双钢板治疗C3型肱骨干骨折的临床分析

张勇 杨立峰 庄云强 马维虎 校佰平 胡勇 徐荣明

双钢板治疗C3型肱骨干骨折的临床分析

张勇 杨立峰 庄云强 马维虎 校佰平 胡勇 徐荣明

目的 探讨双钢板治疗C3型肱骨干骨折的临床疗效。方法 对收治的12例C3型肱骨干骨折的患者，术中应用双钢板内固定治疗。记录本组患者的损伤因素、手术时间、术中出血、术前和术后影像学检查（X线或CT），采用Mayo肘关节功能评分、Constant-Murley肩关节功能评分和手臂肩残疾问卷表评定术后患肢功能。 结果 12例患者均顺利完成手术，手术时间41～96（62±16）min，术中出血量80～420（162±12）ml，术后随访12～36（21.0±3.2）个月，骨折愈合时间2～6（3.2±1.1）个月。末次随访Mayo肘关节功能评分89～95（93.5±3.8）分，Constant-Murley肩关节功能评分78～95（91.6±3.6）分，手臂肩残疾问卷表得分4.17～22.5（15.0±3.0）分。1例桡神经损伤(术前已存在)，术中探查完整性存在，未作特殊处理，4个月后神经功能恢复。 结论 双钢板治疗C3型肱骨干骨折，手术技术简单，固定牢固，有利于患者早期开展功能锻炼，降低并发症发生率，临床疗效良好。

肱骨干骨折 双钢板 内固定

肱骨干骨折占临床所有骨折的1%～5%[1-2]。目前切开复位钢板内固定为肱骨干骨折主要的手术方式[3]，甚至有学者认为钢板固定是治疗肱骨干骨折的金标准[4]。但不论肱骨干骨折类型均行单钢板治疗可能存在不妥；如对于粉碎程度较严重的骨折，单钢板往往不能提供足够的稳定性，最终导致骨不愈、骨不连、畸形愈合发生率较高[3]。对于粉碎程度严重、不稳定的肱骨干骨折，单钢板治疗往往不能解决载荷过重、应力集中、旋转扭曲对抗应力等问题，甚至导致内固定植入失败、骨不愈。笔者回顾性分析2010年1月至2015年3月本院收治的12例行双钢板固定治疗的C3型肱骨干骨折患者资料，探讨双钢板固定治疗C3型肱骨干骨折的临床疗效。

1 对象和方法

1.1 对象 本组患者12例，男9例，女3例；年龄18～ 65（39±6）岁。其中开放性骨折2例（Gustilo分型Ⅰ型1例，Gustilo分型Ⅱ型1例），闭合性损伤10例；骨折部位：肱骨中上段2例，中段4例，中下段6例；按OTA分型：12-C3-1型3例，12-C3-2型4例，12-C3-3型5例；致伤原因：摔伤5例，石头砸伤1例，扳手腕1例，机器卷伤1例，机动车车祸4例；合并伤：颅脑损伤1例，髌骨骨折1例，内踝骨折1例，股骨骨折1例。纳入标准：（1）符合肱骨干粉碎性骨折的诊断标准，且为OTA分型C3型肱骨干骨折；（2）采用双钢板内固定治疗；（3）年龄18～65岁；（4）受伤至手术时间≤2周的新鲜骨折。排除标准：（1）病理性骨折；（2）骨折周围严重软组织损伤；（3）慢性感染性疾病；（4）恶性肿瘤；（5）一般情况差，不能耐受手术。本研究获得医院伦理委员会批准和患者知情同意。

1.2 手术方法 患者取侧卧位、仰卧位或沙滩椅位操作（位置取决于手术医生自己的偏好），患侧手臂放置操作台或置于胸前，铺巾消毒，对于中下段骨折可上无菌止血带，需要植骨需预先消毒植骨区域。

