急性缺血性脑卒中动脉溶栓治疗院前与院内延迟的相关因素

相启凤，李桂花，黄 钟，海 花，姚振滨

急性缺血性脑卒中动脉溶栓治疗院前与院内延迟的相关因素

相启凤，李桂花，黄 钟，海 花，姚振滨

目的 分析急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者动脉溶栓治疗过程中院前与院内延迟情况相关因素。 方法 对2015-09至2016-07新疆乌鲁木齐某三甲医院急诊内科就诊的AIS患者进行问卷调查，收集患者一般资料、发病情况、卒中危险因素及到达急诊科后接受治疗的各环节时间间隔，对影响溶栓治疗的各个院前与院内延迟因素进行单因素与多因素Logistic回归分析。将实际院内延迟各时间间隔、血管内治疗各时段与美国国立神经疾病及卒中研究所（National Institutes of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）国际标准时间进行比较。 结果 （1）两组基础资料比较，差异无统计学意义；（2）两组院前延迟综合因素比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）；（3）Logistic回归分析发现患者发病时意识障碍是院前延迟的保护性因素，即发生意识障碍的患者更易选择积极就医[比值比（odd ratio，OR）=0.105，95%可信区间（confidence interval，CI）=（0.014，87.370）]；（4）除采集病史时间间隔外，院内延迟各时间间隔与NINDS国际标准比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）；（5）血管内治疗各时间间隔与NINDS国际标准比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。 结论 AIS患者院内延迟现象较为严重，优化就诊流程及卒中绿色通道对缩短院前及院内延迟时间有重要意义；提高患者对卒中知识及早期就诊的重要性认识，加强急诊急救系统的宣传和使用，对AIS早期诊治具有重要意义。

急性缺血性脑卒中；院前延迟；院内延迟

急性脑梗死又称急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke, AIS），具有高发病率、高致残率及高病死率特点，预后差、治疗费用高昂，对患者身心及家庭造成严重负担。近年来，许多脑梗死的临床治疗试验均将6 h作为治疗时间窗[1]，动脉溶栓时间窗为前循环发病6 h内，后循环可酌情延长至24 h，超过这一时间窗便会造成救治延迟[2]。根据王振海等[3]研究结果，将延迟分成两个阶段，即院前延迟及院内延迟，院前延迟定义为从发病到入院超过5 h以上为院前延迟，院内延迟指患者到达医院至接受相应治疗超过1 h以上为院内延迟[4]。院前延迟与院内延迟是一个阻碍再灌注治疗的最重要因素[5]。因此，本研究试图明确新疆乌鲁木齐某三甲医院AIS影响溶栓的各院前与院内延迟因素，为临床干预治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015-09-19至2016-07-01我院急诊内科接诊的AIS患者149例为研究对象。纳入标准：（1）AIS患者均行头颅计算机断层扫描（computed tomography，CT）排除出血性疾病；（2）所有患者均处于溶栓窗内并适合进行动脉溶栓治疗。排除标准：在治疗中拒绝继续脑卒中各项诊疗及拒绝问卷调查的患者。

1.2 方法 查阅文献，依据相关文献制定《卒中患者急救信息表》调查并记录患者急救过程详细信息[6,7]。对我院急诊内科接诊AIS患者进行跟踪调查；收集其一般资料、发病情况、脑卒中危险因素、美国国立卫生研究院脑卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS）评分、格拉斯哥昏迷评分法（glasgow coma scale, GCS）评分、患者发病至到达急诊科再至动脉穿刺各时间间隔的时间点等多项可能影响院前及院内延迟因素的内容问卷调查。依据AIS患者6 h内行血管内治疗，并建议尽可能到达急诊室1 h内行治疗[8]，因此，以5 h为切入点为院前是否延迟的分组。患者一般资料和院内延迟各时间点均由病历相关资料提供，余下信息不能通过病历查询的（如发病情况）则进行现场调查，并由患者如实填写，若其存在失语、意识障碍等症状，可由家属替代，以减少回忆偏倚。

1.3 统计学处理 采用Epidata 3.1进行数据录入，采用SPSS 20.0进行统计学分析。计数资料采用频数描述，采用Pearson χ2检验；计量资料采用和中位数描述，其中符合正态分布的计量资料组间比较采用独立样本t检验，非正态分布采用秩和检验；采用Logistic回归分析进行延迟多因素分析；以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料 149例AIS患者中汉族占95.97%（143/149），回族占3.36%（5/149），哈萨克族占0.67%（1/149）；男105例（70.47%），女44例（29.53%）；平均年龄（65.26±11.24）岁，其中≤50岁19例，51～60岁29例，＞60岁101例。两组一般资料比较，差异无统计学意义。

