关节镜下微创治疗儿童前交叉韧带下止点撕脱性骨折的临床分析

罗军 危立军 王鹏 易观俊 柴重喜 白黎明

关节镜下微创治疗儿童前交叉韧带下止点撕脱性骨折的临床分析

罗军 危立军 王鹏 易观俊 柴重喜 白黎明

目的 总结关节镜下微创手术治疗儿童前交叉韧带下止点撕脱性骨折的临床疗效。方法 在关节镜下利用肩袖过线器、半月板缝合套件钻胫骨隧道、爱惜帮缝线固定治疗儿童前交叉韧带下止点撕脱性骨折31例，术后进行康复训练。根据膝关节功能Lysholm评分法评价患膝术后疗效。结果 31例患儿经3～10个月随访，患膝Lachman试验和前抽屉试验均为阴性，无肿胀、疼痛、屈伸受限及关节不稳等。按Lysholm评分法，术前平均评分为51.2分，术后97.5分。结论 关节镜下微创治疗儿童前交叉韧带下止点撕脱性骨折，由于缝合技巧、隧道制作以及固定方法的改进，具有对骨骺发育的影响小、操作简便、功能恢复快等优点。

前交叉韧带下止点撕脱性骨折 关节镜 儿童

前交叉韧带下止点撕脱性骨折是儿童常见的膝关节内骨折，由于儿童正处于生长发育期，骨骺未闭，因此治疗方法和成人有所不同。我院于2010年3月至2014年6月在关节镜下利用肩袖过线器过线、半月板缝合套件钻胫骨隧道、爱惜帮缝线固定治疗儿童前交叉韧带下止点撕脱性骨折31例，取得了一定的疗效，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 本组患儿31例，男21例，女10例；年龄7～15（13.2±0.8）岁；左膝6例，右膝25例；骨折累及骺板2例，合并半月板损伤2例，软骨损伤4例；按照Meyers和McKeever线分类法：Ⅱ型11例，Ⅲ型20例。

1.2 手术方法 常规消毒，铺无菌巾，止血带充气后，经前外侧入路进行诊断性的关节镜手术。首先，清理关节和骨折面的血肿（图1a，见插页），不断冲洗来清除骨折块微小碎片，以便充分暴露关节和骨折部位。接着，全面评估软骨和半月板损伤情况，并及时处理损伤。关节镜下评估前交叉韧带下止点骨折情况，通过探针把它分离出来并按压骨折块尝试进行复位骨折部位。关节镜下利用肩袖过线器（图1b，见插页）对胫骨髁间嵴作交叉缝合并导入2根2号爱惜帮线，再平行于胫骨结节内侧作一长1.5cm的切口，并逐层分离至皮下筋膜。用半月板缝合针（图1c，见插页）由外到内分别在骨折两端穿刺，通过半月板缝合套件将爱惜帮线导出隧道外（图1d，见插页），将爱惜帮线穿过Endobutton钢板于胫骨结节内侧打结固定（图1e，见插页），关节镜下探查确认骨折已完成复位和前交叉保持适当张力后，伸展膝关节观察是否出现髁间窝撞击征。并在接近伸膝时打结固定，关节镜下再次确认复位、固定满意后，放置负压引流，关闭伤口，加压包扎，伸膝位支具外固定。

图1 儿童前交叉韧带下止点撕脱性骨折手术方法图示（a：前交叉韧带下止点撕脱性骨折；b：肩袖过线器缝合；c：半月板缝合针穿刺；d：肌腱缝线交叉缝合；e：Endobutton钢板固定）

1.3 术后康复 术后膝关节伸展位支具固定2周。术后第1天即可扶拐进行非负重行走和股四头肌静态收缩锻炼，第3周可适度活动膝关节，第6周允许部分负重行走，到第8周就可完全负重行走，到第12周后可逐渐加强膝关节的自由活动及慢跑等锻炼。

1.4 术后评估 患者出院后第3周来院复查，以后每4周复查1次，影像学检查（X线片+CT三维重建）骨折的愈合情况及关节的功能（包括骨骺的发育情况、关节的活动度、关节有无畸形和髁间有无撞击）。根据膝关节功能Lysholm评分法评价患膝术后疗效，取中间值进行统计。

