17例原发于肺的MALT淋巴瘤的临床病理分析

陈金平 周新成 黄春鑫

17例原发于肺的MALT淋巴瘤的临床病理分析

陈金平 周新成 黄春鑫

目的 探讨17例原发于肺的黏膜相关淋巴组织结外边缘区（MALT）淋巴瘤患者的病理形态学特征及免疫表型，以提高临床诊治水平。方法 观察17例原发于肺的MALT淋巴瘤的组织切片、免疫组化及特殊染色结果并结合临床资料进行分析。 结果 17例病变组织瘤细胞表现为单核细胞样、中心细胞样及小淋巴细胞样3种形态，常见噬上皮、滤泡植入、免疫球蛋白沉积和/或淀粉样变性，偶见瘤细胞在腺腔内穴居。免疫组化显示17例CD20、CD79a、BCL-2弥漫强阳性表达；16例CD43弱阳性表达，4例Kapple、Lambda单轻链限制性表达，其余CD5、CD10、BCL-6、CyclinD1、CD23均呈阴性表达。6例可观察到弹力纤维破坏。 结论噬上皮、滤泡植入、穴居、弹力纤维破坏及免疫球蛋白沉积和/或淀粉样变性是原发于肺的MALT淋巴瘤病理诊断的形态学依据。

MALT淋巴瘤 噬上皮 滤泡植入 弹力纤维 免疫球蛋白

黏膜相关淋巴组织结外边缘区（MALT）淋巴瘤是来源于黏膜组织的低度恶性B细胞淋巴瘤，胃肠道MALT淋巴瘤最多见，而原发于肺的较少见[1]。本中心自成立5年多以来，共报道MALT淋巴瘤186例，其中原发于肺的MALT淋巴瘤仅17例。原发于肺的MALT淋巴瘤占原发于肺肿瘤的0.5%以下[2]，但却是原发于肺的淋巴瘤最常见类型，临床及病理诊断都较困难[3]。原发于肺的MALT淋巴瘤有其独特的形态学特点，笔者通过对该17例原发于肺的MALT淋巴瘤的病理形态学特征、免疫表型、特殊染色进行观察分析，以期提高对该病的诊治水平。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2011年6月至2016年6月本中心收治原发于肺的MALT淋巴瘤17例，男9例，女8例；年龄31～71岁，中位年龄55岁，其中40岁以下的仅1例（男，31岁）。

1.2 方法 17例标本均经10%中性缓冲甲醛固定，常规脱水，石蜡包埋，4μm厚切片，HE染色，光镜观察。免疫组化采用罗氏全自动免疫组化染色仪，一抗CD20、CD79a、CD43、CD5、CD10、CyclinD1、CD21、CD23、BCL-2、BCL-6、Kapple、Lambda、Ki-67均购自福州迈新生物技术开发有限公司。弹力纤维染色采用传统的Masson三色染色法。

2 结果

2.1 病理学特征 17例原发于肺的MALT淋巴瘤中，3例为组织活检小标本，3例为肿块单纯切除标本，其余均为肺叶切除标本；最大径为0.8～5.5（2.8±1）cm；大体呈灰褐或棕褐色，质软，边界清楚，镜下组织学特征为形态单一的小淋巴细胞增生性病变，呈丛状或弥漫分布。12例细胞核为圆形或卵圆形，核仁不明显，胞质较丰富，透明，呈单核细胞样细胞形态；3例细胞核不规则，核仁不明显，染色质中等，胞质较丰富，呈中心细胞样细胞形态；2例以小淋巴细胞样细胞为主，细胞核小，胞质少。12例伴有浆细胞分化或混有浆细胞；8例观察到伴有免疫球蛋白沉积和/或淀粉样变性（图1a）；2例观察到终末细支气管腺腔内穴居（图1b）；10例可见淋巴滤泡结构和滤泡植入（图1c）；14例观察到噬上皮现象（图1d）。肿瘤细胞呈实性弥漫分布的仅5例，丛状分布12例。

2.2 免疫组化及弹力纤维染色结果 17例CD20（图2a）、CD79a、BCL-2弥漫强阳性表达；16例CD43弱阳性表达；17例局部可见CD21阳性表达，显示滤泡树突网有增生；4例Kapple、Lambda单轻链限制性表达；其余CD5、CD10、BCL-6、CyclinD1、CD23均呈阴性表达。弹力纤维染色观察到6例可见到弹力纤维破坏（图2b）。

