小儿腋路臂丛神经的超声解剖及应用研究

张敏 刘志亚 李清平 郭健军 姜德欣

小儿腋路臂丛神经的超声解剖及应用研究

张敏 刘志亚 李清平 郭健军 姜德欣

目的 探讨小儿腋路臂丛神经的超声解剖学特点及超声引导下腋路臂丛神经阻滞的可行性和安全性。 方法 选择行手及前臂手术患儿100例，采用随机数字表法将患儿分为观察组和对照组各50例，观察组应用超声可视化技术明确腋路臂丛神经的解剖结构，并在超声引导神经刺激仪定位下行腋路臂丛神经阻滞；对照组在单纯神经刺激仪定位下行腋路臂丛神经阻滞。两组用药均为0.2%罗哌卡因。观察两组患儿的麻醉效果、止血带反应、腋鞘血肿和神经损伤发生数。 结果 观察组有2例患儿在腋窝处未找到肌皮神经，将探头向远端探测，则可以看到支配喙肱肌的肌皮神经。两组患儿手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组患儿麻醉优良率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；止血带反应数和腋鞘血肿发生数均低于对照组，但差异均无统计学意义（均P＞0.05）。 结论 超声能清晰显示小儿腋路臂丛神经的正常解剖及解剖变异，并引导神经刺激仪穿刺针到达靶神经周围，较单纯神经刺激仪定位下操作安全可靠，优势明显，值得临床推广应用。

超声解剖 腋路臂丛神经 小儿麻醉

传统的腋路臂丛神经阻滞法为盲探法，即使在神经刺激仪定位下往往也有较高的阻滞不全率，尤其易发生肌皮神经阻滞不全[1]。小儿腋路臂丛神经阻滞常因患儿不配合等因素导致临床操作十分困难，另外麻醉效果不满意也会给患儿带来更大的痛苦[2]。高频率超声能清晰分辨皮肤、皮下脂肪层、血管、神经及肌肉等浅表组织，故其在外周神经阻滞的临床应用逐步增加[3]。目前有关小儿腋路臂丛神经的超声解剖报道较少，本文探讨小儿腋路臂丛神经的超声解剖学特点及超声引导神经刺激仪定位下行腋路臂丛神经阻滞的可行性和安全性。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2014年1月至2015年12月在本院行手及前臂手术患儿100例，ASAⅠ级或Ⅱ级。采用随机数字表法将患儿分为观察组和对照组各50例。观察组应用超声可视化技术明确腋路臂丛神经的解剖结构，并在超声引导神经刺激仪定位下行腋路臂丛神经阻滞，其中男29例，女21例；年龄2.4～5.9（3.7±0.2）岁；体重11.5～20.8（14.6±1.1）kg；ASAⅠ级47例，Ⅱ级3例。对照组在单纯神经刺激仪定位下行腋路臂丛神经阻滞，其中男31例，女19例；年龄2.5～6.2（3.7±0.4）岁；体重11.8～21.7（14.6±1.3）kg；ASAⅠ级48例，Ⅱ级2例。两组患儿性别、年龄、体重及ASA分级比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。排除标准：（1）有局麻药过敏史、凝血功能障碍、肝肾功能不全患儿；（2）有精神神经系统疾病患儿；（3）上肢神经缺陷或腋路臂丛神经阻滞禁忌患儿；（4）近期有感冒、咳嗽、发热等症状患儿。本研究经医院伦理委员会批准和患儿监护人知情同意。

1.2 方法 所有患儿静脉缓慢注射咪达唑伦0.15mg/kg和盐酸戊乙奎醚0.01mg/kg，不能有效配合者，再静脉注射丙泊酚0.5～1.0mg/kg；均仰卧头偏向对侧，阻滞侧上肢外展90°，肘屈曲，前臂外旋，手背贴床行军礼状，以充分暴露腋窝。观察组采用频率为5～13MHz直线探头的彩色多普勒超声诊断仪（美国GE公司）。将超声探头垂直放置于患儿的胸大肌和肱二头肌交界部位，采集腋路臂丛神经的超声解剖声像图，并根据超声解剖或变异情况适时调整神经刺激仪穿刺针进针角度和方向，依次向肌皮神经、正中神经、桡神经、尺神经周围注射局麻药，观察局麻药的扩散情况。对照组在神经刺激仪定位下行腋路臂丛神经阻滞。两组患儿均使用0.2%罗哌卡因1ml/kg，总量不超过20ml。