2 结果

31例患者均获随访，随访时间为3～10个月，平均6.5个月。术后3周至骨折完全愈合，每4周进行1次X线片复查，并指导功能锻炼。X线片示愈合时间为6～8周。术后3个月复查，患膝Lachman试验和前抽屉试验均为阴性，无肿胀、疼痛、屈伸受限及关节不稳等。按Lysholm评分法，术前平均评分为51.2分，术后为97.5分。只有1例患者伤肢小腿上端前内侧出现3cm× 4cm大小的麻木区，可能为手术切口伤及隐神经的髌下支所致。

3 讨论

前交叉韧带下止点撕脱性骨折好发于少年儿童，由于骨骼强度小于韧带，儿童前交叉韧带胫骨止点区骨化不全，相对于其高强度韧带来讲，骨质内应力薄弱，因此强大暴力易造成韧带附着部位撕脱性骨折。和成年人不一样，由于撕脱骨块带有软骨，其实际损伤的体积往往更大，保守治疗复位困难。Kocher等[1]报道在Ⅱ型骨折中半月板嵌入骨折块下的发生率为26.1%，在Ⅲ型骨折中发生率为64.9%。如果复位固定欠佳，将导致前交叉韧带松弛，关节不稳，继发关节软骨及半月板损伤。因此对于移位的Ⅱ、Ⅲ型前交叉韧带下止点撕脱性骨折建议手术复位内固定治疗。

关节镜下微创治疗前交叉韧带下止点撕脱性骨折在内固定物的选择上和手术方式上有不同的报道。徐斌等[2]用钢丝横穿前交叉韧带基底并经骨块上的钻孔及胫骨骨道引出关节外打结固定，但钢丝反复穿过骨骺，可能会影响其生长发育[3]，内固定需要二次手术拆除。Senekovic等[4]采用带垫片的松质骨空心螺钉进行内固定，空心螺钉固定强度高，有利于早期功能锻炼。但螺钉容易损伤骨骺，且需要二次手术拆除内固定。刘旭东等[5]在关节镜下用可吸收螺钉进行内固定，虽然不用二次手术取出内固定物，但可吸收螺钉拧入困难，易偏离方向，且固定强度不够，不利于及早进行康复锻炼。本研究通过关节镜肩袖过线器交叉缝合前交叉韧带下止点撕脱性骨折，肩袖过线器具有不同规格的弯度，使用肩袖过线器将前交叉韧带下止点处缝合过线，进行交叉缝合。由于少年儿童胫骨近端骨质较松软，因此，直接通过半月板缝合套件于骨折端两侧钻孔，将缝合固定的爱惜帮线导出胫骨隧道。半月板缝合套件形成的骨隧道只有1.0mm，刚好可以容纳2根爱惜帮线导出，相对于使用4.5mm的空心钻或2.5mm的克氏针钻孔，极大地降低了对儿童骨骺发育的影响。于胫骨内侧缝合好的缝线穿过Endobutton钢板打结固定，防止缝线对骨桥的切割，并增加接触面，提高缝合强度。

关节镜下微创治疗儿童前交叉韧带下止点撕脱性骨折，由于缝合技巧、隧道制作以及固定方法的改进，具有对骨骺发育影响小、操作简便、功能恢复快等优点，值得临床借鉴。本组随访期间无一例患儿出现生长发育畸形。

[1] Kocher M S,Micheli L J,Gerbino P,et al.Tibial eminence fractures in children:prevalence of meniscal entrapment[J].Am J Sports Med,2003,31(3):404-407.doi:10.1177/0363546503031 0031301.

[2] 徐斌,王晓陆,卜海富,等.关节镜手术治疗胫骨髁间隆突撕脱性骨折[J].临床骨科杂志,2004,7(2):151-153.

[3] Matthews D E,Geissler W B.Arthroscopic suture fixation of displaced tibialeminence fractures[J].Arthroscopy,1994,10:418.

[4] Senekovic V,Veselko M.Anterograde arthroscopic fixation of avulsion fractures of the tibial eminence with a cannulated screw: five-year results[J].Arthroscopy,2003,19(1):54-61.doi:10.1053/ jars.2003.50012.

[5] 刘旭东,蒋胜波,马克勇,等.关节镜下可吸收螺钉治疗胫骨髁间前棘撕脱骨折[J].西部医学,2004,16(4):334-351.

（本文编辑：陈丽）

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2016-07-19）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.10.2016-1107

316200 舟山广安骨伤医院运动医学与关节镜外科

罗军，E-mail：quopq@163.com