2.3 治疗与随访 17例原发于肺的MALT淋巴瘤患者中无骨髓累及、无全身症状者治疗仅采用单纯肿块或肺叶切除即可，有骨髓累及或肿瘤未切除的患者则需局部放疗加化疗。对17例患者本人或患者家属进行电话随访，随访6～58个月，无死亡患者。13例完全缓解，无任何临床症状；4例部分缓解，有轻微临床症状如干咳，盗汗，但症状较治疗前有所改善。17例原发于肺的MALT淋巴瘤患者预后良好。

图1 HE染色结果（a：箭头所示大量吞噬免疫球蛋白颗粒的组织细胞；b：箭头所示腺腔内瘤细胞的穴居；c：箭头所示残存的生发中心；d：箭头所示噬上皮现象；×10）

图2 免疫组化染色结果（a：箭头所示腺腔内穴居的瘤细胞免疫组化CD20强阳性表达；b：箭头所示弹力纤维被破坏，六安银染色，弹力纤维呈黑色；×10）

3 讨论

3.1 临床特征 17例原发于肺的MALT淋巴瘤患者多数无明显临床症状，为体检偶尔发现；部分患者早期有轻微咳嗽、咳痰，运动时气促等症状，临床误诊为炎症性病变，长期抗炎治疗无效，最后行穿刺送病检后确诊。这些患者以中老年人居多，肿瘤发生于外周肺的有14例；发生于主支气管管壁、位于中央区的有3例。

3.2 诊断 诊断原发于肺的MALT淋巴瘤的形态学依据是瘤细胞形态较一致，由幼稚的小淋巴细胞组成，核分裂像少见，多数可见噬上皮现象，所谓噬上皮肺内主要表现为3～5个瘤细胞呈巢团状侵及终末细支气管黏膜，虽然炎性病变也可见噬上皮，但炎性病变的噬上皮细胞为成熟的淋巴细胞，黏膜的破坏是可修复的，虫蚀状；原发于肺的MALT的噬上皮有时可完全破坏黏膜组织，不可修复。当黏膜破坏，瘤细胞可侵入腺腔内形成穴居现象，原发于肺的MALT淋巴瘤周边常可看到淋巴滤泡形成，由于肿瘤细胞破坏性浸润，常可见到被瘤细胞破坏后残留的生发中心，滤泡植入往往要结合免疫组化观察，CD21阳性的滤泡树突网有破坏，Ki-67阳性的细胞明显减少，CD10阳性的中心细胞稀疏分布，这些都表明滤泡中心受到侵犯。

3.3 鉴别诊断 小B细胞性淋巴瘤包括滤泡性淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、单克隆性B淋巴细胞增多症、边缘区细胞淋巴瘤等，主要依赖免疫组化鉴别，滤泡性淋巴瘤CD10及BCL-6阳性，套细胞淋巴瘤CyclinD1及CD5阳性，单克隆性B淋巴细胞增多症或慢性淋巴细胞性白血病一般CD5和CD23阳性，而原发于肺的MALT淋巴瘤以上抗体都阴性表达，且依据原发于肺的MALT淋巴瘤是原发于肺的淋巴瘤最常见类型，所以通过免疫组化及形态特点与别的类型淋巴瘤鉴别实际并不困难。原发于肺的MALT淋巴瘤实际上常需与肺慢性非特异性炎症鉴别，尤其那种未连成片的原发于肺的MALT淋巴瘤很容易误诊为慢性炎症性病变，原发于肺的MALT淋巴瘤与慢性炎症性病变细胞成分都比较杂，可混有较多浆细胞样细胞、少许中性粒细胞及嗜酸性粒细胞，这是被误诊的主要原因之一，然而仔细观察，原发于肺的MALT淋巴瘤的瘤细胞有一定的异型性，可混有浆细胞样细胞，但这种细胞与成熟的浆细胞有一定差别，需仔细甄别。原发于肺的MALT淋巴瘤内可以看到成熟浆细胞，但往往在肿瘤周边，且数量一般较少，然而普通炎症往往浆细胞分布很弥漫，另外文献报道原发于肺的MALT淋巴瘤常有κ、λ限制性单克隆表达[4]，然而本中心多次κ、λ免疫组化观察，觉得表达效果并不理想，笔者观察本中心几年来数十例肺的非特异性慢性炎症病变，未见有淀粉样变性或免疫球蛋白沉积现象，而原发于肺的MALT淋巴瘤则常可见淀粉样变性和免疫球蛋白沉积像，这或许可作为鉴别点之一，值得进一步观察、研究。弹力纤维染色对于鉴别原发于肺的MALT淋巴瘤与慢性炎症也有一定的帮助，原发于肺的MALT淋巴瘤对弹力纤维的破坏比较彻底，笔者观察炎症的破坏常常是间断性，不彻底的。

