Bold钉和微型钢板治疗MasonⅡ、Ⅲ型桡骨头骨折的临床疗效比较

贾高永 潘浩 张勇 胡庆丰 朱杭 王栋 邵荣学 杨立峰

Bold钉和微型钢板治疗MasonⅡ、Ⅲ型桡骨头骨折的临床疗效比较

贾高永 潘浩 张勇 胡庆丰 朱杭 王栋 邵荣学 杨立峰

目的 比较Bold钉和微型钢板两种切开复位内固定方法治疗MasonⅡ、Ⅲ型桡骨头骨折的临床疗效。方法 收集MasonⅡ、Ⅲ型桡骨头骨折患者74例，其中38例采用Bold钉切开复位内固定治疗（Bold钉组），36例采用微型钢板切开复位内固定治疗（微型钢板组）。采用Broberg和Morrey肘关节功能评分标准评定患者术后疗效，采用疼痛VAS评分评价患者术后疼痛情况。结果 74例患者术后伤口均无感染，随访10.1～15.7（12.6±1.27）个月。Bold钉组肘关节评分高于微型钢板组、VAS评分低于微型钢板组、疗效优于微型钢板组，两组患者比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），但两组患者术后肘关节活范围比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。结论 采用Bold钉治疗MasonⅡ、Ⅲ型桡骨头骨折，复位满意、方法简单、创伤较小、固定牢靠，相对于微型钢板疗效更好。

MasonⅡ、Ⅲ型 Bold钉 微型钢板 桡骨头骨折

随着交通事故伤及高处坠落伤的增多，桡骨头骨折的发生率较以往有所增加。据文献报道，桡骨头骨折约占所有肘部骨折的33%[1]，占全身所有骨折的4%[2]，尤其好发于青壮年。1954年Mason[3]提出了目前已得到全世界广泛应用和认可的桡骨头骨折分型：Ⅰ型骨折无明显移位或微小移位，无机械性嵌顿；Ⅱ型为桡骨头骨折并有分离，骨折移位＞2mm或累及桡骨头30%以上；Ⅲ型为粉碎性骨折。但是目前关于桡骨头骨折的治疗尚无统一标准，临床中最常用的方法包括保守治疗、切开复位内固定、头假体置换术以及桡骨头切除术[4]。大量临床研究表明，Ⅰ型骨折采用石膏固定保守治疗效果确切[1，4]。Lindenhovius等[5]指出桡骨头切除术可导致腕、肘关节不稳定和肘关节外翻及加速肘关节退变等并发症，建议对Ⅱ、Ⅲ型骨折采用切开复位内固定治疗。本研究旨在比较采用Bold钉和微型钢板两种切开复位内固定方法治疗MasonⅡ、Ⅲ型桡骨头骨折的临床疗效，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 收集杭州市中医院及宁波市第六医院2009年9月至2015年3月MasonⅡ、Ⅲ型桡骨头骨折患者74例，其中38例采用Bold钉切开复位内固定治疗（Bold钉组），男22例，女16例；年龄18～55（25.3±3.0）岁；MasonⅡ型25例，MasonⅢ型13例；受伤至手术时间1～3（1.7±1.1）d；另外36例采用微型钢板切开复位内固定治疗（微型钢板组），男21例，女15例；年龄18～54（25.8±3.4）岁；MasonⅡ型24例，MasonⅢ型12例；受伤至手术时间1～4（1.8±1.2）d。两组均为新鲜闭合性骨折。两组患者性别、年龄、骨折分型及受伤至手术时间等比较差异均无统计学意义（均P＞ 0.05）。纳入标准：MasonⅡ、Ⅲ型桡骨头骨折，其中包括复合损伤（尺骨冠状突骨折、尺侧副韧带损伤、尺骨鹰嘴或尺骨近端骨折、前臂骨间膜损伤）和肘关节后脱位。排除标准：MasonⅠ型桡骨头骨折、无法复位的严重粉碎桡骨头骨折（骨折块超过3块以上）、陈旧性桡骨头骨折、儿童桡骨头骨折、有心理或社会问题导致依从性差的患者。

1.2 内固定材料 两组切开复位内固定材料分别使用的是Bold钉（双螺纹空心加压螺钉）及微型锁定钢板。Bold钉由法国NEWDEAL公司提供，一般选用直径3.0mm，长度1.2～3.0cm型号规格的（图1）。微型钢板由瑞士AO公司提供，选用直径2.7mm螺钉进行固定（图2）。具体长度根据术中情况决定。

