医保支付复合改革金华样本

文/本刊记者 张智慧

医保支付复合改革金华样本

文/本刊记者 张智慧

金华这次以医保为引擎，融合总额预算、DRGs、点数法付费及全数据全周期智能审核的多维变革，被市场的方方面面看成是中国医保支付领域一场具有关键意义的革命。对于正站在三医联动门槛上的行业者而言，它的震荡会是持久而深远的。

由杭州萧山向西南沿S4机场高速经沪昆直行两小时，便进入金华市。

这个三山挟一川、市区人口不足百万的浙中小城，虽然经济总量长期徘徊于省内中游，却已先后九次登上过中国十佳宜居城市的排行榜。

“环境美，节奏慢，生活便利且成本低廉”，这是每位到过金华者留下的共同印象。

比如医疗消费。“一样的病，一样的治疗，在金华住院至少比去省城节约四分之一！”正在帮父亲办理出院的义乌商人薛先生告诉记者，因为这，他不久前刚把家从义乌迁到了金华。

其实，民生体感的“甜度”总与地方改革的推进力度呼应联动。

将时针拨回到半年多前的2016年6月21日，也即金华最近一次挤入十大宜居城市榜单的同一天，会发现一份同样旨在提升当地民生幸福感的综合改革方案——“总额预算下按疾病诊断分组结合点数法医保付费”也正通过媒体先期预热。只不过，因为彼时绝大多数人的注意力都为这个城市的宜居荣耀所吸引，此项改革才未掀起太多波澜。

然而，随着时间推移，这项被当地冠以“十大民生实事”“市领导联系重点突破改革项目”的医改新探索，却极可能成为金华下一个醒目的标签。

至少从目前信息反馈看，金华此次以医保为引擎，融合总额预算、DRGs、点数法付费及全数据全周期智能审核的多维复合式变革，之于国内医保支付方式调整以及三医联动部署的破题之意已经初步显现，其标杆价值正赢得国内学界的普遍认同。

从“淮安经验”出发

这是一项早在2015年11月就已酝酿的改革。作为政策的发动者，金华市委、市政府赋予了其清晰的指向价值——推动医保和医院精细化管理，有效控制医疗费用不合理增长。

“医保支付改革是医改工作的重中之重，市里一直在关注。”金华市人力资源和社会保障局副局长周燕祥表示，此前金华医保虽大盘稳定，基金也尚可持续运转，但总感觉“运转方式比较粗放，不够精细，有进一步改进的空间”。为此，市领导责成社保、财政、卫计三个部门一同商量，由社保牵头，拿出一份改革文件。

正式调研和论证工作从2016年初展开，前后延宕了半年之久。

为避免方案在顶层设计阶段出现重大疏漏，金华社保部门甚至请来了清华大学就业与社会保障研究中心主任杨燕绥、北京协和医院病案科主任兼WHO疾病分类合作中心负责人刘爱民等一众知名的医保和病组学专家担纲“外脑”。

即使到现在，这些平时较少露面的“学界大咖”，仍旧还是金华的常客。

类似的种种努力，一定程度上也确保了金华改革在顶层设计之初就“成功摆脱了地域性的思维局限，实现与国家医改大政方针的高度契合”。

当然，在具体路径选择上，金华并非没有参照系，比如江苏淮安。知情者透露，当时，由后者首试的“医保总额控制下病种分值结算改革”已运行多年，且正进入省内推广期。

所谓“病种分值结算”，概而言之，就是医保中心根据不同的施治要求和费用的历史平均水平，给本区域各病种设定不同的分值，大病重病“分值”高，小病轻病“分值”低，不同等级的医院，分值乘以不同的系数，而后医院以累计总分值与医保中心结账。

在此基础上，再辅以总量控制，以医保统筹基金收入与退休人员一次性补缴逐年分摊后的收入之和确定年度可使用基金的总量。在扣除两个15%作为门诊特殊项目费用和外转住院费用后，其余的70%全部用于支付定点医疗机构应由医保基金支付的住院医疗费用。

