罗哌卡因复合舒芬太尼在连续臂丛神经阻滞术后镇痛中的应用

陈书萍，刘期会，徐茜

(广汉市人民医院麻醉科，四川广汉618300)

罗哌卡因复合舒芬太尼在连续臂丛神经阻滞术后镇痛中的应用

陈书萍，刘期会，徐茜

(广汉市人民医院麻醉科，四川广汉618300)

目的探讨罗哌卡因复合舒芬太尼在连续臂丛神经阻滞术后镇痛中的应用效果。方法选取我院2010年2月至2015年3月收治的108例肱骨近端骨折患者，术前均由同一麻醉师行肌间沟连续臂丛神经阻滞，根据随机数字表法分为对照组(n=54，镇痛用药为罗哌卡因)和观察组(n=54，采用罗哌卡因复合舒芬太尼镇痛)，比较两组患者术后不同时间疼痛视觉模拟量表(VAS)评分、药物消耗量、患者自控镇痛(PCA)按压次数及不良反应发生情况。结果观察组患者术后12 h[(2.42±1.08)分vs(3.33±1.05)分]、24 h[(2.44±0.58)分vs(3.65±0.59)分]及48 h [(1.68±0.83)分vs(2.39±0.82)分]的VAS评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者8 h、12 h、24 h、48 h的药物消耗量[(273.48±15.13)mL vs(272.39±15.12)mL]、PCA按压次数[(0.68±0.43)次vs(0.69±0.42)次]比较差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组和对照组患者恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒及呼吸抑制等并发症发生率分别为11.11%和5.56%，差异无统计学意义(P>0.05)。结论连续臂丛神经阻滞术后采用舒芬太尼联合罗哌卡因术后镇痛可取得满意的镇痛效果，且未增加不良反应，值得临床推广。

镇痛效果；并发症；罗哌卡因；舒芬太尼

臂丛神经阻滞麻醉(continuous brachial plexus block，CBPL)是指将局麻药物通过注入患者的臂丛神经干周围，以达到阻滞其所支配区域神经传导，是临床常用的麻醉方法之一[1-2]。罗哌卡因由于其低毒性、长效等优点，低浓度时即可起到运动和感觉神经阻滞分离的作用，是连续臂丛神经麻醉应用最广泛的基本药物，且可用于术后镇痛。有研究[3]表明，在臂丛神经阻滞中加入阿片类药物，能明显提高局麻药药效。本文就罗哌卡因(ropivacaine)复合舒芬太尼(sufentanil)在连续臂丛神经阻滞(continuous brachial plexus block，CBPL)术后镇痛中的效果进行探讨，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选择我院2010年2月至2015年3月收治的108例ASAⅠ～Ⅱ级的肱骨近端骨折患者。排除标准：颈部解剖变异、合并糖尿病、有神经肌肉疾病，存在穿刺部位感染的患者。术前均由同一麻醉师行肌间沟臂丛神经阻滞，根据随机数字表法分为对照组(n=54)和观察组(n=54)，对照组中男性32例，女性22例；年龄19～66岁，平均(42.5±12.7)岁；体质量(63.5±13.1)kg；手术时间(182.5±24.5)min；ASAⅠ级41例、Ⅱ级13例；观察组中男性35例，女性19例；年龄19～63岁，平均(43.1±11.6)岁；体质量(63.8±13.6)kg；手术时间平均(182.6±24.7)min；ASAⅠ级40例、Ⅱ级14例。两组患者的临床一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法两组患者入手术室后采用多功能麻醉监护仪实时监测动脉血氧饱和度、心电图以及无创血压。术前行肌间沟CBPL，均由同一经验丰富的麻醉医师完成；患者仰卧去枕，头偏向对侧，进行常规消毒处理，局部麻醉后采用可留置的20 G外周静脉套管针，穿刺点位于环状软骨平面与皮肤呈45°点进针，针尖指向朝同侧下肢方向，向锁骨下动脉搏动外侧、中斜角肌内侧缘依次进针，至感觉突破鞘膜时进行回抽。确认穿刺无血液及气体后输注30 mL剂量的0.4%盐酸罗哌卡因，拔出针芯后将导管妥善固定，再进行全身麻醉诱导：静滴0.04 mg/kg咪达唑仑+2 μg/kg剂量的芬太尼+1.5 mg/kg丙泊酚+0.1 mg/kg维库溴胺，行静吸复合以维持麻醉，采用异氟醚吸入麻醉及静脉泵入丙泊酚，并视手术情况间断追加芬太尼和维库溴胺。术后患者完全清醒后采用镇痛泵，药量400 mL，对照组为0.2%罗哌卡因，2 mg/mL，观察组为0.2%罗哌卡因2 mg/mL+舒芬太尼0.2 μg/mL，两组患者术后镇痛的背景剂量均为4 mL/h，PCA 5 mL/次，锁定30 min，镇痛48 h。

1.3 观察指标①采用VAS评价患者术后8 h、12 h、24 h及48 h疼痛程度，0分表示无痛，10分表示疼痛剧烈，难以忍受；②记录药物消耗量、PCA按压次数；③观察药物相关不良反应。

2 结果

2.1 两组患者术后VAS评分比较两组患者术后8 h的VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后12 h、24 h及48 h的VAS评分观察组均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者术后VAS评分比较

表1 两组患者术后VAS评分比较

组别对照组观察组t值P值例数54 54术后8 h 2.91±1.01 2.92±1.05 0.050 0.959术后12 h 3.33±1.05 2.42±1.08 4.439 0.000术后24 h 3.65±0.59 2.44±0.58 10.747 0.000术后48 h 2.39±0.82 1.68±0.83 4.472 0.000