肱骨中上1/3段取后侧入路，三角肌后缘和肱三头肌肌间隙入路，牵拉三角肌暴露肱骨上端，注意勿损伤腋神经，同时注意避开三角肌止点，勿剥离该止点。对于肱骨中或中下1/3段可取后外侧切口，牵开肱三头肌、肱肌、肱二头肌间隙进入，可向近端扩大暴露，显露范围广。

术中注意保护软组织，操作尽可能轻柔；显露骨折端后予复位，克氏针、持骨钳临时固定骨折端后钢板植入；固定钢板分主钢板和次钢板，先放置后侧主钢板固定骨折端，主钢板可帮助复位、加压骨折端；次钢板放置在主钢板的邻近外侧，次钢板可以进一步帮助复位和校正力线，直至到达完全复位。钢板放置在骨膜外。术中根据肱骨干的直径大小、骨折粉碎和不稳的程度决定使用不同钢板组合。本组11例患者主钢板取4.5mm LC-DCP钢板，次钢板取3.5mm重建锁定钢板；1例女性患者因肱骨直径较短，主、次钢板均为3.5mm重建锁定钢板。

肱骨中上1/3段：手术中钢板植入时，主钢板放置在肱骨后侧，次钢板放置在肱骨前外侧；在不破坏肌肉附着点及血供的情况下尽量使主次钢板成90°。如果条件不允许，次钢板仅需在主钢板旁侧植入，不需为刻意追求成90°而过多破坏血供和分离肌肉附着点。2块钢板彼此相邻，术中不必过多暴露骨折端。

肱骨中或中下1/3段：肱骨中或中下端肱骨解剖结构特殊，远端类似“曲棍球棒”形[5]；手术中钢板植入时，主钢板塑型成“曲棍球棒”形植入肱骨外侧，用以维持长度和桥接；次钢板放置在后侧，用以纠正旋转和对线。根据肱骨干骨折的粉碎程度和骨质疏松程度决定是否植骨。

1.3 术后处理 鉴于双钢板稳定性较好，术后麻醉恢复后即可开始行肘、肩、腕关节的主动和被动辅助活动。术后2周逐渐增加主、被动活动锻炼的范围，直至达到临床愈合标准。在肱骨X线片证实骨折达愈合前禁止持重锻炼。

1.4 疗效评价 术后1、2、3、6、12、24和36个月由高年资医师进行定期随访，随访内容包括患肢切口愈合及并发症情况、影像学（X线或CT+三维重建）检查骨折愈合情况、有无旋转或成角畸形。采用Mayo肘关节功能评分、Constant-Murley肩关节功能评分和手臂肩残疾问卷表[6]评定术后患肢功能。

2 结果

12例患者均顺利完成手术，手术时间41～96（62± 16）min，术中出血量80～420（162±12）ml。1例开放性肱骨干骨折Gustilo分型Ⅰ型患者，急诊清创复位后行双钢板内固定骨折端；1例开放性肱骨干骨折Gustilo分型Ⅱ型患者，因创口软组织损伤较重，行一期清创缝合+外固定支架术，待创口恢复后行二期骨折双钢板内固定术；10例闭合性损伤患者待患肢肿胀减退3～10（4±1.3）d后行切开复位双钢板内固定植入术。12例患者均未见明显骨质缺损和骨质疏松，均未行植骨。1例术前伴桡神经损伤患者，术中探查桡神经连续性存在，未作特殊处理，功能在4个月后完全恢复。术后2周患者均顺利出院，住院期间无切口感染发生。术后随访12～36（21.0±3.2）个月，骨折愈合时间2～6（3.2±1.1）个月。12例患者均未出现术后骨折再移位、骨不连、螺钉松动、断钉、钢板断裂。末次随访Mayo肘关节功能评分89～95（93.5±3.8）分，Constant-Murley肩关节功能评分78～95（91.6±3.6）分，手臂肩残疾问卷表得分4.17～22.5（15.0±3.0）分。典型病例影像学资料见图1。