1.3 统计学处理 采用SPSS 10.0统计软件。计量资料以?表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 腋路臂丛神经的超声解剖 见图1。

图1 腋路臂丛神经的超声解剖图

由图1a可见肌皮神经位于腋鞘内，此时肌皮神经与正中神经紧密相连，均位于腋动脉的外侧，尺神经位于腋动脉的内侧，桡神经位于腋动脉的后方。图1b为超声引导下完成4支神经阻滞后的超声声像图。

2.2 肌皮神经的超声解剖及变异 见图2。

图2 肌皮神经的超声解剖图

由图2a可见穿刺针（白箭头所示）的针尖到达相对粗大的肌皮神经旁边后开始注射局麻药（黑色）。图2b可见注射完毕后，局麻药渗透使神经超声下显像更加清晰，腋静脉同时受压变扁。观察组有2例患儿在超声显像下于腋窝处未找到肌皮神经，将探头向远端探测，则可以看到支配喙肱肌的肌皮神经（图2c）。

2.3 两组患儿麻醉效果评价 观察组患儿手术时间（57.5±7.8）min，对照组患儿手术时间（60.1±6.7）min，两组患儿手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组有1例患儿麻醉效果欠佳，追加静脉镇痛药完成手术，麻醉优良率为98.0%；对照组有6例患儿麻醉效果欠佳，追加静脉镇痛药完成手术，麻醉优良率为88.0%，观察组患儿麻醉优良率明显高于对照组，差异有统计学意义（χ2=3.8402，P＜0.05）。观察组无止血带反应和腋鞘血肿发生。对照组有3例患儿不能耐受止血带，追加静脉麻醉药后完成手术；其余患儿能感知止血带，无不适，均能耐受；另有2例患儿发生腋鞘血肿。观察组止血带反应数和腋鞘血肿发生数均低于对照组，但差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组患儿均未发生神经损伤。

3 讨论

3.1 腋路臂丛神经的超声解剖 臂丛神经主要由C5～8及Tl脊神经前支组成，部分患儿也接受从C4及T2脊神经前支发出的小分支，主要支配上肢不同区域的运动和感觉[4]。由于腋路臂丛神经是整个臂丛的终末分支部分，在腋入路穿刺可远离肺和脊髓等重要组织结构，是所有臂丛神经阻滞中最为安全的一种入路[5]。Silvestri等[6]用高频探头观察离体神经，并与组织切片进行比较，证实神经在二维声像图上表现为低回声，对应于组织学上的神经纤维束；而带状高回声则对应于神经纤维束周围的结缔组织。在胸大肌和肱二头肌交界的横截面，是腋路臂丛神经阻滞的穿刺点。此处超声图像在同一个截面上可以同时清晰地看见臂丛神经中尺神经、桡神经和正中神经3个主要分支。这3支主要神经均靠近腋动脉，分布在神经血管束中。

3.2 肌皮神经的超声解剖及变异 从腋路臂丛神经超声声像图中可以发现，肌皮神经一般位于喙肱肌和肱二头肌的肌间隙。但观察组有2例患儿在腋路中没有找到肌皮神经，如将超声探头沿伸展手臂长轴向远端探测，则可看见支配喙肱肌的肌皮神经。因此这类患儿应在喙肱肌中单独阻滞，以确保麻醉效果。对照组患儿麻醉优良率明显低于观察组，而止血带反应数明显高于观察组，可能与对照组患儿没有应用超声引导，导致肌皮神经阻滞不全或无法阻滞有关。当然，观察组也有1例患儿麻醉效果欠佳，推测可能与药液的容积不足，不能使局麻药在腋鞘中充分扩散有关。

