术前预防性应用克林霉素对罗库溴铵维持时间和恢复时间的影响

周海滨，李露，陶岩，王庚

(北京积水潭医院麻醉科，北京100035)

术前预防性应用克林霉素对罗库溴铵维持时间和恢复时间的影响

周海滨，李露，陶岩，王庚

(北京积水潭医院麻醉科，北京100035)

目的观察术前预防性应用克林霉素对罗库溴铵维持时间和恢复时间的影响。方法选择北京积水潭医院2016年1～6月择期全麻行骨科手术的患者40例，按照随机数字表法随机将其分为克林霉素组和头孢替安组，每组20例。抗生素输注完成后，两组患者静脉注射咪达唑仑0.03 mg/kg、芬太尼3～4 μg/kg及丙泊酚1.5～2.5 mg/kg麻醉诱导。患者意识消失后，启动加速度四个成串刺激(TOF)肌松监测。静脉注射罗库溴铵0.6 mg/kg，当TOF值为0时进行气管插管。术中维持呼气末七氟醚浓度于1.7%，根据BIS值(50±10)调节丙泊酚靶控泵入浓度。当TOF>0时追加罗库溴铵0.15 mg/kg。记录第一次追加罗库溴铵与诱导注射罗库溴铵时间间隔(T1)，第二次追加罗库溴铵与第一次追加罗库溴铵的时间间隔(T2)，第三次追加罗库溴铵与第二次追加罗库溴铵的时间间隔(T3)；记录最后一次追加罗库溴铵后，从TOF>0到TOF≥50的时间间隔(T50)。结果克林霉素组和头孢替安组患者T1[(31.2± 7.6)min vs(32.2±7 min)]、T2[(34.8±13.5)min vs(27.6±6.7 min)]相近，差异均无统计学意义(P>0.05)；克林霉素组患者的T3为(37.8±10.5)min，比头孢替安组的T3(30.9±6.3)min延长，差异有统计学意义(P<0.05)；克林霉素组患者的T50为12 min(10.5，15.5)，比头孢替安组的8 min(6.8，14.3)延长，差异有统计学意义(P<0.05)。结论与预防性应用头孢替安比较，术前预防性应用克林霉素明显延长罗库溴铵的肌松维持时间和恢复时间。

克林霉素；头孢替安；罗库溴铵；神经肌肉阻滞

克林霉素是临床上常用的抗生素之一，既往动物实验发现大剂量的克林霉素可以产生肌松增强作用甚至肌肉松弛作用[1-2]。临床应用时，克林霉素也有产生肌肉松弛作用致使患者死亡的个案报道[3]。术前预防性应用克林霉素是否会增强罗库溴铵的肌松作用，目前尚不清楚。本文拟用被证实不存在肌松增强作用的头孢类抗生素为对照[4]，研究术前预防性应用克林霉素对罗库溴铵维持时间和恢复时间影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择北京积水潭医院2016年1～ 6月择期行骨科手术患者40例，患者ASAⅠ或Ⅱ级，年龄18～65岁、手术时间约2 h。心、肺、肝、肾功能异常，具有神经肌肉疾病病史，近两周使用可能影响神经肌肉接头药物的患者排除在研究之外。采用随机数字表法将患者随机分为头孢替安组和克林霉素组，每组20例。本研究经北京积水潭医院伦理委员会批准，并得到患者书面知情同意。

1.2 方法患者入手术室后开放上肢静脉，输入乳酸林格氏液，监测血压、心电图和脉搏氧饱和度。输入300 mL林格式液后，输入100 mL生理盐水溶解的头孢替安(1 g)或者克林霉素(600 mg)，输注时间30 min。抗生素输注完毕后，换回乳酸林格氏液进行麻醉诱导。给予咪达唑仑0.03 mg/kg、芬太尼3～4µg/kg及丙泊酚1.5～2.5 mg/kg后，待患者意识消失，启动肌松监测，采用四个成串刺激(TOF：频率2 Hz，波宽200 μs，电流强度50 mA，间隔15 s)方式，校对TOF第一个颤搐反应的高度稳定在100%作为对照值。校对TOF后，静脉注射罗库溴铵0.6 mg/kg，当TOF值为0时，进行气管插管，当TOF>0时，追加罗库溴铵0.15 mg/kg维持肌松深度。术中维持呼气末七氟醚浓度于1.7%，根据BIS值(50±10)调节丙泊酚靶控泵入浓度，并根据手术刺激强度及芬太尼的代谢情况，间断追加芬太尼。

