功能磁共振指导超急性期静脉溶栓治疗缺血性脑卒中的研究

王 冰 娄 华 王江桥(通讯作者)

1)河南省人民医院神经科 郑州 450003 2)郑州市第一人民医院神经科 郑州 450000

功能磁共振指导超急性期静脉溶栓治疗缺血性脑卒中的研究

王 冰1)娄 华2)王江桥1)(通讯作者)

1)河南省人民医院神经科 郑州 450003 2)郑州市第一人民医院神经科 郑州 450000

目的 通过功能磁共振弥散加权成像(DWI)/液体衰减反转恢复序列(FLAIR)不匹配现象，筛选起病 4.5～9 h 仍处于超急性期缺血性脑卒中患者并给予尿激酶静脉溶栓治疗，观察其疗效及安全性。方法 符合条件的79例患者中，同意溶栓的49例为治疗组，未同意溶栓的30例为对照组，分别给予尿激酶溶栓和常规治疗。结果 治疗组NIHSS评分、BI评分与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)，2组BI评分和MRS评分相比差异有统计学意义(P<0.05)。结论 功能MRI界定超急性期缺血性脑卒中(DWI/FLAIR不匹配)指导的静脉溶栓治疗是一种安全有效的治疗方法。

功能磁共振；缺血性脑卒中；静脉溶栓

缺血性脑卒中是由于各种原因所致的脑细胞局部区域血液供应障碍，导致缺血缺氧性病变坏死，进而临床上出现对应的神经功能缺失表现。本研究拟通过分析功能磁共振弥散加权成像(DWI)/液体衰减反转恢复序列(FLAIR)不匹配现象，确定超急性期缺血性脑卒中患者并给予尿激酶静脉溶栓治疗，观察其疗效及安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 病例选择 选择河南省人民医院、郑州市第一人民医院、郑州市中心医院和开封市中心医院2012-11—2016-10急诊收治的发病4.5～9 h急性缺血性脑卒中患者208 例，男157例，女51例，年龄43～78(62.56±9.75)岁。入选标准：(1)发病时间4.5～9 h；(2)由CT/MRI排除脑出血、脑肿瘤；(3)DWI/FLAIR不匹配；(4)NIHSS 评分<25分。排除标准：(1)近3个月内有头部外伤史或卒中史；(2)临床怀疑蛛网膜下腔出血；(3)7 d内有动脉穿刺史；(4)有颅内肿瘤、动脉瘤及活动性体内出血；(5)近期有颅内手术史；(6)有血管畸形史；(7)有颅内出血史；(8)血压升高(收缩压>185 mmHg 或舒张压>110 mmHg)；(9)血糖过低(<2.7 mmol/L)；(10)急性出血素质，相关实验室指标明显异常；(11)CT/MRI显示多个脑叶梗死；(12)有严重心、肝、肺、肾功能不全。急诊行多功能磁共振快速成像序列检查弥散加权成像(DWI)、液体衰减反转恢复序列(FLAIR)和磁共振血管成像(MRA)。从中筛选出超急性期缺血性脑卒中患者79例(38.0%)：DWI/FLAIR不匹配(DWI略高信号，而FLAIR未见明显高信号)。

1．2 病例分组 符合条件的79例患者中，同意溶栓的49例为治疗组，未同意溶栓的30例为对照组。2组年龄、性别、病程及病情分期等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．3 治疗方法 治疗组给予尿激酶100万U，0.5 h内静滴，1次/d；依达拉奉注射液30 mg，2次/d，疗程2周；阿托伐他汀钙片20 mg口服，1次/d；溶栓24 h后复查头颅CT如无出血灶，加拜阿司匹林0.1 g口服，1次/d，疗程3个月。对照组应用依达拉奉注射液30 mg，2次/d，疗程2周；阿托伐他汀钙片20 mg口服，拜阿司匹林0.1 g口服，1次/d，疗程3个月。辅助治疗2组无差别。治疗前、治疗后24 h、第14天和第90天进行疗效评定，同时观察不良反应发生率。

1．4 疗效观察 采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)、日常生活能力评定量表(BI)和改良残障评定量表(MRS评分)进行疗效评价。NIHSS是一种标准化的神经科检查，从意识、运动、感觉、语言等11个方面对卒中患者的神经功能缺损情况进行评价。BI评分从进食、洗澡、修饰、穿衣等10个方面评估卒中患者的日常生活活动能力，分为生活自理和轻、中、重度活动障碍，也是药物疗效判定、康复效果评定及跌倒风险预测的指标之一。MRS评分对介于残疾和残障之间患者的整体功能进行评价，作为功能残疾水平的效果判定指标，具有很好的可靠性和真实性，是现今最常使用的功能结局评估量表。本研究采用NIHSS和BI评分对2组治疗前、治疗后24 h、第14天和第90天共4个时间点进行疗效评价。采用BI和MRS评分对2组进行预后评定。

