专业能力和精力有限，且往往承受身心、经济及社会伦理的各方面压力，间接影响失能老年人的生活质量〔11〕。如果仅以福利的方式建立保障制度，被保障人群将会集中在经济发达地区，特别是城镇区域，而农村和偏远地区将获益很少。如果这样的话，一方面不能惠及全部失能人员的照护保障，另一方面也不符合我国目前经济转型期的状况。然而，若以社会保险方式建立失能人员的保障体制，不仅可以发挥社会保险的强制力，克服个人参与照护救助的短期行为，同时可以实现保障风险的社会分担，建立起稳定可持续性的指导模式。因此，以社会保险方式建立照护保障制度较为符合我国目前的实际状况。当然，该项保险的建立需要一个规划、设计、论证和实践的过程，但这是我国现实社会中关系到国计民生的突出问题，政府应当着手渐进推动该项事业的发展与壮大。

3.3 运作模式应当基于实践而逐步完善 就目前我国社会保障制度来讲，以社会保险方式建立照护保险体系可以有两种运行模式。(1)建立独立的长期照护基本保险，与基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险和生育保险的社会保险并行；(2)附属于五大社会基本保险其中之一，如养老保险或医疗保险，将其范围拓展，从而涵盖失能照护保险。独立的照护保险模式，从优势分析，和我国现行五种社会基本保险形成平行的一种制度，更为凸显照护保险制度建立的紧迫性和重要性，也能够通过制度设计更好地完成失能人员照护保障的目标。许多发达国家都有针对丧失生活能力的老年人长期照护保险，把居家服务和设施服务作为保险给付方式，在减轻失能老年人的照护负担的同时，改善他们的生活质量〔12〕。并且，国家可以通过税收财政等优惠政策鼓励和引导社会成员参与照护保险制度的积极性。

综上所述，我国老龄化社会的老年失能人员照护保障体系不仅涉及每一个人的切身利益，更关系到国家经济可持续发展的整体大局。面对失能老年人的日益增多，家庭养老的不断弱化，子女赡养老人的精力逐渐降低，医疗护理费用逐年增加等诸多问题，只有建立起社会化和商业性相结合的照护保险体系，才能有效应对人口老龄化的冲击，才可能在本世纪中期我国进入深度老龄化阶段时应对由于失能老年人增加带来的诸多社会需求问题，为子孙后代奠定良好的社会养老保障体制的基础。

1 第六次人口普查委员会.2010年第六次全国人口普查主要数据公报(第1号)〔R〕.北京：第六次人口普查委员会，2010.

2 杨东法.2010年度中国老年事业发展统计公报〔J〕.中国老龄网，2011；8：16.

3 李冬梅，王先益，戴小青.OECD国家长期照护服务现状分析〔J〕.辽东学院学报(社会科学版)，2013；15(3)：113-7.

4 肖 游.全国老年办发布《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》〔J〕.人权，2006；(2)：60.

5 朱铭来，于新亮.关于我国照护保障制度构建的若干思考〔J〕.中国医疗保险，2015；11(3)19-22.

6 Wored Health Organization.The World Bank.World Report on Disability〔R〕.Geneva：WHO，2011.

7 Verbrugg LM，Jetie AM.The disablement process〔J〕.Soc Sci Med，1994；38(1)：1-14.

8 国家卫生计生委统计信息中心.2013年第五次国家卫生服务调查分析报告〔M〕.北京：中国协和医科大学出版社，2015：27-32.

9 陈 炜.厦门市老年失能现状及其影响因素研究〔J〕.中国卫生统计，2015；32(50)：770-3.

10 杨娅婕.我国发展长期照护保险的障碍与对策〔J〕.经济问题探索，2011；(5)：171-4.

11 汤娟娟.失能老人家庭照顾者照顾负担及影响因素研究〔J〕.中国护理管理，2015；15(12)：1453-8.

12 谢保群.德日韩三国护理保险制度比较及启示〔J〕.医学与哲学，2011；32(19)：47-9.

〔2016-11-03修回〕

(编辑 袁左鸣)

袁 迪(1984-)，女，硕士，主要从事企业管理及人力资源管理研究。

王 岳(1990-)，男，硕士，主要从事档案文秘及人力资源管理研究。

R2

A

1005-9202(2017)10-2597-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.10.109

1 吉林大学中日联谊医院医疗保险管理部