3 讨论

肱骨干骨折手术方法主要有髓内固定和髓外固定，髓内主要是髓内钉固定，髓外为钢板固定。两者各有优缺点。髓内钉有手术时间短、微创等优点，但易发生肩关节功能障碍等术后并发症[7-8]。钢板固定分微创手术和开放手术。微创手术软组织破坏少、并发症少。但微创术中常不能有效复位，最终导致肩关节功能障碍[9]。目前主流的手术方式仍为切开复位钢板内固定术[8]。相对于闭合手术，可以做到术中更好的解剖复位[10]。但对于粉碎程度严重的骨折，单钢板往往不能提供足够的生物力学稳定，最终导致骨不愈。有研究显示单钢板治疗肱骨干骨折骨不连发生率较高约8.7%，畸形愈合发生率为1.3%[8]，可能与骨折粉碎程度、缺损大小、内固定的选择等有关[11-12]。本组患者均为C3型肱骨干骨折，粉碎程度均较严重。

图1 22岁男性患者，开车时被巨石砸伤（a～b：肱骨干粉碎性骨折，OTA分型12-C3-3；c～d：术中暴露和保护桡神经和前臂外侧皮神经，如图双钢板相互紧邻，基本互成90°；e～f：术后X线片显示骨折复位对位对线良好，钢板内固定在位；g～h：术后3个月门诊复查X线片示骨折端愈合良好，内固定装置正常；i～l：术后1年患肢功能恢复佳）

临床上单钢板治疗肱骨干骨折失败的患者中，多数原因是单钢板不能形成有效的固定，因为单钢板固定肱骨生物力学稳定性差，往往不能解决载荷过重、应力集中、旋转扭曲对抗性等问题，甚至最终导致钢板断裂。Watts等[13]在生物力学实验室发现次钢板能显著分散主钢板的应力。Prasarn等[5]报道了15例双钢板固定治疗肱骨干远端1/3的骨折，获得了良好的临床疗效。Jiang等[10]通过研究提出对骨质疏松或扭转不稳定肱骨干骨折建议应用锁定或双钢板内固定。Kosmopoulos等[14]在此基础上实验得出双钢板90°成角的固定位置是肱骨中段骨折治疗时最好的固定方式。Rubel等[15]报道肱骨干远端1/3的骨折，可以加用1块钢板,与第1块钢板成90°固定，以获得牢固的内固定,骨折愈合率达88.9%。

目前传统的肱骨干骨折手术方法主要是单钢板内固定。根据AO锁定钢板治疗原则[16]：粉碎性骨折，钢板跨度应是骨折端长度的2～3倍。而肱骨干长度有限，植入钢板往往不能达到相应的跨度，从而导致生物力学不稳定。双钢板内固定植入可减少植入钢板的长度，这意味着术中更少的剥离和暴露。此外，单钢板为偏心固定、应力相对集中，对抗纵向、旋转等应力作用有限，可能导致钢板断裂。双钢板内固定可避免这些缺点。同时有研究表明[17]骨折块之间的0.2～1.0mm“微动”可促进骨折愈合，但骨折间太大幅度的“摆动”可能影响骨折的愈合。单钢板固定后不能提供足够的稳定性，特别在粉碎性、不稳定骨折、骨质疏松患者的肱骨干骨折，骨折块之间的“摆动”较大影响了骨折愈合。有学者[18-19]尝试用宽钢板及其上错列排开的螺钉洞提高植入螺钉的密度和分散应力，从而达到坚强内固定。本研究中患者骨折均愈合，分析原因可能与双钢板有效地减少骨折间的较大“摆动”，从而促进骨折的愈合有关。

桡神经损伤为肱骨干骨折切开复位内固定治疗最主要的术后并发症。Paris等[20]报道医源性桡神经损伤达6.5%。为了避免桡神经损伤，笔者采取相应的保护桡神经措施：（1）术中尽量经肌间隙进入，肱骨中下段不必劈开肱三头肌，经该肌外侧和喙肱肌间隙逐步暴露；（2）寻找桡神经主干，应循前臂外侧皮神经向上暴露，同时注意保护好前臂外侧皮神经；（3）术中不必暴露桡神经，定位到桡神经大概位置后，不分离和桡神经周围相连的肌肉等软组织，在其包绕的软组织下方复位骨折端和植入钢板。桡神经伴行或滋养血管（肱深动脉分支）得到很好的保护。本组患者均未发生桡神经医源性损伤。