3.4 活检小标本的诊断 本中心3例活检小标本，1例位于中央区，2例位于肺外周。对于原发于肺的MALT淋巴瘤来说切除的大标本诊断都较困难，活检小标本就更困难了，诊断需结合临床表现、形态学特点及免疫组化，对于有任何一条不支持的都不能给于明确诊断。形态学上细胞形态单一，核有轻度异型，对于成熟淋巴细胞来说核仍然有增大，肺泡腔实变明显，几乎看不到组织细胞及浆细胞，免疫组化CD20弥漫强阳性表达，CD20阳性的区域CD43也弱阳性表达，CD43的异常表达（通常只有T细胞表达）对诊断原发于肺的MALT淋巴瘤有意义。临床上患者往往症状不明显，抗感染治疗无效，而且随访病变有扩大趋势，基于以上几点作出原发于肺的MALT淋巴瘤的诊断才有底气。实际上很多原发于肺的MALT淋巴瘤由于未穿刺到病变的典型部位而漏诊的不在少数[5]，本研究14例手术切除标本有4例曾经作过活检，但由于病变不典型而仅给予描述性诊断。对于活检小标本，原则是典型的诊断，不典型决不诊断。

综上所述，原发于肺的MALT淋巴瘤少见，本中心统计为仅占原发于肺的肿瘤的0.42%，与文献报道接近[2]，HE形态学上观察到噬上皮、滤泡植入以及腺腔内穴居，免疫组化显示B细胞异常阳性表达CD43以及弹力纤维破坏等对诊断原发于肺的MALT淋巴瘤有帮助。总之原发于肺的MALT淋巴瘤的诊断需结合临床、HE形态、免疫组化、特殊染色，甚至部分需借助于分子病理检测才能作出正确诊断。原发于肺的MALT淋巴瘤临床预后好，但本中心最长随访时间仅58个月，随访时间短，今后将把随访工作继续下去，以便进一步观察。

[1] 唐白杰,刘娟,徐刚,等.肺黏膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤的临床病理分析[J].临床与实验病理学杂志,2014,30(8):914.doi:10. 13315/j.cnki.cjcep.2014.08.021.

[2] Kang L Y,Ho S P,Chou YP,et al.Primary thymic mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma with multiple thin walled lung cysts:case report and literature review[J].Chin J Cancer Res, 2013,25(3):354-357.doi:10.3978/j.issn.1000-9604.2013.06.07.

[3] Niang A,Di dhiou I,Ba P S,et al.Le lymphoma pulmonaire primitif de type MALT:une tumeur pulmonaire rare[J].Revue de Pneumologie Clinique,2014,70(5):293-297.doi:10.1016/j.pneumo.2013.12.002.

[4] Czapiewski P,Majewska H,Tomaszewski D,et al.Coexistence of tumorlet and marginal zone B-cell lymphoma in the lung[J]. Pathology-Research and practice,2010,206(7):508-510.doi:10. 1016/j.prp.2010.01.004.

[5] Bhagavathi S,Micale M A,Douglas-Nikitin V,et al.Coposite biclonal marginal zone lymphoma of lung and chronic lymphocytic leukemia:pathologic,phenotypic,cytogenetic,and molecularstudy [J].International Journal of Surgical Pathology,2015,19(3):377-381.doi:10.1177/1066896909332454.

2016-07-30）

（本文编辑：陈丽）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.10.2016-1188

315010 宁波市临床病理诊断中心诊断部

陈金平，E-mail：chenjp2002131@sina.com