颈前路椎间盘切除Zero-P椎间融合与钛板螺钉内固定Cage融合治疗颈椎病的疗效比较

徐浩钦，蒋登学，高春华，王瑞军，姜 昊，张 倩，彭宝淦

颈前路椎间盘切除Zero-P椎间融合与钛板螺钉内固定Cage融合治疗颈椎病的疗效比较

徐浩钦，蒋登学，高春华，王瑞军，姜 昊，张 倩，彭宝淦

目的 比较颈前路椎间盘切除 Zero-P 椎间融合术（ anterior cervical discectomy intervertebral fusion，ACIF）与钛板螺钉内固定 Cage 融合术（anterior cervical discectomy with fusion，ACDF）治疗颈椎病的临床效果。 方法 选取2011-06至2014-07武警某三甲医院脊柱外科收治的47例单节段颈椎病患者，其中行ACIF术18例（ACIF组），行ACDF术29例（ACDF组）。比较两组的手术时间、术中出血量、术后吞咽困难情况、手术并发症及临床疗效。吞咽困难采用Bazaz分级评估，临床疗效采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、日本骨科协会评分（Japanese Orthopaedic Association scores，JOA）进行评价，并比较两组VAS、JOA评分及融合率、椎间高度的变化。 结果 47例患者获得平均（21.57±2.45）个月的随访。两组手术时间、术中出血量、术后融合时间、并发症、术后吞咽不适、融合率、椎间高度维持及VAS、JOA评分在各时间节点的组间比较，差异无统计学意义；但两组手术前后VAS、JOA评分组内比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后出现吞咽困难人数比较，差异有统计学意义（χ2=6.838, P=0.009）。 结论 ACIF与ACDF两种术式在神经功能恢复及疼痛改善上都有良好效果，但ACIF具有手术时间短，术中出血少，融合率高，融合节段椎间高度更好的维持及较少引起患者术后吞咽不适等优点。

颈椎病； Cage植骨融合；Zero-P植骨融合；吞咽困难

颈椎病是脊柱方面疾病中较常见的一型，而脊髓型颈椎病又是颈椎病中较严重的一型,因其临床症状多而复杂，严重影响患者生活质量，所以一旦确诊，手术治疗就显得十分必要。前路颈椎间盘切除椎间骨融合内固定（anterior cervical discectomy and fusion, ACDF）是临床上颈椎前路减压融合手术的首选方法，但相关研究报道，前路使用的钛板增加了患者术后吞咽不适的发生率[1]。而颈前路零切迹（Zero-Plant，Zero-P）椎间融合固定（anterior cervical intervertebral fusion, ACIF）即是为解决患者术后吞咽困难而设计的一种术式[2-4]，其在过去几年中得到广泛应用，相关临床随访也证明应用ACIF治疗脊髓型颈椎病不仅能获得与ACDF术式相当的临床效果[5]，且术后吞咽困难的发生率较ACDF术式明显降低。现就我科近年对行ACIF与行ACDF两术式患者的相关临床资料作对比，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 武警某三甲医院脊柱外科2011-06至2014-07共收治符合条件患者47例，对所有患者行颈椎磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查，其中神经根型26例，脊髓型21例，其中行ACIF手术的有18例，为ACIF组，行ACDF手术的有29例，为ACDF组。术后随访时间18～26个月，平均（21.57±2.45）个月。

1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：（1）影像学证实C3-C7任一单节段椎间隙的症状性颈椎病需行前路单节段颈椎前路减压植骨融合术者；（2）经3个月以上规范保守治疗无效；（3）有连续及完整的随访，临床和影像学资料完整[6]。排除标准：（1）多节段颈椎间盘病变；（2）后纵韧带骨化或颈黄韧带骨化，需行后路手术者；（3）有严重骨质疏松、类风湿或肿瘤等其他系统疾病者。

1.3 手术方法

1.3.1 ACIF术 正常全身麻醉，留置导尿，取仰卧位，颈部自然后伸，用医用胶布进行拉肩并固定头部,使预定的切口皮肤保持一定的张力，方便手术，消毒铺巾后作颈前右侧横切口。逐层暴露至病变椎间隙上下椎体（术前通过解剖标志估计，术中C臂透视确定），避免对上下椎体节段血管的破坏，在合适的位置拧入椎体钉，安装Caspar撑开器，将病变椎间隙撑开。常规进行减压，用刮匙及髓核钳配合清除髓核组织、纤维环和软骨终板（注意保留终板软骨下皮质骨，以防止植入物沉入椎体）。用小刮匙对椎体后缘作潜行扩大减压，必要时结合使用超薄型枪钳去除椎体后缘的骨性及增生肥厚的纤维性致压物，使受压脊髓和神经根充分减压。常规切开后纵韧带，探查取出致压物，以确保减压彻底。进一步调节Caspar撑开器，使颈椎生理前凸及椎间隙高度得以恢复，并使用深部撑开器撑开椎体后缘。根据撑开后椎间高度选择Zero-P假体试模，确定植入椎间融合器的大小，将暴露及减压时咬出的松质骨填塞入融合器中空部，再将融合器使用瞄准器或内植物夹持器置入减压后的椎问隙内（融合器前缘与椎体前缘相平）。置人第1枚螺钉，X线透视确定融合器位置正确。置入其余3枚螺钉，再次透视确认融合器及螺钉位置及长度合适，锁紧螺钉，见图1。