表1 院前未延迟组与院前延迟组AIS患者一般资料比较

2.2 院前延迟综合因素的比较 院前未延迟组98例（65.77%），院前延迟就诊组51例（34.23%），两组院前延迟可能性因素比较，除GCS评分、有头晕头痛症状者、发病后等待自然缓解及救护车到达现场小于15 min这几项院前延迟组高于院前未延迟组，其余均相反，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 院前未延迟组与院前延迟组的院前延迟综合因素比较

2.3 院内延迟各时间间隔与NINDS国际标准比较患者发病至就诊急诊科时间平均为294.60 min。候诊时间平均为3.66 min，中位延迟时间2.00 min；病史采集时间平均为11.52 min，中位延迟时间9.00 min；接受检查时间平均为19.80 min，中位延迟时间22.80 min，到院接受治疗时间平均136.20 min，中位延迟时间81.60 min。依据NINDS[9]相关标准，将院内延迟分为以下时间间隔与院内延迟时间分布进行比较，结果显示，除采集病史时间间隔外，候诊时间低于NINDS国际标准，检查时间和到院至接受治疗时间均高于NINDS国际标准比较，差异具有统计学意义（P＜0.05，表3）。

表3 AIS患者的院内延迟与NINDS国际的标准时间间隔比较

2.4 血管内治疗各时间间隔与NINDS国际标准比较依据NINDS标准建议，急诊科医师应在AIS患者就诊到达急诊科的15 min内请神经内外科的专科医师会诊，25 min内头颅CT扫描，45 min内行判读CT结果[10]，本研究中患者就诊至神经内外科医师会诊时间的平均时间42 min，中位延迟时间34 min，到达急诊室至CT平扫时间的平均时间21.63 min，中位延迟时间18 min，患者到达急诊室至对患者开始行动脉穿刺时间平均136 min，中位延迟时间98 min。结果显示，血管内治疗到达急诊室-专家会诊时间和到达急诊室-动脉穿刺时间高于NINDS国际标准，到达急诊室-CT平扫时间和到达急诊室-CT出报告时间低于NINDS国际标准，差异具有统计学意义（P＜0.05，表4）。

表4 AIS患者血管内治疗各时间间隔与NINDS国际标准比较

2.5 缺血性脑卒中患者就诊延迟因素Logistic回归分析 以院前延迟为因变量，以NIHSS、GCS、发病症状头晕头痛、发病症状意识障碍、收入、发病后即刻反应和来我院方式为自变量，其中收入、发病后即刻反应和来我院方式设置亚变量，自变量共13个变量，应用多因素Logistic回归分析进行统计学分析，发病时患者意识障碍是院前延迟的保护性作用，即发生意识障碍，患者更易选择积极就医，见表5。

3 讨 论

过去治疗AIS多是保守治疗，但自20世纪90年代以来，AIS的管理已从支持性护理转向溶栓治疗[11]。AIS溶栓治疗有严格的时间窗限制，仅少数患者适合溶栓的标准。美国防预中心的相关研究表明，AIS患者2 h内就诊的占48%[12]；烟台相关研究示，5 h内就诊占59.0%[13]；本研究示AIS患者5 h内就诊占65.77%。研究证实多因素影响AIS的就诊延迟，如与文化程度、对卒中的认识、发病地点、入院方式、交通工具、首诊地点、卒中类型、发病的严重程度等因素有关[14]。本研究对影响院前延迟的可能因素行多因素Logistic回归分析，显示发病时症状意识障碍能有效的预防院前延迟，即为患者出现意识障碍症状时更易就医，而缩短院前延迟时间。研究发现就诊我院的方式也对院前延迟有影响，若为转院入我院时，患者可能会在首诊医院因为检查、化验、转院等诸多因素而增加延误动脉溶栓治疗的时间，若患者能够尽早启动医院的急救系统也许可有效减少院前延迟时间；患者应用救护车的仅有13.42%，院前未延迟组中应用救护车的患者也仅占19.39%，相比国外急救系统应用率明显减少[15]。应加强脑卒中知识的宣传力度，提高大众对AIS的识别能力，宣传其可能出现临床症状、易感危险因素、治疗方案、时间窗的概念、治疗原理及为何有时间窗限制等。

