急性心源性脑卒中患者留置胃管肠内营养治疗疗效观察

连妙芬 贾震雷 严秋霞 严丽 张建华 陈秀娣

急性心源性脑卒中患者留置胃管肠内营养治疗疗效观察

连妙芬 贾震雷 严秋霞 严丽 张建华 陈秀娣

目的 探讨急性心源性脑卒中伴有吞咽障碍的患者进行留置胃管肠内营养治疗的疗效。 方法 将83例急性心源性脑卒中通过洼田氏饮水实验进行吞咽评估均伴有吞咽障碍的患者按照是否留置胃管肠内营养治疗及置入胃管的时间分成48h内留置组、3d内留置组、1周内留置组及未留置胃管组4组，4组均连续治疗21d，比较治疗前后的神经功能缺损评分（NIHSS）、改良Barthel指数（MBI）、营养指标[血清白蛋白（Alb）、Hb]及并发症的发生率。 结果 治疗后留置组NIHSS评分均较治疗前明显降低（均P＜0.05），BMI评分明显升高（均P＜0.05）；未留置胃管组治疗前后NIHSS评分无统计学差异（P＞0.05），治疗后BMI评分较治疗前明显降低（P＞0.05）。治疗后48h内留置胃管组NIHSS评分明显低于其他3组（均P＜0.05），BMI评分明显高于其他3组（均P＜0.05）；治疗后3d内留置组、1周内留置组、未留置胃管组Alb、Hb水平均较治疗前明显降低（均P＜0.05），48h内留置组治疗前后Alb、Hb水平无统计学差异（均P＞0.05），且治疗后48h内留置组Alb、Hb水平明显高于其他3组（均P＜0.05）；4组肺部感染发生率存在统计学差异（P＜0.05），其中48h内留置组最低。 结论 对急性心源性脑卒中伴吞咽障碍的患者进行留置胃管肠内营养治疗能明显改善营养水平、神经功能及日常生活活动能力，有效防止肺部感染的发生，有助于患者早期康复。

急性心源性脑卒中 留置胃管 NIHSS MBI肺部感染

急性心源性脑卒中患者往往起病凶险，预后差，病死率高。有研究指出，脑卒中后若伴有吞咽障碍，则可能导致营养不良、吸入性肺炎等相关并发症[1-2]，不仅增大了治疗难度，同时还会阻碍患者神经功能的康复，故临床上对患者早期留置胃管提供营养治疗，尽可能提升患者的免疫力，以预防肺部感染至关重要。本院对此类患者采用留置胃管肠内营养治疗的方法，取得较为满意的疗效，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2013年5月到2015年11月在我院住院的急性栓塞性心源性脑卒中83例，男39例，女44例，年龄50～85（65.0±10.3）岁。83例患者分成4组，分别为48h内留置组、3d内留置组、1周内留置组及未留置胃管组。其中48h内留置组，男10例，女13例，年龄为51～83（63.5±9.4）岁；3d内留置组，男12例，女10例，年龄50～84（64.5±9.8）岁；1周内留置组，男9例，女11例，年龄52～85（66.0±10.1）岁，未留置胃管组，男8例，女10例，年龄52～83（65.5±10.0）岁。4组患者年龄、性别等一般资料均无明显差异（均P＞0.05）。纳入标准：所有患者均符合“1995年全国第四届脑血管病学术会议”制定的脑卒中诊断标准[3]，且均为急性起病；均经头颅CT和/或MRI检查明确诊断；动态心电图均明确诊断为心房纤颤；经吞咽功能评估，洼田氏饮水实验≥3级，均伴有吞咽障碍；病后生存期均＞3周。排除标准：发病前患有肠道疾病患者；代谢疾病患者；严重心肝肾及肺部疾病患者；营养不良患者。

1.2 治疗方法

1.2.1 常规治疗 所有患者均给予神经内科常规治疗，给予控制血压和血糖、营养脑细胞、抗血小板聚集、他汀类药物及活血化瘀药物等治疗[4]，以及补充足够的水电解质等综合治疗。

1.2.2 营养支持方法 4组均给予静脉肠外营养支持，包括脂肪乳剂250ml/d，支链氨基酸250ml/d，0.9%氯化钠注射液1 500ml/d等。留置胃管的3组分别在发病48h、3d及1周时予留置鼻胃管，停止肠外营养，并改为持续输入能全力（荷兰纽迪西亚公司生产的肠内营养混悬液，成分：水、麦芽糊精、酪蛋白、植物油、膳食纤维、矿物质、维生素和微量元素等，500ml/瓶），初始剂量500ml/d，2～3d内逐渐加量至1 500ml/d，滴速为100ml/h（开始时滴速宜慢）。而未留置胃管组继续原肠外营养治疗。4组均治疗21d。