1.3.2 ACDF术 术前准备及椎间隙减压方法同ACIF组。彻底减压后选用Cage模具试模，将填充大小合适自体骨的Cage假体嵌入减压的椎间隙，并放置长度合适的颈前路钛板进行内固定。X线透视确定内固定位置良好后锁紧螺钉，见图2。

图1 ACIF术后X线颈椎正侧位片

图2 ACDF术后X线颈椎正侧位片

1.4 术后处理 术后视术中出血量选择常规放置引流条或引流管，术后24 h拔除引流管后，颈托保护下地活动，术后均颈托进行颈部制动6～8周。47例患者获得18～26个月，平均（21.57±2.45）个月随访。

1.5 疗效评定 记录两组手术时间、术中出血量、术后融合时间、并发症、疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）及日本骨科协会评分（Japanese Orthopaedic Association scores， JOA） （术前、术后3个月、术后12个月），术后椎间高度和融合率，以及术后出现吞咽困难情况。椎间融合判断标准：（1）动力位X线片融合节段无活动度；（2）在终板和植骨块之间存在骨桥；（3）融合器及螺钉周围无透亮带[7,8]。融合节段椎间高度测量采用Emery法：分别在融合节段上位椎体下缘及下位椎体上缘作一横线，确定上下终板的中点，两中点的距离即融合节段高度[9]。VAS评分：0～1分为优，症状基本消失，能从事正常工作和劳动；2～4分为良，大部分症状消失，能从事正常工作和劳动；5～7分为差，症状减轻，生活能够自理；8～10分为无效，症状无改善。JOA评分采用日本骨科学会评分法[10,11]。Bazaz吞咽困难分级判断患者吞咽困难发生的基本情况并计算其发生率。且其分级标准为：无是从未有吞咽不适感觉；轻度是很少出现，自我感觉轻微；中度是有时在吞咽某些食物时会出现；重度是吞咽大部分食物时都经常感到困难[12]。

1.6 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料以x ±s表示，采用独立样本t检验；不同时点VAS、JOA、椎间高度及融合率比较采用重复测量方差分析，检验水准均调整为0.05/3，以P＜0.017为差异有统计学意义；计数资料以率表示，采用χ2检验或Fisher确切概率检验，以双侧P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组术中及术后一般情况比较 两组年龄、性别、病变节段比较，均无统计学意义（P＞0.05）,两组具有可比性，见表1。ACIF组的手术时间、术中出血量、融合时间及并发症发生率在一定程度上均低于ACDF组，但统计学结果显示均无统计学差异（表2）。

表1 两组患者性别、年龄及病变节段情况比较

2.2 两组术前及术后VAS和JOA评分比较 两组术后3个月、术后12个月VAS、JOA评分与同组术前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组间在术前、术后3个月、术后12个月三个时间点的VAS、JOA评分比较，差异均无统计学意义（表3）。

表2 两组单节段颈椎病患者术中及术后一般情况比较

表3 两组单节段颈椎病患者术前及术后VAS和JOA评分比较

表4 两组单节段颈椎病患者术前及术后椎间高度、融合率比较

2.3 两组术前及术后椎间高度、融合率比较 由表4可知，两组椎间高度在术前及术后3个月比较，均无明显差异；与术前比较，术后（3个月、术后12个月）椎间高度，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后12个月椎间高度比较，差异具有统计学意义（t=－2.67，P=0.01）；两组在术后不同时间点的融合率无明显差异（P＞0.017）。

2.4 两组单阶段颈椎病患者术后出现吞咽困难情况比较 ACDF组有16例（55.17%）出现吞咽困难，其中轻度有10例（34.48%），中度4例（13.79%），重度2例（6.9%）；ACIF组仅3例（16.66%）出现吞咽困难，轻度2例（11.11%），中度1例（5.56%），两组间吞咽困难发生情况比较，差异具有统计学意义（χ2=6.838, P=0.009）。

3 讨 论

ACDF已是治疗颈椎病前路融合术中的经典术式，该术式不仅能达到较好的临床效果，Cage融合器也具有支撑且诱导骨愈合的作用，钛板螺钉内固定系统可以加固及维持手术节段的稳定，防止融合器脱出或移位，但同时该术式也增加了术后出现吞咽困难的风险[13，14]。本研究ACDF组，有16例出现或轻或重的吞咽困难症状。ACIF从治疗效果来看，与传统的ACDF术式相似，都有较好的治疗效果，对于手术节段的支撑也是较好的，对食管的刺激也较小，ACIF组，术后仅有3例出现吞咽困难。