这笔费用并非一次性支付，而是“按月分控，年终决算”，即每月根据各定点医院出院材料完成有关数字统计汇总，进行病种分值对照，再依据折算后的具体分值来付费；到年底时，医保中心还要对全年病种及费用进行系统、全面复核，再统筹考虑特殊材料使用、危重病例、长期住院病例以及个人支付比例等因素，进行年终的最后决策调整。

这无疑是一种颇富想象力的创新。

由于“按病种”定额结算与资金总额预算相捆绑，医院就必须按医保设定的分值选择最佳治疗方案。如此，既可促使医院建立自律机制，扭转医保经办的被动局面，又可强化基金管理，引导合理医疗，降低患者负担和基金的支出压力。

上述种种利好，也让金华深受启发。不过，作为“后来者”，其同时注意到了淮安试点的部分局限性。尤其在广泛听取各路智囊的意见后，金华改革又有了更多考量。

“在展开形式上，我们与淮安相似度可以达到90%左右。主要不同在于，我们的病组分类是采用国际通行的DRGs方法，而他们是基于本地区的医院经验，因此相对粗放，带有一定的人为主观性。”金华市社会保险事业管理局副局长邵宁军坦言。

如他所言，但凡要导入DRGs的地区，均要以标准化的临床数据和强大的医保信息审核能力为前提，“金华在此方面因较早上线了医保智能审核系统，大量的医保后台审核工作不再由人工去完成，这就给DRGs的导入创造了天然便利和先决条件”。

智能审核铺道

邵宁军所谓的智能审核，更准确的表述是“基本医保智能监管平台”。

此平台由海虹控股子公司中公网打造，分“医保基金智能管理”“医疗保险服务”“医疗质量智能监控”“社会保险基金现场智能监督”四大子系统。依托于这些系统庞大的诊疗标准知识库、用药规则知识库和医保政策知识库，医保部门可对医院上传的病历进行数据审核，并将审核出的违规信息实时导出，反馈给各医院，由后者针对违规情况进行整改。

伴随着“医保智能监管平台”全面上线，金华一改过去对医院单据事后抽查并按比例放大扣款的老传统，真正实现了对所有定点机构临床单据的100%审核覆盖。

邵宁军称，这套系统同时集成了众多前置化的实时服务功能，让医生有条件参与到“规范医疗、控费控药”的过程之中，通过系统的诊前提示、诊间问题实时纠正、诊后全数据审核，完成医保对定点机构所有医疗行为的全过程刚性监管。

事实上，医保与医院之所以经常陷入“猫鼠博弈”，根源也在于双方存在的巨大沟通成本——医保经办机构往往只有“十几个人、几十条枪”，面对的又是布局分散、体量不同、特色各异的医院，在这些医院中，每天都会产生各种各样的病例、处方。

针对一个病例，到底该消耗多少药物，使用多少医疗耗材才恰如其分？医疗机构又是否会按照“恰如其分”的标准来诊疗？类似问题，以医保现有的专业能力一般很难给予有效回应，多数情况下，仍由临床医生掌握着更大的裁量权。

杨燕绥

即便一些地区的医保经办机构有能力去评判，但迫于高昂的信息收集成本，相关的临床单据审核也多是累积到年底靠人工抽检来完成。到那时，这些单据的问题已难以说清，医疗机构还是会留有较多操作空间，让医保被动地为过度医疗埋单。

有鉴于此，2016年底，财政部、人社部及国家卫生计生委专门下发了《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》。其中特别提到，要完善医保信息化管理系统，探索对定点机构医疗费用实行事前提醒、事中管控、事后审核的“全程实时监管”。在此基础上，各地要全面改革医保支付方式，从“先花钱再付钱”的不限额后付转向“先付钱再花钱”的限额预付。

“《意见》明确了医保支付改革的方向和路径，但上述改革措施需要依靠有效的管理手段和方式才能落地。”中国社会保障学会副会长申曙光认为，建立高效的管理信息体系，运用大数据与互联网实现科学控费、“全程实时监管”，正是改革的基础性工作。

在此方面，金华作为“早起的鸟儿”所推出的“全程实时监管”，正被多地纷纷效法。据可靠消息透露，以金华经验为蓝本，海虹控股目前已与包括杭州、岳阳、南京、珠海等近30个地市签署了医保支付评价、标准制订和医保智能平台搭建的第三方服务协议。

