心率减速力及连续心率减速力对冠心病心脏性猝死的预警价值*

王春光, 罗兴才， 要 彤， 刘玉玉， 赵社海， 程佳媛， 李 跃， 赵小祺△

(1. 河北北方学院附属第一医院心脏功能检查科， 2. 陆军炮兵训练基地门诊部， 3. 张家口桥西区明德北社区卫生服务中心， 张家口 07500)



心率减速力及连续心率减速力对冠心病心脏性猝死的预警价值*

王春光1, 罗兴才2， 要 彤1， 刘玉玉1， 赵社海3， 程佳媛1， 李 跃1， 赵小祺1△

(1. 河北北方学院附属第一医院心脏功能检查科， 2. 陆军炮兵训练基地门诊部， 3. 张家口桥西区明德北社区卫生服务中心， 张家口 07500)

目的：通过心率减速力(DC)及连续心率减速力(DRs)检测技术对老年冠心病患者进行风险分层，探讨其对心脏性猝死的预警价值。方法：随机选择经冠状动脉造影(CAG)确诊为冠心病(CHD)的患者218例作为观察组，其中隐匿性CHD 55例，急性心肌梗死(AMI)56例，心绞痛(AP)53例，缺血性心力衰竭(IHF)54例。同期选取在本院进行健康体检者55例(对照组)，对各组患者行24 h 动态心电图检查，应用软件系统分析并计算出 DC 值及 DRs 值进行统计分析。结果：CHD各亚组(AMI组、AP组、IHF组、隐匿性CHD组)的DC值及DRs值均明显降低，与正常组比较，差异有统计学意义(P<0.01)；DC值与DRs值所提示CAD各亚组的危险分级明显高于正常组，差异有统计学意义(P<0.01)；冠状动脉造影显示冠脉病变数量越多范围越大，病情越重，这与DC、DRs所提示CHD各亚组的危险分级相一致。结论：心率减速力和连续心率减速力能够测定分析迷走神经功能，对冠心病患者进行危险分级，对高危人群有较高的预警价值，可作为预警冠心病患者发生心脏性猝死的敏感指标。

冠心病；急性心肌梗死；心率减速力；连续心率减速力；冠状动脉造影；心脏性猝死

冠心病(coronary heart disease，CHD)是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是指冠状动脉粥样硬

化病变使血管腔堵塞及冠状动脉功能性的改变，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。世界卫生组织对冠心病的一般分类为：无症状心肌缺血(隐匿性冠心病)、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病和猝死。在心脏病死亡率居高不下的今天，如何早期预警并进行风险评估对冠心病可能导致猝死的高危人群显得尤为重要。德国 Schmidt 教授近年来发现并提出的心率减速力(deceleration capacity of rate，DC)是一种应用动态心电图检测技术来定量、测定和分析迷走神经张力的强度，评估迷走神经功能，筛选和预警高危心脏性猝死患者发生猝死的一种无创心电检测新技术[1]。在心率减速力检测与应用的基础上，2012 年，又提出了连续心率减速力(heart rate deceleration runs，DRs)。两者结合，可在不同的方面分别反映心率减速的能力，测定迷走神经功能[2]。

本文通过研究冠心病患者与对照组的 24 h 动态心电图，应用动态心电图分析系统计算出 DC 及DRs 值，旨在探讨心率减速力及连续心率减速力检测对冠心病患者猝死的预警及其临床应用价值。

1 材料与方法

1.1 研究对象与分组

选取2013年1月至2015年12月在我院心血管内科病区选择经冠状动脉造影 (coronary angiography，CAG)确诊为 CHD 的患者218例作为观察组，其中隐匿性冠心病(latent coronary artery disease, LCHD)55例，男30例，女25例，年龄37～79(57.36±9.25)岁；急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)56例，男31例，女25例，年龄39～81(58.12±10.06)岁；心绞痛(angina pectoris, AP)53例，男29例，女24例，年龄36～80(56.36±9.45)岁；缺血性心力衰竭(ischemic heart failure，IHF) 54例，男28例，女26例，年龄43～78(55.57±8.27)岁。同期选择55例冠状动脉造影正常的人群为正常组，男28例，女27例，年龄36～81(59.06±10.73)。各组在年龄和性别比较上差异无统计学意义。各受试人员本人均知情并同意参与研究，且已经过本院伦理委员会批准。本研究通过电子病历库，对所入选的病例进行为期半年的随访和进行回顾性分析。

1.2 正常组入选标准及病例排除标准

正常组入选标准为：(1)既往无特殊病史；(2)经体检心电图、超声心动图、胸片、生化及电解质等检查指标均正常；(3)近期无胸憋气短胸痛等心前区不适等症状；(4)冠状动脉造影检查结果均正常。病例排除标准为： (1)基础心律为心房扑动、心房颤动、起搏心律等非窦性心律者；(2)二度、三度以及高度房室传导阻滞者、病态窦房结综合征、窦性停搏等；(3)对自主神经功能产生影响的各类疾病患者；(4)近期使用胆碱能受体阻滞剂类药物者。

