"多点执业"的尴尬困局

文/本刊记者 徐书贤

"多点执业"的尴尬困局

文/本刊记者 徐书贤

完善相关机制和配套措施，明确相关实施细则和标准，使医生、患者、医疗机构等所有利益相关者共同受益，才能落实多点执业。

2017年被业界称为是医师自由执业的元年，4月1日，新版《医师执业注册管理办法》正式实施，可以看出政策助力多点执业的力度。尽管政策红利不断释放，而关于多点执业的讨论却从未平息。

近期，两则关于医师多点执业的新闻吸引了医疗界的广泛关注，也反映了当下多点执业推行的真实处境。

一则是武汉科技大学附属天佑医院(以下简称“天佑医院”)精神科主任胡一文因去民营医院兼职坐诊被医院免去了科主任职务。据媒体报道，胡一文认为自己到民营医院坐诊，符合国家倡导多点执业的政策导向，并不是什么大错，不该被免职。但天佑医院院长王晓南却有着截然不同的解释，“我们从来不反对医生多点执业。但不允许的是本院医生在不告知医院的情况下擅自外出兼职。这违反了医院的规章制度。”

另一则消息是，3月14日下午，海南省卫生计生委召开2017年全省医疗管理工作会议。海南省卫生计生委主任韩英伟在会上提出，要在海南省推进医师区域注册制度落实，实现“一次注册、区域有效”，“机构数量不受限制”，并且“不允许院长不同意”。

两则看似对立的新闻引起业界议论纷纷，孰是孰非，陷于复杂的现实问题之中，很难有一个明确的判断。一方面是国家政策的落地，一方面是医院管理秩序，看上去有些“滑稽”又矛盾的两则新闻报道，却真实地展现了夹在中间的医生和医院管理者的两难境地，这也在某种程度上反映了多点执业在落地过程中所经历的尴尬困局。

多地遇冷 叫好不叫座

近年来，随着国家政策的不断落地，医师多点执业先后在广东、天津、海南等省市试点。然而，呼声很高的多点执业，在落地过程中并没有得到轰轰烈烈的追捧和实施。不少地方出现了尴尬遇冷的局面，即所谓“叫好不叫座”。

根据国家卫生计生委相关文件精神，医师多点执业有利于均衡各地医疗资源；有利于提升医生收入；有利于社区、基层医疗机构、欠发达地区医生水平的提升；它实现了个人与社会的双赢；还有利于公立医院改善管理机制。

可见，多点执业对各方都是益处多多，但是自2009年“多点执业”政策开始发布以来，医生多点执业起先要由当地县以上卫生计生委批准才可以进行，此后政策不断放松，由所在医院批准卫生计生委备案，到只要所在医院备案登记就行，再到无须所在医院审批，政策力度不断松绑激励，但各方却都索然寡味，看上去完全是政策的“一头热”。

多点执业在各地的实施效果也并不理想。以山东多点执业实施情况为例，自2011年山东省启动医师多点执业试点工作以来，目前仅有几百名医生申请多点执业，其中大部分是离退休医生，或在同一医疗集团内不同单位执业，或是因公到所在医院的基层合作医院帮扶执业。以个人名义申请多点执业且进行备案的公立医院医生很少。

此外，据《楚天都市报》报道，目前在武汉市注册的医师有3万余人，但去年仅有不到300人报备多点执业，比例不足1%。另外，还有部分医生会在各区卫生计生委报备，但人数较少。比如硚口区卫生计生委从2010年至今年3月，辖区内仅有9名医生申请多点执业。另据《陕西日报》今年年初的报道，《陕西省医师多点执业实施意见（试行）》出台近一年，省会西安市仅有一位执业医师进行了注册申请。

为什么一项看起来利惠各方的政策会受到冷遇？问题到底出在哪儿？

医生群体的观望

从医生的角度来看，近期一项关于医生是否会去尝试多点执业网络调查显示，70.7%的医生表达了希望参加多点执业的意愿，29.3%的医生则明确表示了目前不会考虑参加多点执业，主要原因是“工作太忙，没有时间”“工作太累，没有精力”和“单位不批准，领导不同意”。