当然，这种通过技术手段所完成的医保管理升级，毕竟只是“后付制”背景下的一种改良之策。究其实质，也仅仅是解决了临床单据的审核难题。

下一步，如何从“后付”转向“预付”，实现按病种的“打包”限额预付？

在完成了医保智能监管这一关键性的铺垫后，金华随即提出了一个更大胆的想法。这一次，他们将“触角”直接伸向了医保支付方式改革的“敏感地带”，通过多维度的策略组合，将地区内所有疾病全面“打包”预付。动作力度之大，涉及面之广，过程之繁琐，都远超出观察者的预期。

“多位一体式”复合方案

2016年7月1日，《金华市区基本医疗保险付费方式改革试点办法》正式出笼，标志着医保支付改革的“金华时间”开始读表。

与国内多数试点地区“先点后面，先易后难”的做法迥异，金华改革甫一上马，便集成了从总额预算、基金分配结算到医疗服务质量考核的“一揽子”方案。

邵宁军

试点范围第一时间选定了该市最具体量和代表性的7家医疗机构。

“这7家医院占据着我们一年付费总量的80%。可以说，我们把最大的公立医院、民营医院都放在了里面，一、二、三甲医院均有涉及。”周燕祥强调。

实际支撑此“大刀阔斧”改革的政策措施其实相当繁复。不过，套用改革核心智囊杨燕绥的说法，金华此轮新政倒是可以归纳为三种要义：“紧箍咒”+“指挥棒”+“奖惩榜”。

所谓“紧箍咒”，更多是通过控制医疗费用的不合理增长来实现。

金华为此预设了两种途径：一是建立基金支出增长率控制机制，根据上年住院人数增长、GDP发展水平、物价指数确定当年医保基金支出增长率；二是建立年度预算基金形成机制，以参保者上年住院实际基金报销额为基数，结合年度增长率预算当年的基金总额。

“如果当年预算总额是8个亿，实际报销总额7.5亿，那么我们在拨付时，这0.5亿元就作为医院的结余留用奖励。但到下一年，我们会以7.5亿元为基准乘以下一年的预算增长率。反之若实际报销额超出预算0.5亿元，那么医院就要分担这笔超支费用，下一年的预算总额改以8.5亿元为基数乘以增长率。”邵宁军称，这也体现了“结余留用，超支分担”的思想。

接下来就是怎样通过疾病诊断相关分组（DRGs）结合点数法付费（PPS），用好医保支付的“指挥棒”。

邵宁军称，金华在启动DRGs之初，就广泛参照了国际通行的分组标准，先将疾病分为26个主要大类，再根据疾病手术分类码，细分为手术相关和非手术相关诊断组。而后，根据合并症、并发症及年龄、体重等信息，再进一步细分至具体的病种分组中。

通过分析全市区所有42家定点医疗机构前18个月住院患者的21万病例数据，改革组最终得到了595个病例分组，入组率实现100%。“这些病组涵盖了金华市区既往发生过的所有疾病。哪怕只有一例，也被我们分到组里去了。”邵宁军回忆，为了解决病组的地区适应性问题，他和他的同事曾熬过了最紧张的半年时光，仅医疗专家论证会就开过五轮。

根据上述分组结果，金华又确定了各病组的基准点数，并基于医院的等级差别和同病组在不同医院的服务成本差异，测算了相应的成本系数（见“链接”）。用每家医院的成本系数和相关病组的基本点数相乘，即得到了此病组在该院的实际点数。

如此一来，医院每收治一个患者，均能获得一个病组点数。医疗服务总量最终体现为各病组点数之和。由总预算除以总点数，便形成了每点可获得的基金价值。到年终对每家医院医保基金总决算时，只须将其年服务点数与每点的基金价值相乘即可。

当然，这笔钱未必会全额兑付，因为还有一套“奖惩榜”作最后“托底”。

之前，金华医保部门基于全市全样本的DRGs大数据分析，已给各病组设定了一个正态分布中间值。这样就能从微观上去激励医院合理控费，接受更多重疾患者和开展临床创新。

而基于人工智能技术所开发的“医疗服务质量辅助评价分析系统”，则是其为“奖惩榜”预设的更加直观的评价窗口。通过此系统，可以全程实时监控