1.3 观察指标(1)患者的基本情况：患者的性别、年龄、身高、体质量、麻醉时间、罗库溴铵用量；(2)肌松维持时间：患者诱导应用肌松药罗库溴铵开始到第一次追加罗库溴铵时间间隔(T1)，患者第二次追加罗库溴铵与第一次追加罗库溴铵的时间间隔(T2)，患者第三次追加罗库溴铵与第二次追加罗库溴铵的时间间隔(T3)。(3)肌松作用恢复时间：患者TOF数值从大于0～50的时间间隔(T50)。

2 结果

2.1 两组患者的基本资料比较两组患者的性别、年龄、身高、体重、麻醉时间、罗库溴铵用量比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 两组患者肌松维持时间和恢复时间比较头孢替安组和克林霉素组患者的T1和T2比较差异均无统计学意义(P>0.05)。与头孢替安组相比，克林霉素组T3延长，差异有统计学意义(P<0.05)。与头孢替安组比较，克林霉素组神经肌肉阻滞恢复时间T50延长，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组患者的基本资料比较

表1 两组患者的基本资料比较

组别克林霉素组头孢替安组χ2/t值P值性别(男/女，例) 12/8 11/9 1.102 0.749年龄(岁) 55.2±11.4 48.8±10.9 1.437 0.16身高(cm) 162.3±6.3 167.1±7.1 -1.532 0.137体质量(kg) 69.3±9.3 74.1±8.2 -1.629 0.113麻醉时间(min) 139.3±40.4 131.3±51.4 0.23 0.819罗库溴铵用量(mg) 81.4±10.2 78.1±7.8 1.102 0.278

表2 两组患者肌松维持时间和恢复时间

表2 两组患者肌松维持时间和恢复时间

T3 -2.156 0.023组别例数T1T2克林霉素组头孢替安组20 20 31.2±7.6 32.2±7.3 34.8±13.5 27.6±6.7 37.8±10.5 30.9±6.3 12(10.5,15.0) 8(6.8,14.3) t/Z值P值0.404 0.689 -1.587 0.113 T50 -2.037 0.044

3 讨论

抗生素不仅可以产生肌松增强作用，增强肌松药、麻醉药等围术期药物的神经肌肉阻滞效果，当大剂量应用时，还能产生肌肉松弛作用。这两种作用均可以被其他药物进一步强化。氨基糖苷类抗生素、克林霉素和多粘菌素类抗生素可以增强泮库溴铵、维库溴铵以及右筒箭毒碱的神经肌肉阻滞效果。青霉素G和青霉素V在远高于临床应用浓度时也会产生这种作用。大剂量的应用氨基糖苷类抗生素、克林霉素和多粘菌素类抗生素可以产生肌肉松弛作用，这种作用可以进一步被利多卡因、维拉帕米、咪噻芬和氟烷增强[4]。目前，未证实有神经肌肉阻滞作用的抗生素只有头孢菌素类[4-5]，因此本实验采用头孢替安作为对照，研究克林霉素的肌松增强作用。

克林霉素不仅可以减少运动神经终端乙酰胆碱释放，而且可以阻滞终板开放的离子通道，因此它能够延长或者增强非去极化肌松药的神经肌肉阻滞作用。新斯的明可以逆转哌拉西林的神经肌肉阻滞效果，钙剂可以逆转四环素、青霉素G和青霉素V的神经肌肉阻滞效果，但是由于克林霉素独特的作用机制，两种药物都达不到有效的拮抗[5]，甚至有报道称两种药物可能会增强它的神经肌肉阻滞效果[6]。当克林霉素引起神经肌肉阻滞时，只能进行机械通气支持，然后等待药物代谢。因为克林霉素的肌松增强作用难以拮抗，所以研究这种作用非常必要，具有实际的临床意义。

本研究证实，手术前半小时预防性应用克林霉素就能够明显延长罗库溴铵的肌松维持时间。克林霉素的肌松增强作用，在30 min开始显效，60 min时作用明显。本实验表现为，与头孢替安组相比，克林霉素组T2开始延长[(34.8±13.5)min vs(27.6±6.7)min]，T3延长明显[(37.8±10.5)min vs(30.9±6.3)min]差异有统计学意义(P<0.05)。Schulze等[7]测量的克林霉素引起肌肉松弛作用的IC50是18 μg/mL，大约是600 mg克林霉素静脉用药血浆峰浓度的两倍。根据Becker等[8]报道，克林霉素900 mg注射后30 min血药浓度可以达到10～40µg/mL。根据以上两个研究推测，预防性应用克林霉素的剂量与克林霉素产生肌肉松弛作用的剂量是很接近的。克林霉素产生肌松增强作用的浓度要低于克林霉素产生肌肉松弛作用的浓度，这种作用会被吸入麻醉药和咪达唑仑所强化，因此本研究发现克林霉素应用后，第三次用药时间间隔明显较对照组延长(P<0.05)。第一次和第二次用药时间间隔没有差异，可能与抗生素和七氟醚的分布以及起效潜伏期有关。克林霉素不仅延长罗库溴铵的维持时间而且延长罗库溴铵的恢复时间。本实验表现为克林霉素组T50与头孢替安组比较显著延长(P<0.05)。