2.2 两组患者术后药物消耗量和PCA按压次数比较两组患者术后8 h、12 h、24 h、48 h的药物消耗量和PCA按压次数比较差异均无统计学意义(P> 0.05)，见表2和表3。

表2 两组患者术后药物消耗量比较

表2 两组患者术后药物消耗量比较

组别对照组观察组t值P值例数54 54术后8 h 47.13±3.56 47.19±3.61 0.087 0.931术后12 h 71.83±3.25 71.82±3.28 0.016 0.987术后24 h 138.35±6.59 138.64±6.58 0.229 0.819术后48 h 272.39±15.12 273.48±15.13 0.718 0.473

表3 两组患者术后PCA按压次数比较

表3 两组患者术后PCA按压次数比较

组别对照组观察组例数54 54术后8 h 1.82±0.36 1.84±0.39术后12 h 1.13±0.25 1.12±0.28术后24 h 1.35±1.59 1.34±1.58术后48 h 0.69±0.42 0.68±0.43 t值P值0.277 0.782 0.196 0.845 0.033 0.974 0.122 0.903

2.3 两组患者并发症比较观察组患者出现恶心症状4例，对照组2例，均为轻度；观察组轻度呕吐2例，对照组轻度呕吐1例；两组均未发生瘙痒症状。两组均未出现局麻药中毒、呼吸抑制、Horner综合征以及神经损伤等严重并发症。两组并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

Fields等[4]研究提出阿片受体(opioid receptor，OR)存于大的传入神经元上，外周注射阿片受体激动剂(opioid receptor agonist，ORA)后可与这些受体结合，经向心性转运机制使得镇痛效应增强；此外，ORA也可被周围组织吸收入血，与中枢阿片受体结合而产生镇静镇痛作用。阿片类药具有较强的脂溶性，可能通过神经鞘膜扩散至机体硬膜外腔，作用于机体脊髓后角的阿片受体起到增强镇痛的作用。此外，外周阿片类药物还具有非特异性镇痛作用，因此，用局麻药外周神经阻滞镇静镇痛时复合阿片类药，可增强镇痛作用。

舒芬太尼是芬太尼衍生物，属于脂溶性极强的一类阿片类药，其镇痛作用时间长，副作用少，效能高[5]。有研究表明，舒芬太尼用于椎管内麻醉，并复合局麻药时，可增强局麻药的镇痛效果[6]。但其应用于外周神经阻滞的报道较少，临床效果还存在较大争论性。郑书芬[7]将0.2 μg/kg的舒芬太尼应用于上肢臂丛阻滞中，可明显延长罗哌卡因的镇痛时间。唐帅等[8]研究将舒芬太尼应用于下肢腰丛联合坐骨神经阻滞中，对罗哌卡因的阻滞成功率、起效时间以及作用时间影响并不显著；阿片类药物不良反应反而明显增加。本研究的范围是术后镇痛，所以观察指标重点在镇痛效果以及不良反应，不侧重阻滞时间。本研究结果显示，加入舒芬太尼对术后8 hVAS评分无明显影响，可能与术中局麻药镇痛效果的延续有关。而在术毕12 h、24 h及48 h的VAS评分观察组镇痛效果明显优于对照组，这与吴华苗等[9]研究在罗哌卡因进行外周神经阻滞时，加入阿片类药舒芬太尼，术后疼痛缓解时间延长基本一致。研究亦发现在臂丛神经阻滞时加入小剂量阿片类药感觉阻滞时程明显延长，阻滞成功率增加[10]。以上研究结果均说明采用舒芬太尼联合罗哌卡因可以在连续臂丛神经阻滞术后镇痛中具有良好的效果。

综上所述，连续臂丛神经阻滞术后采用舒芬太尼联合罗哌卡因术后镇痛可取得满意的镇痛效果，且未增加不良反应，值得临床推广。

[1]陈何伟,陈晶,汤洪,等.小剂量舒芬太尼和咪达唑仑在连续股神经阻滞术中的应用[J].河北医药,2012,34(2):227-228.

[2]羊黎晔,李永华,袁红斌.阿片类药物外周镇痛的研究进展[J].国际麻醉学与复苏杂志,2008,29(2):131-134.

[3]陈益,龚璇,夏瑞.三种不同方法臂丛神经阻滞效果的比较[J].实用医学杂志,2012,28(4):686-687．

[4]陆玲,谢红,王琛,等.不同浓度与容量罗哌卡因用于肋间神经阻滞效果的比较[J].中华麻醉学杂志,2014,34(7):886-887.

[5]杨玲玲.布比卡因联合丁丙诺啡在臂丛神经阻滞麻醉中的效果分析[J].中国实用神经疾病杂志,2012,15(23):66-67.

[6]王红珠,许菊霞,李商庚.舒芬太尼加入局麻药对臂丛神经阻滞的影响[J].江西医药,2010,45(1):51-52.

[7]郑书芬.罗哌卡因复合舒芬太尼在臂丛神经阻滞中的效果评价[J].中国医院药学杂志,2010,12:1033-1035．

[8]唐帅,洪溪,黄宇光,等.罗哌卡因复合舒芬太尼用于腰丛联合坐骨神经阻滞的临床观察[J].临床麻醉学杂志,2007,8:654-656.

[9]吴华苗,张永年,徐小想.罗哌卡因复合舒芬太尼在连续臂丛神经阻滞术后镇痛患者中的应用价值[J].中国药物经济学,2016,1(8): 21.

[10]杨海扣,周静.右美托咪定复合罗哌卡因在小儿腋路臂丛神经阻滞中的临床应用[J].海南医学,2015,26(23):3481-3483.

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.10.050

R614.3

B

1003—6350（2017）10—1695—02

2016-10-21)

陈书萍。E-mail：csphenh@126.com