虽然，ACDF与ACIF从治疗效果上是相近的，但ACDF相比ACIF术式其抗牵张稳定性较差，术后发生内固定器沉降可能性大，从而导致融合节段椎间高度的丢失；同时，对食管的刺激也较大，增加了术后出现吞咽困难的风险。ACIF有效避免了ACDF的这些不足。笔者团队研究对ACDF组和ACIF组患者临床效果和神经功能改善进行比较，结果显示两组术后相对术前都有明显改善，说明ACIF术式与ACDF术式都可获得满意的临床效果和神经功能的恢复。ACDF组术后出现1例感染，经积极抗感染治疗后治愈，1例脑脊液漏，行腰大池穿刺引流及加压包扎处理后治愈；ACIF出现1例感染亦经积极处理后治愈。

笔者团队研究对ACIF组和ACDF组患者植骨融合率及融合节段椎间高度进行比较，发现两组融合率在统计学上差异无统计学意义，但各组术后第12个月与术前椎间高度对比在统计学上差异有统计学意义。根据Vanek等[15]的研究发现Zero-P系统与传统Cage钢板系统融合节段椎间高度在术后6周及3个月的差异有统计学意义，这与笔者团队研究结果相似，可能是由于Zero-P系统是钢板与螺钉的整体系统，其消除了传统Cage钢板系统的组装缺点，从而避免椎间融合器移位及下沉。相关研究报道了术后吞咽困难的原因，但其详细机制仍不清楚，目前认为是综合因素导致，而国外研究者认为钢板的采用及其厚度是其原因之一[16-19]，本研究结果也显示不采用钢板的ACIF组术后吞咽困难发生率明显低于采用钢板的ACDF组。另外笔者认为，术中全麻插管及手术过程刺激颈前软组织，也是术后出现吞咽困难的原因之一，但此症状大部分在术后1周后逐渐消退，与内固定因素产生的吞咽困难存在差异。生理曲度的改变和椎间隙高度的减低，通常与颈椎退行性改变相伴随。故术后椎间隙高度的恢复与颈椎生理曲度的维持意义重大[20]。

综上所述，由于Zero-P 系统系统独特的设计与构造，ACIF与ACDF术比较，在获得满意临床效果及神经功能恢复的同时，还可以减少术中的出血量及手术时间，并降低术后吞咽困难的发生率、减少融合节段椎间高度丢失，是一种值得临床医师采纳的术式。

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（2017-03-13收稿 2017-04-11修回）

（本文编辑 孙秀明）

Comparison between anterior cervical discectomy Zero-P intervertebral fusion and anterior cervical discectomy with Cage fusion in treatment of cervical spondylosis

XU Haoqin, JIANG Denxue, GAO Chunhua, WANG Ruijun, JIANG Hao， ZHANG Qian， and PENG Baogan. Department of Spine Surgery, General Hospital of Chinese People's Armed Police Force, Beijing 100039, China

PENG Baogan, E-mail: pengbaogan@163.com

Objective This study aimed to compare the clinical effects of anterior cervical discectomy with fusion (ACDF) and anterior fusion fixation system (ACIF) in the treatment of single-level cervical spondylopathy. Methods A total of sample of 47 patients with single-level cervical spondylopathy enrolled in the spinal surgery department of a third-grade class-A PAP hospital from June 2011 to July 2014 were selected, of which 29 cases

ACDF (ACDF group) and 18 cases received ACIF (ACIF group). The operation time, amount of intraoperative bleeding, postoperative dysphagia, postoperative complications, and clinical effect were compared between the two groups. Postoperative dysphagia was assessed by Bazaz-Yoody dysphagia score. The surgical effect was evaluated by visual analogue scale (VAS), Japanese Orthopaedic Association Score (JOA), and the scores of VAS, JOA and the changes of fusion rate and intervertebral height were compared between the two groups. Results 47 cases of patients were followed up at an average of (21.57±2.45)months. The difference between the two groups in operation time, intraoperative blood loss, postoperative fusion time, complication, postoperative dysphagia, fusion rate, intervertebral height maintenance and the scores of VAS and JOA was not statistically significant. However, the scores of VAS and JOA of the two groups were compared before and after surgery, and the difference was statistically significant (P＜0.05). The difference between the two groups in the number of patients with postoperative dysphagia was statistically significant (χ2=6.838, P=0.009). Conclusions Both ACIF and ACDF have a good effect on neurological recovery and pain improvement, but ACIF has shorter operation time, less intraoperative blood loss, higher fusion rate, better intervertebral height maintenance, and less incidence of postoperative dysphagia.

cervical spondylopathy; Cage fusion; Zero-P fusion; dysphagia

R681.5

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.05.007

100039 北京，武警总医院脊柱外科

彭宝淦，E-mail: pengbaogan@163.com