图1 Bold钉

图2 微型锁定钢板

1.3 手术方法 两组患者手术均由资历和经验相近的骨科副主任医师实施。患者取仰卧位，采用全麻或臂丛麻醉，麻醉成功后，患肢上臂常规上止血带止血，屈肘60°～100°后将前臂置于胸前体位。取标准Kocher入路，以患肢桡骨头为中心，作长约4～5cm手术切口，切开皮肤及浅筋膜，于尺侧腕伸肌与肘肌间隙进入，掀起部分尺侧腕伸肌，显露伤肢肘关节外侧副韧带并给予探查，暴露过程尽量将前臂旋前，使桡神经深支（骨间背神经）远离手术视野，尽量避免过度向桡骨颈以远的部位暴露和分离，术中拉钩应轻柔，可避免骨间背神经的牵拉伤[6]。继续深部切开关节囊，暴露桡骨头，然后直视下将塌陷的桡骨头关节面给予撬拨复位，术中可清理游离的微小关节面碎块，若因骨折块较多，并粉碎脱落，可将骨块取出后再拼装，应避免术中多次反复不当的复位，避免过多剥离软组织。Bold钉组将桡骨头复位后先用3～4枚直径1.0mm的Bold钉导针垂直骨折端临时固定，C型臂X线机透视下确定骨折复位情况及导针方向，见骨折复位及导针位置满意后，选择垂直方向的2～ 3枚导针进行测深，开口钻孔攻丝，沿导针植入直径3.0mm、长1.2～3.0cm的Bold钉固定，螺钉穿过骨折线但不穿过对侧骨皮质，钉头埋入软骨下。微型钢板组将桡骨头、桡骨颈复位后亦先用多枚1.0克氏针临时固定，前臂中立位桡骨头偏外侧行T型微型钢板固定，钢板上端要求有2～3个螺钉孔，且必须有弧度或折弯弧度，钢板近端距离肱桡关节面约0.5mm，同时钢板必须放置在桡骨头固有的106°～120°的安全区内[7]，并行直径2.7mm螺丝钉固定，安置在钢板上的螺钉也尽量接近对侧皮质而不穿透，以免磨损上尺桡关节面，同样术中行C或G型臂X线机透视。两组患者固定牢靠后屈伸肘关节并旋转前臂，检查伤肘稳定性及上尺桡关节的旋转功能。再次冲洗关节腔，放置引流管1根，行环状韧带、关节囊修复，若有外侧副韧带复合体损伤，给予锚钉修复，最后逐层缝合手术切口，无菌敷料包扎。

1.4 术后处理 两组患者伤口均使用引流管，并根据引流量情况于24～48h内拔除。手术时间未超过3h者均未使用抗生素；超过3h者，24h内予使用预防性抗生素。单纯MasonⅡ型骨折术后拔除引流管后即刻开始康复功能锻炼[7]；术后部分MasonⅢ型、内外侧副韧带损伤、肘关节不稳定者，予肘关节石膏固定于屈肘90°前臂中立位2周，拆除石膏进行前臂的屈伸功能锻炼。

1.5 术后疗效评估 术后根据Broberg和Morrey肘关节功能评分标准进行疗效评估[8]，分别从肘关节活动范围、肘关节稳定性、前臂力量、疼痛等方面进行评分，总分0～100分，优：90～100分；良：80～89分；一般：60～79分；差：＜60分。以量角仪测量肘关节伸屈及前臂旋转活动范围，在前臂中立位测量肘部屈伸度，屈肘90°，测量旋前和旋后时最大活动度。应用张力测量计测量前臂等长屈、伸、旋前和旋后的力量。采用疼痛VAS评分（0～10分）评价患者术后疼痛情况。术后定期复查肘关节正侧位X线片，观察骨折愈合、内固定位置情况。

1.6 统计学处理 采用SPSS 12.0统计软件。计量资料采用 表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用Kruskal-Wallis秩和检验。

2 结果

74例患者术后伤口均无感染，随访10.1～15.7（12.6±1.27）个月。X线片复查示所有患者骨折端复位良好，愈合时间为2～4个月，术后无关节面塌陷硬化、骨折不愈合及桡骨头坏死。微型钢板组术后仅2例患者出现拇指背伸及腕背伸肌力3～4级，口服甲钴胺片2.5个月后肌力恢复，考虑术中助手牵拉过度，其余均无桡神经深支损伤。两组患者肘关节评分、VAS评分和疗效比较差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。两组患者术后肘关节活范围比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。典型病例见图3-4。

表1 两组患者术后肘关节评分、VAS评分、疗效比较

表2 两组患者术后肘关节活动范围比较（°）

图3 46岁男性MasonⅡ型桡骨头骨折患者手术前后X线片（a～b：术前肘关节正侧位X线片；c～d：微型钢板内固定术后4个月肘关节正侧位X线片；e～f：术后14个月取出内固定后肘关节正侧位X线片）