因不同国家和地区医院的院内急救流程不同，各研究对院内延迟时间的描述也尽不相同[12]。本研究显示院内延迟较为严重，这可能与卒中患者就诊程序不够规范相关[16]。虽院内已初步建立脑卒中相关绿色通道，但相关科室工作未能充分衔接，患者及家属又不能充分认识卒中抢救时间的重要性，及急诊信息不能通畅传递致使患者家属在缴费、抽血、做CT检查等诸多流程中浪费时间等诸多因素，均可能会延长院内延迟时间，因此需完善卒中患者绿色通道流程，做好各个工作的衔接，甚至进一步行卒中单元、卒中中心等的建立。

血管内治疗的院内延迟时间也较为严重，本研究提示，患者到达急诊科至神经内外科专家会诊的平均时间与中位延迟时间均大于患者到达急诊科至CT检查时间，可能与院内流程略有不同及院内各科室之间工作衔接不够协调等因素有关，因患者就诊后，院内救治流程多是由急诊科接诊医师自行问诊、查体后直接行头颅CT检查，排除脑出血后，再通知专家前来会诊，再待结果回报后由神经内外科专家与患者或者家属沟通谈话，拟行治疗方案，但患者到达急诊科至动脉穿刺时间的平均时间与中位延迟时间与国际标准时间相差较大。其一可能是由于急诊科与相关科室工作的衔接不够充分，导致血管内治疗时间的延误；二是在明确诊断后还需与患者及其家属沟通。部分研究显示美英等国家和地区的AIS的溶栓治疗多是常规治疗[17]，无需与患者及家属沟通和签署知情同意书，中国在行溶栓治疗前均需要与患者及家属沟通并且在知情同意书上签字，这要求神经内外科专科医师言简意赅告知其病情、治疗措施、及可能存在的风险，这也会浪费大量时间，另外患者及家属了解病情及治疗方案后可能会因为对于动脉溶栓后可能存在的并发症表示忧虑或者因患者家庭经济条件有限又或者因亲人多在外地，需要重复进行解释和交流等诸多因素，耗费了时间。综上说明急需优化AIS患者血管内治疗的诊治流程，充分发挥脑卒中绿色通道的作用是减少院内延迟时间的关键，同时还需要加强我院的急诊科相关科室各个工作的衔接和互动交流。必要时相关科室的医师与护士还需进行规范化培训，定期卒中专业知识巩固，不断更新内容，做到与时俱进。

表5 AIS院前延迟因素Logistic回归分析

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（2017-03-14收稿 2017-04-18修回）

（本文编辑 宋宫儒）

Correlative factors of prehospital and in-hospital delays of arterial thrombolysis in the treatment of patients with acute ischemic stroke

XIANG Qifeng, LI Guihua, HUANG Zhong, HAI Hua, and YAO Zhenbin. Department of Emergency Internal Medicine, The First Affiliated Hospital of Shihezi University, Xinjiang Uygur Autonomous Region, Urumqi 832000, China

LI Guihua, E-mail: lgh169@126.com

Objective The study objective was to analyze the correlative factors of prehospital and in-hospital delays of arterial thrombolysis in the treatment of patients with acute ischemic stroke (AIS). Methods A survey questionnaire was conducted on AIS patients that presented to the emergency department of a hospital affiliated to Shihezi University from September 2015 to July 2016. The general information, onset situation, stroke risk factors, and all the time intervals during the treatment procedure after arrival at emergency department were collected. Single-factor and multiple-factor logistic regression analysis were performed on each correlative factor influencing prehospital and in-hospital delays of arterial thrombolysis. All the time intervals of actual in-hospital delay and endovascular treatment were compared with the international standard times from the National Institutes of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) of the United States. Results (1) There was no significant difference between the two groups in general information. (2) The composite factors of prehospital delay were compared between the two groups, the difference was statistically significant (P＜0.05). (3) The results of logistic regression analysis showed that patients with mental disorders is the protective factor of prehospital delay, the AIS patients complicated with disorders of consciousness were more likely to choose active treatment options [odd ratio (OR)=0.105, 95% confidence interval, (CI)]=(0.014, 87.370)]. (4) Except for the time interval of collecting medical history, the difference between the in-hospital delay and the NINDS international standard in the other time intervals was statistically significant (P＜0.05) (5) There was a statistically significant difference between the endovascula treatment and the NINDS international standard in all the time intervals (P＜0.05). Conclusions The in-hospital delay is serious in patients with AIS, optimizing treatment process and easy access to the stroke thereby shortening the time of prehospital and in-hospital delays is of utmost importance; raising the awareness of the importance of early treatment of stroke, and strengthening the publicity and use of the emergency first aid system are of great importance in aiming to achieve early treatment of AIS.

acute ischemic stroke; prehospital delay; in-hospital delay

R743.3

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.05.002

832000，新疆维吾尔自治区石河子大学第一附属医院急诊内科

李桂花，E-mail：lgh169@126.com