2 结果

2．1 2组NIHSS评分比较 溶栓治疗前2组NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；溶栓治疗后1 d、14 d、90 d，治疗组NIHSS评分较对照组明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后NIHSS评分比较，分)

2．2 2组日常生活能力评定量表比较 溶栓治疗前2组BI评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；溶栓治疗后1 d、14 d、90 d，治疗组BI评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后BI评分比较，分)

2．3 2组预后比较 溶栓治疗后90 d随访，治疗组MRS评分和BI评分与对照组相比明显好转，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组90 d时MRS评分和BI评分情况比较 (n)

2．4 不良事件 治疗组溶栓后5 例出现无症状脑出血，4例病情加重；对照组3例出现无症状脑出血，6例病情加重。经χ2检验，2组不良事件发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

缺血性脑卒中又称脑梗死，病因基础主要为动脉粥样硬化，且常伴高血压、糖尿病、高脂血症等危险因素。当血管内膜上的斑块破裂后，可导致脑梗死；脑动脉斑块也可造成管腔本身的狭窄或闭塞，引起灌注区域的血流压力下降、血流速度减慢和血液黏稠度增加，引起脑局部区域供血减少而出现脑梗死症状[1]。随着我国人口老龄化，脑卒中已成为首要死亡原因，也是成年人残疾的主要原因。脑卒中患病率、病死率和致残率高，给越来越多的家庭带来严重的经济和精神负担。

一般来说，75%的缺血性脑梗死是因急性血栓形成或其他部位的斑块脱落导致脑血管堵塞，脑细胞急性毒性水肿是由于长时间缺血导致的脑细胞死亡，但位于脑细胞坏死区和正常脑组织之间存在缺血半暗带区，有大量神经元可以拯救，一旦供血恢复，损伤逆转有可能，脑细胞可存活并恢复正常功能。所以，治疗原则是尽可能早期治疗，脑梗死发病4.5 h内尽可能给予静脉溶栓治疗[1]，恢复脑组织血液灌注。超急性期溶栓治疗是急性脑梗死中治疗最有效的方法。但在临床工作中，多数病人很难在4.5 h内及超急性期得到静脉溶栓治疗。随着高清CT、MRI等影像技术的进步，用高级磁共振的多功能像重新界定急性脑梗死中患者的病理治疗窗，给予个体化溶栓治疗成为对急性脑梗死的一个诊疗方向。

目前，弥散像(DWI)对超急性期缺血性脑卒中的诊疗价值已被越来越多的学者接受，是急性脑卒中的常规检查序列，其意义在急性脑血管病的诊断上甚至大于传统序列(T1、T2)，特别是通过DWI联合ADC像可以显示水分子弥散的信号比，显示出细胞毒性水肿阶段，可间接反映存在可挽救的缺血脑组织；FLAIR的作用在于更敏感地检测蛛网膜下腔和脑实质内的病灶，尤其临近脑组织-脑脊液交界区的病灶，高信号是由于血管狭窄或闭塞导致血流缓慢产生，可在DWI发现异常前发现，显示的是血管源性水肿阶段[4-5]。DWI/FLAIR不匹配可间接反映缺血半暗带区[6-7]，具有很高的特异性，反映其发病时间可能在溶栓时间窗内。

我们通过功能磁共振DWI/FLAIR不匹配现象进行筛选，给予超急性期缺血性脑卒中患者尿激酶静脉溶栓治疗，结果显示，治疗组NIHSS评分比对照组少(≥4分)，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组BI指数评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组MRS指标和BI与对照组相比明显好转，差异也有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，由功能MRI界定超急性期缺血性脑卒中(DWI/FLAIR不匹配)指导的静脉溶栓治疗是一种安全有效的治疗途径[8]，能找到并打破传统意义上的发病时间限制，找到超急性期缺血性脑卒中患者的缺血半暗带，拯救更多的脑细胞，提高脑卒中患者的预后。

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(收稿2016-12-23)

河南省科技厅项目(编号122102310135)

R743.33

A

1673-5110(2017)11-0046-03