3.3 超声可视化技术在腋路臂丛神经阻滞中的应用目前臂丛神经阻滞多在神经刺激仪定位下进行，基本上避免了神经内给药和神经损伤的可能性，本研究中两组患儿均未发生神经损伤也可证实。尽管神经刺激仪已经普遍使用，但如果没有超声引导，神经刺激仪定位仍属于一种盲探式操作。一旦穿破腋动脉，就容易引起腋鞘血肿，并可导致局麻药中毒反应。本研究结果显示通过超声可视化技术可以明确腋路臂丛神经的大小、深度、位置和周围组织。在操作前掌握腋路臂丛神经的超声解剖，有助于准确定位，基本上可避免神经损伤和血管刺破，同时可增强操作者的信心[7]。对照组患儿有2例发生了腋鞘血肿，可能与盲探式操作刺破了血管且压迫时间不足有关。

在操作时，首先要将超声探头垂直放置于患儿的胸大肌和肱二头肌交界部位，只有当超声探头的中线和穿刺针的方向在同一界面时，穿刺针的进针方向和局麻药的扩散情况才能够在超声下显示清楚[8]；其次超声可视化技术可以帮助操作者引导穿刺针定位至靶神经，减少反复穿刺[9]；此外超声的蓝色增益技术是动态观察进针过程的一个重要方面，使进针更具目的性，并可根据动态超声图像调整穿刺针方向[10]；当然，如果穿刺针和探头不在同一轴度，有可能看不见针尖，当进针比预计的要深时，便有意外刺破腋动脉的危险，尤其是初学者更应注意。

在超声显像下，臂丛神经就像可以运动的组织一样，可避开针尖或局麻药，给药过程中可观察到局麻药有两种扩散方向[11]。第一种为圆周性扩散，注入的药液可将神经推至外周，同时包含神经的潜在腔隙会明显膨胀，被一层高回声带包裹，这便是神经鞘；第二种为不对称扩散，局麻药仅与部分神经丛接触而没有明显的神经鞘腔隙膨胀，如果发生这种情况，则要进行第二次注药，以保证麻醉效果。

本研究观察组止血带反应数和腋鞘血肿发生数均低于对照组，虽然差异无统计学意义，但笔者认为与样本量不够大有关，有待收集病例后继续研究。

综上所述，超声能清晰显示小儿腋路臂丛神经的正常解剖及解剖变异，并引导神经刺激仪穿刺针到达靶神经周围注射药物，能快速、有效地阻滞臂丛神经，并且可避免穿刺针误穿血管、神经等，较单纯神经刺激仪定位下操作安全可靠，优势明显，值得临床推广应用。

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Ultrasonic anatomical characteristics of axillary brachial plexus nerve in children and its clinical application

ZHANG Min，LIU Zhiya，LI Qingping，et al.Ultrasonic Diagnostic Center，Zhoushan TCM Orthopedic Hospital,Zhoushan 316000，China

The ultrasonic anatomicalAxillary brachial plexus nerves Pediatric anesthesia

2017-04-07）

（本文编辑：陈丽）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.10.2017-602

舟山市医药卫生科技计划项目（2015B13）；舟山市医学重点学科资助项目(2016A06)

316000 舟山市中医院超声诊断中心（张敏、刘志亚），麻醉科（李清平、郭健军），手外科（姜德欣）

李清平，E-mail：2006liqp@163.com

【 Abstract】 Objective To explore the ultrasonic anatomical characteristics of axillary brachial plexus nerves in children and its clinical application. Methods One hundred children undergoing selective hand or forearm operation were randomly divided into two groups with 50 in each.In study group the ultrasonic visualization technology was applied for anatomical structure of axillary brachial plexus，and the axillary brachial plexus nerves block was performed under ultrasound guidance and nerve stimulator positioning,while in control group only the conventional nerve stimulator positioning was applied.In both groups 0.2%ropivacaine was administrated for axillary brachial plexus nerve block anesthesia.The anesthesia effect,tourniquet reaction,axillary sheath hematoma and nerve damage were observed in compared between two groups. Results In 2 cases of study group the musculocutaneous nerves were not detected in axilla,when sliding probe to the remote position,the nerves dominated the beak brachial muscle were found.The anesthesia effect in study group was significantly higher than that in control group(P＜0.05).There were no significant differences in the incidence of tourniquet reaction and axillary sheath hematoma,and operation time between two groups(all P＞0.05). Conclusion Ultrasound-guided nerve stimulator can be applied in axilary brachial plexus block anesthesia for young children with safety and reliability.