1.3 研究方法

所有入选病例均接受美国迪姆软件公司 DMS动态心电图记录仪记录 24 h 心电图数据，并人工去除干扰及伪差，应用Cardio ScanII动态心电图分析系统自动分析其 DC 及 DRs值。DC值是一项定量检测体内自主神经功能的指标，测定时先将不同的心率段进行有序排列，计算对应序号各心动周期的平均值，再将平均值带入心率减速力(DC)的计算公式而得出。DRs 是指 Holter 记录中连续出现心动周期 RR 间期逐跳延长的现象，这是迷走神经对窦性心律在短时间内负性频率的调节结果。根据Guzik[3]等的研究结果，判断依据如下：(1)DC 分析标准：低危风险：DC>4.5 ms；中危风险：DC在2.6～4.5 ms；高危风险：DC<2.6 ms；(2)DRs 分析标准为低危风险：DR4>0.05%，且 DR2>5.4%，且DR8>0．005%；中危风险：DR4>0.05%，且DR2 ≤5.4%或 DR8 ≤0.005%；高危风险：DR4 ≤0.05%。如果 DC 与 DRs 值提示的风险级别不同，则以较高级别作为确定该患者的风险等级。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 CHD各亚组与正常组 DC 及 DRs 值的比较

CHD各亚组DR2、DR4、DR8 及 DC 值均较正常组降低，差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)；急性心梗组DR2 、DR4及 DC 值均较隐匿性冠心病组降低，差异有统计学意义(P<0.05)；急性心梗组DR2 、DR4值较缺血性心力衰竭组降低，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。说明DRs和DC均能反映出冠心病时迷走神经对心脏的保护作用削弱。

2.2 CHD 各亚组与正常组风险分级的比较

CHD 各亚组与对照组比较均有中高危风险，其中AMI组最为显著，差异均有统计学意义(P<0.05，P<0.01)；与隐匿性冠心病组比较，急性心梗组的中高危风险发生率显著升高(P<0.05)；与缺血性心力衰竭组比较，急性心梗组的中高危风险发生率显著升高(P<0.05，表2)。说明急性心肌梗死组患者的猝死风险最高。

2.3 CHD 各亚组冠状动脉造影结果与危险分级对照

低危风险组患者单支冠状动脉病变高于中高危风险组(P<0.01)，中高危风险组患者双支或多支冠状动脉病变高于低危风险组(P<0.01，表3)。说明双支和多支病变患者猝死风险较高。

Tab. 1 Comparisons of DC and DRs values between CHD group and normal ±s)

LCHD: Latent coronary artery disease; AP: Angina pectoris; AMI: Acute myocardial infarction; DR: Heart rate deceleration run; DC: Deceleration capacity of rate; CHD: Coronary heart disease; IHF: Ischemic heart failure

*P<0.05,**P<0.01vscontrol group;#P<0.05vsLCHD group;△P<0.05vsIHF group

Tab. 2 Comparison of risk stratification between CHD group and normal group(%, ±s)

LCHD: Latent coronary artery disease; AP: Angina pectoris; AMI: Acute myocardial infarction; CHD: Coronary heart disease; IHF: Ischemic heart failure

*P<0.05，**P<0.01vscontrol group;#P<0.05vsLCHD group;△P<0.05vsIHF group

Tab. 3 Comparison between CAG results and risk stratification in CHD group(%, ±s)

CAG: Coronary angiography; CHD: Coronary heart disease

**P<0.01vslow risk group

3 讨论

心脏性猝死(sudden cardiac death, SCD)的发病率在逐年增多，它是危害人类生命的恶性疾患之一。大量临床研究资料证实SCD的发生与自主神经活性有较高相关性[4, 5]。交感神经和迷走神经共同支配心脏，为适应和维持机体的需要，二者从相对立的方向对心脏进行调节。在有关心脏性猝死的研究中发现，自主神经的这种双重支配作用强度并不对等，交感神经与迷走神经对心脏作用的失衡与心脏性猝死的发生直接相关。有学者提出，对于心脏性猝死或恶性心律失常患者，多数情况是迷走神经作用的减弱并非交感神经的作用增强，更正了“心脏性猝死的发生与交感神经兴奋性增高密切相关”这一传统观念的误区[6, 7]。当迷走神经调节作用减弱将会产生两种重要的结果：第一抑制交感神经的作用降低，反射性增加了交感活性，使心率加快；第二对心脏的保护作用显著减弱。迷走神经对心脏有重要的保护作用，这种保护作用已经得到了大量的临床实验研究结果的证实。迷走神经兴奋性降低的两个表现，一是心率加快，二是室颤阈值降低，二者的出现即说明其对心脏的保护作用减弱，继而甚至会引发“交感风暴”，即致命性的快速性心律失常[8-10]。因此，检测和判定迷走神经的调节作用，将成为预测交感风暴的重要检测方式之一。在心电信息中心率减速现象是指在两个相邻的心动周期中，后一个心动周期较前一个心动周期延长的现象，此现象表明迷走神经对心率起到了负性调节作用[11, 12]。DC 检测是通过位相整序信号平均技术，单独定量评判分析迷走神经的功能。因其特异性稳定、敏感性高等特点，可作为临床筛选和预警冠心病高危患者猝死的一种新的无创检测技术。专家通过大样本研究，即不同 DR 的边界值与死亡风险比作单变量分析后，结果表明不同 DR(DR1～DR10)的边界值均与死亡风险相关。DRs 是指在 Holter 记录中连续出现的 RR间期逐跳延长的现象，是在短时间内迷走神经对窦性心律负性频率调节的结果，因此，连续心率减速力的检测能定量评估迷走神经对心脏跳动频率的调控能力是否正常。