1.2.3 监测指标 所有患者于入院当天、21d后分别观察神经功能缺损评分（NIHSS）、改良Barthel指数（modified Barthel index，MBI）评定日常生活活动能力；观察营养指标血清白蛋白（Alb）、Hb；观察4组在治疗过程中并发症肺部感染发生情况。

1.3 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件。计量资料以 表示，治疗前后比较采用配对t检验，4组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验，计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 4组治疗前后NIHSS、BMI评分比较 见表1。

表1 4组治疗前后NIHSS、BMI评分比较

由表1可见，营养改善和肺部感染减少可促进神经功能的恢复，治疗后留置胃管的3组NIHSS评分均较治疗前明显降低（均P＜0.05），未留置胃管组治疗前后NIHSS评分无明显差异（P＞0.05），且治疗后48h内留置组NIHSS评分明显低于其他3组（均P＜0.05）；治疗后留置胃管的3组BMI评分均较治疗前明显升高（均P＜0.05），治疗后未留置胃管组BMI评分较治疗前明显降低（P＞0.05），且治疗后48h内留置组BMI评分明显高于其他3组（均P＜0.05）。

2.2 4组治疗前后营养指标比较 见表2。

表2 4组治疗前后营养指标比较

由表2可见，治疗后3d内留置组、1周内留置组、未留置胃管组Alb、Hb水平均较治疗前明显降低（均P＜0.05），48h内留置组治疗前后Alb、Hb水平无明显差异（均P＞0.05），且治疗后48h内留置组Alb、Hb水平明显高于其他3组（均P＜0.05）。2.3 4组患者治疗后肺部感染并发症发生情况比较 见表3。

表3 4组患者治疗后肺部感染并发症发生情况比较

由表3可见，4组间肺部感染发生率存在明显差异（χ2=13.334，P＜0.05），其中48h内留置组肺部感染发生率最低。4组均有肺部感染，但早期留置胃管组感染发生率最低。

3 讨论

由于心源性卒中多为大栓子脱落引起栓塞，故大多为大血管栓塞，如颈内动脉或和大脑中动脉等，从而引起大脑中动脉供血区缺血灶大面积梗死[5-6]。而一个前瞻性研究表明，吞咽功能与大脑中动脉供血区缺血灶的大小和范围有关，半球前部（中央沟之前）损伤较后部损伤容易损伤吞咽功能，造成营养不良，并导致误吸,并发肺部感染[7-8]。为研究该类患者的这些问题，本课题着重观察了急性心源性脑卒中伴吞咽困难患者早期和延迟留置胃管及未留置胃管的患者几组间预后的比较，研究结果表明：对急性心源性脑卒中伴吞咽障碍患者早期留置胃管肠内营养治疗有明显的疗效，尤其表现在神经功能缺损评分NIHSS、MBI评定日常生活活动能力明显改善，提高了患者的生活质量。

治疗前后营养指标比较发现：4组治疗后Alb和Hb均有降低，但未留置胃管肠内营养治疗组降低更为显著，而延迟留置胃管肠内营养组相比较早期留置胃管组亦较低。4组肺部并发症发生情况：4组肺部感染总发生率分别为26.1%，40.9%，65.09%，77.8%，4组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），显示早期留置胃管肠内营养治疗感染发生率明显降低。本课题明确了留置胃管肠内营养治疗在心源性卒中伴吞咽障碍患者中的治疗地位。留置胃管肠内营养治疗可改善急性脑卒中患者的营养状况，有利于保护胃肠黏膜，以达到胃肠黏膜结构及功能的稳定，并可按需逐步调整为整蛋白型肠内营养，能够提供足够的营养物质，维护胃肠功能[9]；同时，有助于患者神经功能的恢复，明显改善生活质量[10-11]；还有，由于脑卒中急性期患者营养状况恶化可直接损害患者的细胞免疫和体液免疫，增加感染的几率，甚至危及生命，而早期留置胃管能减少误吸，并改善营养状况，减少肺部感染的发生率，从而降低因感染加重的死亡发生率[12]。

所以早期留置胃管肠内营养既能满足机体营养的需求，保持和恢复胃肠道的屏障结构，改善了患者的营养状况，又能减少感染并发症的发生，对促进神经功能恢复，改善预后起到积极作用。特别是急性期的危重患者，更应注重提高营养支持的效果，确保安全、有效。急性心源性脑卒中伴吞咽功能障碍患者在早期给予留置胃管肠内营养治疗值得临床推广应用。

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（本文编辑：沈昱平）

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2016-11-07）

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