Kronberg等[21]研究表明肱骨头轴线与肱骨下端内外侧髁轴和肘关节切线轴的夹角为“肱骨头的后倾角”，该角能直接影响肩关节的稳定和活动性。Kronberg等[22]研究发现肱骨头后倾角为4°～35°，后倾角越小肩关节越稳定，反之越不稳定，甚至发生脱位的比例增大。Chant等[23]通过临床试验和CT测量肱骨头前倾角发现，肩关节的稳定性和活动范围虽然受周围肌肉软组织影响，但骨性适应所导致的肱骨头后倾角变大是其主要原因。Walker等[18]认为肱骨外翻成角移位应控制在＜30°，前倾＜20°，内旋畸形＜15°，超过这个界限后患肢可以看到明显的外型上的畸形，可影响患肢功能。Flury等[24]长期随访（＞15年）发现91%内旋畸形超过20°的患者肩关节炎发生率高，其原因为内旋畸形复位＞20°导致肱骨头畸形旋转，长期撞击肩关节盂，导致肩关节炎发生。本组患者术中达解剖复位9例，余3例均在近似解剖复位。术后CT验证未发现明显肱骨头后倾角异常。术后1年10例肌力恢复正常，双上肢内外旋速率一致；2例患侧有程度较轻的肌力丧失，并不影响日常生活，但未获得较长时间的随访，有待进一步随访验证。

综上所述，双钢板治疗C3型肱骨干骨折手术技术简单，固定牢固，有利于患者早期开展功能锻炼，降低并发症发生率，临床疗效良好。不足之处，双钢板可能加重患者的经济负担。因本试验仅为初步临床研究，样本量较小，缺少对照，今后将收集更多的患者、进行更长时间的随访，期待更大规模的研究进一步证实。

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Clinical efficacy of dual-plate in treatment of C3 type humeral shaft fractures

ZHANG Yong,YANG Lifeng,ZHUANG Yunqiang,et al.Department of Orthopedic,Ningbo Sixth Municipal Hospital,Ningbo 315040,China

Humerus shaft fracture Dual plating Fixation strength

2016-09-21）

（本文编辑：陈丽）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.10.2016-1483

浙江省医药卫生一般研究计划（2014KYA201）

315040 宁波市第六医院创伤骨科

庄云强，E-mail：bfzyq007@163.com

【 Abstract】 Objective To evaluate the clinical efficacy of dual plating in treatment of C3 type humeral shaft fracture. Methods Twelve patients with severely comminuted humeral shaft fractures(OTA,C3)were treated with dual plate in our hospital from January 2010 to March 2015.The clinical data including the injury factors,operation time,intraoperative bleeding,imaging examinations(X-ray or CT)were documented,and the functional recovery was evaluated with Mayo Elbow Performance score (MEPS),Constant-Murley score,disabilities of the arm,shoulder,and hand(DASH). Results The operations were successful in all 12 patients.The average operation time was (62±16)min,the average intraoperative blood loss was (162±12)ml,the mean follow-up was(21.0±3.2)months,the average healing time of fracture was(3.2±1.1)months.One patient who had symptoms of radial nerve injury before surgery achieved full recovery after surgery.At final follow up,the function of shoulder,elbow and wrist in operated limbs was all satisfactory with an average MEPS score of 93.5±3.8,Constant-Murley score of 91.6±3.6 and DASH score of 15.0±3.0. Conclusion Internal fixation with dual-plate is an effective treatment for type C3 humeral shaft fractures with advantages of practicable technique,stable fixation,early and aggressive range of motion and early functional recovery,and no significant complications.