院长不愿放、医生不敢走， 医师多点执业陷“困局”。

记者也在走访中了解到，医生们确实面临一些实际问题，主要集中在两个方面。

一方面医生所在医院本职临床工作很多，大多数医生的日常工作量已接近饱和状态，没有太多精力接受其他医院的坐诊任务。即便利用周末或者晚上休息时间进行多点执业，但若如此超负荷多点执业，医生的身体健康难以保证，并非长久之计，因此，再宽松的政策措施如果不考虑实际情况，也很难打动医生。

另一方面，许多医生多点执业存在不少顾虑，虽然政府支持和鼓励医生多点执业，医生所在医院也不敢刻意阻挠，多数医院管理层不置可否的态度，在实际发展中可能影响自己的薪酬和职业晋升。有医生对记者直言，“得罪了医院，不会有什么好处。医生都是依靠自己所在医院的平台成长起来的，工资绩效、职称晋升、科研申请等其所在医院拥有决定权，没有必要为多赚点钱就影响个人发展。”

中国中医科学院望京医院骨科主任温建民曾经对媒体表示，“某医院就规定科主任或副高以上医师不能外出多点执业，一旦发现，要么就地免职，要么降级处理。再加上扣罚奖金、取消评优资格这些行政手段，谁还敢去？”温建民说，这些规定的确给了医生不小的威慑。

由于各方面的牵制和顾虑，现在只有极少数知名医生能够光明正大地多点执业，绝大多数医生仍处于观望状态。许多医院管理者表示，没有体制性改革，让医生由单位人变为自由人，多点执业不可能广泛开展。

医院的微妙平衡

对于多点执业，大多数医院管理者口头上支持多点执业，但在执行中却不得不平衡医院的利益。

有媒体在报道中指出，院长们往往对医生工作时间外的偷偷摸摸地“走穴”“开飞刀”等变相多点执业行为睁一只眼闭一只眼，却不能容忍本院医生和其他医疗机构签订多点执业协议，高调地“脚踩两只船”。不能给予医生足够高薪却又不愿“肥水外流”的院长，和不愿放弃铁饭碗却又想赚取外快的医生，就这样维持着“两全其美”的微妙平衡。

正如天佑医院院长王晓南在接受采访时所说，公立医院为培养一位科室主任付出了大量经费和时间，还为医生创造了科研、教学和晋升条件。如果本院医生私自外出执业，会影响自己医院的运转。《华商报》文章提出建议，要使各方在利益分配上达到平衡，需要通过医生所在医院、多点执业医生和执业点医疗机构三方，通过协议或合同作出相应制约，才能使多点执业成为医院之间的一种常态。

医院为维护本院利益而不愿“放”医生，记者在采访中了解到，这在医院管理者中有较大的共识。北京市卫生计生委副主任钟东波表示，院长们的做法既不违规，也无可厚非。医生虽获得了自主执业权，但作为独立法人的公立医院也拥有用人自主权，这一权利同样是不可侵犯的。由于雇用双方劳动合同的存在，医生要把多点执业的路走通，既需要政府松绑，也需要院长点头。

所以，虽然国家政策一再放宽，但在实际落实过程中，多点执业仍然面临诸多现实难题。既要维护医院的正常运营和秩序，又要响应国家政策，面对多点执业，没有相关配套政策支持，许多医院管理者也感到困惑。

配套的“空白”

医生多点执业，并不是上级卫生部门的“允许”，或者医院单方面的“放手”，就可以顺利实现的。除了以上所列问题，还要有相关的配套政策。

“多点执业”目前存在一些制度不完善以及对医生利益考虑不全面的问题。医生多点执业，一旦出现医疗事故或者医疗纠纷，牵涉到人的生命安全，各方的相关责任应该如何界定划分？如果处理不好，医生将陷入更加艰难的境地。这些需要有法律的明文规定，使医生多点执业有法可依。

“医疗行为具有一定风险性，且医疗责任事故复杂、多样，不用签署协议的办法无法保障执业医师的利益，这就迫切需要出台相关法律法规，规范双方的权利义务。”知名医疗律师宋绍辉认为：“相关部门须及时完善等相关法律法规，解决医生的后顾之忧。”