综上所述，与预防性应用头孢替安比较，术前预防性应用克林霉素明显延长罗库溴铵的肌松维持时间和恢复时间。

[1]Kim SS,Lee SI,Chung CJ,et al.The antagonistic effect of neostigmine on rocuronium-,clindamycin-,or both-induced neuromuscular blocking in the rat phrenic nerve-hemidiaphragm[J].Korean J Anesthesiol,2011,61(4):320-326.

[2]Lee SI,Lee JH,Park SY,et al.Do bupivacaine,clindamycin,and gentamicin at their clinical concentrations enhance rocuronium-induced neuromuscular block[J].Korean JAnesthesiol,2013,64(4):346-352.

[3]Wu G,Wu G,Wu H.A Costly Lesson:fatal respiratory depression induced by clindamycin during postoperative patient controlled analgesia[J].Pain Physician,2015,18(3):E429-431.

[4]董俊莉,吴文春.头孢类抗生素对维库溴铵肌松作用的影响[J].现代中西医结合杂志,2010,19(29):3767-3768.

[5]Cheng EY,Nimphius N,Hennen CR.Antibiotic therapy and the anesthesiologist[J].J Clin Anesth,1995,7(5):425-439.

[6]Lee SI,Lee JH,Lee SC,et al.Calcium and neostigmine antagonize gentamicin,but augment clindamycin-induced tetanic fade in rat phrenic nerve-hemidiaphragm preparations[J].J Anesth,2008,22 (4):385-390.

[7]Schulze J,Toepfer M,Schroff KC,et al.Clindamycin and nicotinic neuromuscular transmission[J].Lancet,1999,354(9192):1792-1793. [8]Becker LD,Miller RD.Clindamycin enhances a nondepolarizing neuromuscular blockade[J].Anesthesiology,1976,45(1):84-87.

Effect of preoperative application of clindamycin on the duration of action and recovery time of rocuronium.

ZHOU Hai-bin,LI Lu,TAO Yan,WANG Geng.Department of Anesthesiology,Beijing Jishuitan Hospital,Beijing 100035, CHINA

ObjectiveTo determine the effect of clindamycin on neuromuscular blockade induced by rocuronium compared with cefotiam.MethodsFrom January 2016 to June 2016,forty ASAⅠorⅡpatients scheduled for orthopedic surgeries in Beijing Jishuitan Hospital were enrolled in this study and equally randomized into the clindamycin group and the cefotiam group according to the random number table method.After the completion of antibiotic infusion, midazolam 0.03 mg/kg,fentanyl 3-4 μg/kg and propofol 1.5-2.5 mg/kg were injected intravenously for anesthesia induction.When patient's consciousness disappeared,accelerometer train of four stimulation(TOF)was performed to monitor neuromuscular effect.After intravenous injection of rocuronium 0.6 mg/kg,endotracheal intubation was performed when TOF was 0.Anesthesia was maintained with end-expiratory sevoflurane concentration stable at 1.7%and propofol infusion was target-controlled according to BIS(50±10).When TOF>0,rocuronium(0.15 mg/kg)was added to maintain muscle relaxation.The times between the muscle relaxant injections and the TOFs>0(T1,T2,T3)was recorded to reflect the impact of antibiotics on the maintenance of muscle relaxation.The time(T50)between TOF>0 and TOF≥50 was recorded to reflect the impact of antibiotics on muscle relaxation recovery.ResultsThere was no difference between the two groups at T1[(31.2±7.6)min vs(32.2±7)min,P>0.05]and T2[(34.8±13.5)min vs(27.6±6.7)min,P> 0.05].Compared with the cefotiam group,the clindamycin group had prolonged neuromuscular blockade time at T3 [(37.8±10.5)min vs(30.9±6.3)min,P<0.05].The time of T50 in the clindamycin group was 12 min(10.5,15.5),which was significantly longer than 8 min(6.8,14.3)in the cefotiam group(P<0.05).ConclusionPreoperative application of clindamycin,compared with cefotiam,significantly extends the duration of action and recovery time of rocuronium.

Clindamycin;Cefotiam;Rocuronium;Neuromuscular blockade

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.10.017

R612

A

1003—6350（2017）10—1600—03

2017-01-19)

周海滨。E-mail：soflyover@126.com