3 讨论

桡骨头骨折的受伤机制多是外伤时手掌撑地，间接外力纵向传导，肘关节外翻或桡骨上移，继而桡骨头撞击肱骨头，最终导致骨折[9]。关于桡骨头骨折的治疗目前尚未达成统一[10]，对于MasonⅠ型的骨折，大多建议采取保守治疗，石膏固定2周后开始主动肘关节活动，早期康复活动量不宜太大，防止个别患者出现骨折移位、延迟愈合及不愈合情况[11]；传统观点建议对于MasonⅡ、Ⅲ型桡骨头骨折行单纯桡骨头切除，究其原因是肘关节活动精细，局部可操作空间不大，加之当时缺乏合适的桡骨头固定器材，手术技巧匮乏、不熟练，术后往往关节活动较差，因此早期部分学者认为内固定术后效果欠佳。如Ring等[12]报道了14例采用切开复位内固定治疗的患者，术后1个月复查X线时，就出现了3例内固定失败的患者，同时他们指出在行切开复位内固定的患者中，术后骨不连的发生率也相当高，因此当时相对推崇桡骨头切除。随着人们对肘关节生物力学的深入研究，许多学者发现桡骨头切除术虽能够暂时达到治疗效果，但术后易出现严重的并发症[13]，包括肘外翻、前臂旋前功能障碍。除此之外，长期随访发现桡骨头切除术后可能导致尺桡下关节脱位，引起腕关节的无力、疼痛或出现腕关节三角软骨损伤等[14]。另外，由于假体置换技术未普及、价格昂贵，加之桡骨头置换不当时可降低或增加内翻角，从而导致肘关节的内翻、外翻松弛度改变，容易出现假体松动下沉及肱骨头磨损等并发症，进而影响肘关节生物力学。因此MasonⅡ、Ⅲ型桡骨头骨折首选切开复位内固定术治疗[15]，王晨等[16]证实其愈后效果优于桡骨头切除，桡骨头置换术仅在无法保留桡骨头时才考虑使用。

图4 50岁女性MasonⅢ型桡骨头骨折患者手术前后影像学检查所见（a～b：术前正侧位X线片；c～f：术前肘关节复位后CT片，提示桡骨头粉碎性骨折，约1/3大小桡骨头骨折块游离于鹰嘴窝内；g～h：术后第3天肘关节正侧位X线片；i～j：术后12个月肘关节正侧位X线片）

目前Blod钉及微型钢板是最常用的切开复位内固定手术治疗的内固定材料。微型钢板内固定手术时，为了便于置入钢板及远端的螺钉，术中不可避免地要切开环状韧带并暴露桡骨颈以远的区域，手术创伤相对Bold钉较大，骨间背神经损伤的概率亦有所增加；另外，微型钢板必须放置在桡骨头固有的106°～120°的安全区内[6]，其手术难度亦相对加大，临床实际操作中常需多次反复调整钢板最佳位置，极易导致原有骨块分离移位加大或增添二次微骨折，增加手术时间，且部分患者需要二次手术取出内固定。Bold钉的本质就是双头空心加压螺钉，其头部呈锥形，具有较强的自攻能力；尾部螺帽同样有螺纹，可以埋于骨皮质内，使得螺钉可以完全埋入骨内，特别对关节部位活动不产生障碍，同时其具有牢靠的加压作用，能促进骨折端的接触，增强骨块复位后的稳定性，有助于骨折的愈合。Bold钉中空设计，可沿固定导针于任意位置进入，操作简单，并实施微创技术。不仅如此，Bold钉的材质是钛合金，与人体的相容性较好，可长期存留体内，骨折愈后无需取出，避免了二次手术取内固定带来的费用和痛苦，更不会影响MRI等检查，术后早期即可功能锻炼。

综上所述，两种不同内固定方法治疗MasonⅡ、Ⅲ型桡骨头骨折患者，Bold钉组术后功能评分、VAS评分优于微型钢板组，Bold钉组术后桡神经并发症低，手术复位效果良好，固定牢靠，创伤小，术后可行早期功能锻炼，比微型钢板临床效果更好。但本组患者只进行了短期临床随访，尚需进一步的长期观察研究。

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Comparison of Bold screw and micro plate fixation for treatment of MasonⅡ/Ⅲ type fractures of radial head

JIA Gaoyong, PAN Hao,ZHANG Yong,et al.Department of Orthopedic Surgery，Diny qiao Hospital of Hangzhou,Hangzhou 310021,China

MasonⅡ、Ⅲtype Bold screw Micro plate Radial head fracture

2016-11-05）

（本文编辑：陈丽）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.10.2016-1820

310021 杭州市丁桥医院骨伤科（贾高永、王栋）；浙江中医药大学附属广兴医院、杭州市中医院骨伤科（潘浩、胡庆丰、朱杭、邵荣学）；宁波市第六医院创伤骨科（张勇、杨立峰）

潘浩，E-mail：harper1966@163.com

【 Abstract】 Objective To compare the clinical effectiveness of Bold screw and micro plate in treating MasonⅡ/Ⅲtype fractures of radial head. Methods Seventy-four patients with MasonⅡ/Ⅲtype of radial head fractures were treated,including 38 cases receiving Bold screw fixation and 34 cases receiving micro plate fixation.The function of motion was assessed with Broberg and Morrey elbow scores and the postoperative pain was assessed with VAS. Results All the incisions primarily were healed and the patients were followed up for 10.1 to 15.7 months.The postoperative pain VAS score was lower,and the Broberg and Morrey elbow scores were higher in Bold screw group than those in micro plate group(all P＜0.05),while there was no significant difference in mean flexion/extension of the elbow between the two groups(all P＞0.05). Conclusion The Bold screw faxition for treating MasonⅡ/Ⅲtype radial head fracture has advantages of better reduction,easier operating,less damage and more reliable faxition compared to micro plate faxition.