此外，医生多点执业过程中会引发的一些问题也不容忽视：从医院管理角度看，多点执业给公立医院增加了管理困难，如何对医生进行合理考核，如何保证医院的正常运转，而在人事管理、薪酬制度、考核、社保养老等方面需要相应的实施细则和标准来支持。从医院的利益角度来看，医院还会因多点执业引起人才资源的流失，患者资源会被分流。这也是多点执业不被一些医院接收认可的原因。

多点执业不能影响到所在医院正常工作，这是大多数医院管理者坚持强调的。有院长还表示，须明确哪些岗位必须全职，哪些岗位可以兼职，也需要予以明确。此外，台州恩泽医疗中心主任陈海啸也曾表达担忧：“医生在提供医疗服务过程中的自主性很大，放开多点执业势必会加大监管难度。”

关于放开多点执业的另一个争论焦点是多点执业能否保障医疗安全。国务院发展研究中心副研究员江宇认为，医疗服务需要团队合作，公立医院需要连续、完整的服务体系和专业分工。一旦医生多点执业，不仅合作效率可能降低，也会影响到医疗质量，增加监管难度。“试想，如果一个团队都是打零工的心态，谁为患者的长期健康负责呢？”

怎样才能使医生的多点执业与医院的利益实现共赢？尚需要制订一系列配套的详细措施，明确实施细则，才能保证多点执业的顺利推行。

有媒体梳理了发达国家经验，目前约90%的国家均实行医生“自由执业”，英国医师执业“四加一模式”（即公立医院医生每周五个工作日，四天在医院工作，剩下一天在其他医院或基层医疗机构行医），澳大利亚要求多点执业的医生必须是高年资医师，并规定了医师多点执业的时间、数量、范围；另外，在德、英、美等国，专门针对医生自由执业的“制度跟踪”措施颇为具体有效，譬如，医生若出现医疗事故，其后果由雇用方医院和医生共同承担；医院一般都给医生办了岗位责任险，发生医疗事故，由保险公司赔付。

鼓励“医师多点执业”，是解决当前医疗资源不足的一项有效举措，不仅可以推动分级诊疗体系的建设，而且有利于缓解百姓看病难的现实。

民营医院和基层医疗机构对公立医院医师多点执业大多充满了期待。民营医院发展的最大障碍目前看在于人才。胡一文的第二执业机构——武汉市武中精神病医院是一家刚刚成立半年的二级专科非营利性民营医院，该院负责人高鹏则无奈地表示，“民营医院处于艰难的起步阶段，特别希望得到公立医院资深医生的协助。本来国家的多点执业新政让民营医院很受鼓舞，但我现在很害怕政策根本落不了地。”

有业内人士指出，现在医生的多点执业是百姓、基层医院和医生“三头热”，除了政策的松绑，也要使医生所在的医院“热”起来，这并非政策力压所能及的，而是需要相关的利益平衡和配套政策的支持。

4月1日正式实施的新版《医师执业注册管理办法》亮点颇多，办法中有关执业地点的规定由过去的“医疗、预防、保健机构”修改为“医疗、预防、保健机构所在地的省级或者县级行政区划”。办法还规定，在同一执业地点多个机构执业的医师，应当确定一个机构作为其主要执业机构，其他执业机构进行备案，执业机构数量不受限制。在注册地点方面，办法规定执业医师在省级行政区划、执业助理医师在县级行政区划进行，实现“一次注册、区域有效”。有专家指出，上述措施“为医师自由执业从法规方面打破了受制于单位管理的‘紧箍咒’”。

此外，多点执业在各地的实施中不断探索，北京、浙江等地则因改革力度较大走在全国前列，在涉及的人事制度、薪酬分配、社会保险等方面，取得了不少经验。从制度上、管理上有所创新，革除了一些弊端，建立了一套医疗事故保险体系，进行约束和规范，解放了更多医师，让医疗资源流动了起来。

记者通过采访了解到，多数医疗界人士普遍认为，多点执业前途是光明的，在不断进行政策引导的同时，完善相关机制和配套措施，明确相关实施细则和标准，使医生、患者、医疗机构等所有利益相关者共同受益，才能落实多点执业，真正盘活医疗资源。