本研究显示，冠心病组的 DC 及 DRs (DR2, DR4, DR8) 值与正常组比较均有显著差异，且患者病情和 DC与 DRs 所提示的风险等级具有相关性：冠心病组的风险等级越高，可发现越严重的迷走神经功能损害和越广的病变范围，猝死的风险也增加，这与冠状动脉造影结果所诊断的病情严重度大致相同。同时比较心肌梗死组与正常组，心肌梗死组的中高危风险较高，在冠心病各组中风险也最高，发生恶性心律失常引发心脏性猝死的几率最大。本研究对心肌梗死中高危患者进行了短期随访，结果发现：在40 例中高危患者中，有31 例死于恶性室性心律失常引发的心脏性猝死。心绞痛组、缺血性心力衰竭组以及隐匿性冠心病组中，高风险相当，但均比正常组显著增高，差异均有统计学意义。CHD 各亚组与正常组风险分级的比较中，急性心肌梗死组患者的猝死风险最高，这表明DC 及 DRs是急性心肌梗死患者风险预警的敏感指标。DC 及 DRs对CHD 各亚组患者的风险预警结果与冠状动脉造影结果相一致。

综上所述， DRs检测技术可直接反映冠心病患者迷走神经功能情况，可与DC检测技术相互补充，相互完善[13, 14]，两者可双向识别发生心脏性猝死的高危与低危的冠心病病患比单一使用DRs或DC检测的敏感性更强，对病人进行危险等级分层和预后判断分析更加综合全面，以便给予高危患者及时有效的处理，降低猝死的发生率。因此DRs和DC检测技术有良好的临床应用前景，值得我们进一步研究和临床推广。

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Clinical value of DC and DRs in warning sudden cardiac death of patients with coronary artery disease

WANG Chun-guang1, LUO Xing-cai2, YAO Tong1, LIU Yu-yu1, ZHAO She-hai3,CHENG Jia-yuan1, LI Yue1, ZHAO Xiao-qi1△

(1. Department of Cardiac Function Examination, The First Affiliated Hospital, Hebei North University， 2. The Clinic of Army Artillery Training Base，3. Mingdebei Community Health Service Centre, Qiaoxi District, Zhangjiakou 075000, China)

Objective: To make risk stratification of aged patients with coronary artery disease by deceleration capacity of rate (DC) and heart rate deceleration runs (DRs) and to investigate the value of the two detection technologies in warning sudden cardiac death. Methods: Two hundrend and eighteen patients diagnosed with coronary artery disease (CAD) by coronary angiography (CAG) were selected as observation group: including 55 patients with latent coronary artery disease (LCHD), 56 patients with acute myocardial infarction (AMI), 53 patients with angina pectoris (AP), 54 patients with ischemic heart failure. Fifty-five healthy controls in our hospital were selected at the same time (control group). All patients were detected by 24-hour dynamic electrocardiogram while values of DC and DRs were automatically analyzed and calculated by software. Results: The values of DC and DRs descended significantly in all CHD groups (AMI group, AP group, Ischemic Heart Failure group, LCHD group) and the difference was statistically significant (P<0.01) compared with normal group; DC and DRs indicated the risk classification of each CAD subgroup was obviously higher than those in normal group and the difference was statistically significant(P<0.01); CAG showed that the more coronary lesions, the larger the rage, prompt the heavier the illness, which was consistent with the risk classification of each CHD subgroup indicated by DC and DRs. Conclusion: DC and DRs can be used to analyze the function of vagus nerve, it also can be used to make risk classification of patients with CHD, and it has a higher value of pre-warning for high-risk groups. DC and DRs can be used as sensitive indexes in warning sudden cardiac death of patients with CHD.

coronary heart disease; acute myocardial infarction; deceleration capacity of rate; heart rate deceleration runs; coronary angiography; sudden cardiac death warning

河北省医学科学研究重点课题计划(20150061)

2016-10-11

2017-02-17

R540.4

A

1000-6834(2017)03-247-04

10.12047/j.cjap.5509.2017.060

△【通讯作者】Tel： 18931316030； E-mail: zxq8045217@126.com