分析长途转运114例机械通气患者人工气道管理

廖亚莎

(成都市急救指挥中心，四川 成都 610041)

分析长途转运114例机械通气患者人工气道管理

廖亚莎

(成都市急救指挥中心，四川 成都 610041)

目的：探讨机械通气患者在长途转运途中人工气道管理特点，指导长途转运工作。方法：回顾性分析我中心转运的114例机械通气患者的临床资料，比较患者在院内和长途转运途中气道管理特点。结果：转运途中第1小时内吸痰次数明显增加，P<0.05,差异有统计学意义；第2～3小时吸痰次数有增加，P>0.05，差异无统计学意义；第4小时及以上吸痰次数明显减少，P<0.05差异有统计学意义；院内和转运途中气管导管移位频率比较，P<0.05，差异有统计学意义；开始转运前和转运结束时痰液粘稠度比较，P>0.05，差异无统计学意义。结论：对机械通气患者在长途转运途中有效的气道管理能保障长途转运安全。

长途转运；人工气道管理；护理

危重急救患者的长途转运是急救医疗体系的重要组成部分，转运途中呼吸道管理是其中非常重要的环节，及时有效护理干预是保障呼吸道通畅的关键。

1 资料和方法

1.1 病例资料

2013年8月至2015年8月成都市急救指挥中心急救站转运的114例机械通气患者，年龄25～82岁，平均(67.8±15.1)岁；男性84例，女性30例；慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭43例，颅脑外伤伴肺部感染、呼吸衰竭9例，脑卒中30例，溺水心肺复苏术后2例，多器官衰竭8例，肺癌7例，重症肺炎3例，重症胰腺炎7例，重症肝炎肝昏迷2例，白血病伴感染、呼吸衰竭3例；在院内已行气管插管88例(77.19%)，已行气管切开26例(22.81%)，均使用呼吸机辅助通气。所有患者均为单程转运，转运距离80～526 km，平均(284.1±145.8)km，耗时超过1.5 h。

1.2 转运救护车配置

1.3 方法

1.3.1 评估需要吸痰的指征 (1)在床旁或肺部听诊有痰鸣音或导管口有痰液溢出； (2)清醒患者主动示意“吸痰”； (3)患者出现频繁呛咳、发绀； (4)指脉血氧饱和度(SPO2)下降，排除因患者病情变化导致的下降； (5)车载呼吸机参数变化：气道压力升高，自主呼吸频率加快，排除其他原因时；(6) 综合评估，按需吸痰。

1.3.2 人工气道吸痰法 (1)严格按照无菌操作程序进行；(2)准备无菌生理盐水2瓶，(3)吸痰前调整呼吸机给予吸入100%纯氧1～2 min；(4)将一次性吸痰管与吸痰器相连，开启吸引器调整吸引压力(80～120 mmHg)，吸痰管前端以生理盐水润滑插入气管套管内；(5)插入深度以气管插管的长度再延长1～2 cm；(6)吸痰方式：吸痰管正压进入至所标记的深度，间断负压上提并旋转退出；(7)每次持续吸引时间<15 s；(8)吸痰完毕，给予纯氧吸入2 min。

1.3.3 人工气道湿化方法[1]院内采用呼吸机恒温湿化器，转运途中采用一次性无菌注射器抽取0.45%氯化钠溶液，间隔30～60 min向导管内滴注3～5 mL，间隔时间及滴注量根据患者痰液的粘稠程度适当调整。准确测量和记录气管导管外露长度，密切观察并每小时测量外露长度和检测气囊的压力。(1)所有患者分别记录院内及转运途中每小时吸痰次数(吸痰频率)，院内吸痰次数从患者开始行机械通气开始记录；(2)气管导管移位例次，分别记录在院内及转运途中气管导管移位的例次；(3)痰液粘稠度评分，评分标准为：0分，痰液稀薄，吸痰管内无结痂，易吸出；1分，痰液较为稀薄，吸痰管内无结痂，易吸出；2分，痰液有一定粘稠度，吸痰管内无结痂，易吸出；3分，痰液浓稠，吸痰管内有结痂或痰块，吸引困难。分别在开始转运前和转运结束时对患者痰液粘稠度进行评分。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 院内和转运途中吸痰频率比较

由表1可见，第1小时内吸痰次数转运途中较院内明显增加，P<0.05差异有统计学意义；第2～3小时吸痰次数两组差异无统计学意义；第4小时及以上转运途中较院内吸痰次数减少，P<0.05差异有统计学意义。

而Ductibor®相比Usibor®具备更高的延展性，通过激光拼焊板技术将Usibor® 2000和Ductibor® 1000结合，制造成一体成形零件，使得两种材料的性能可以有效互补。这一技术使得汽车厂商能进一步优化车辆设计，将不同牌号的钢材应用到适当的零件部位，在有效提高车辆安全性的同时显著降低车身重量，并且能节约材料成本、优化制造流程从而减少综合成本。

表1 吸痰频率比较(n=114)

2.2 院内和转运途中气管导管移位例次比较

由表2可见，院内和转运途中气管导管移位频率比较，P<0.05，差异有统计学意义，转运途中移位率高于院内。

表2 气管导管移位例次比较[n(%),n=114]

2.3 开始转运前和转运结束时痰液粘稠度比较

由表3可见，开始转运前和转运结束时痰液粘稠度评分比较，差异无统计学意义。

表3 痰粘稠度评分比较[n(%),n=114]

3 讨论

随着经济、社会和交通的不断发展，危急重症患者在同一城市不同医院以及不同城市医院之间转运的需求日益增加，危急重症院间转运已经成为急救医学重要组成部分，它是急诊医疗服务的延展，在抢救患者的过程中起着越来越重要的作用[2]。在转运有呼吸衰竭的急危重症患者时，长途转运途中应用车载呼吸机进行辅助呼吸，可纠正呼吸衰竭降低能量消耗、控制过度通气，保障患者的转运安全[3]。

人工气道的管理直接影响患者的机械通气治疗效果，是呼吸治疗的核心部分。主要包括气管导管的位置及固定、导管通畅的保持和导管气囊压力的管理。非计划性拔管和气管导管位置改变常会导致如气压伤、窒息、气道损伤甚至死亡等严重的后果[4]。

转运途中的气道管理和病房的气道管理相比较，有着自己的特点，主要需要我们从以下三个方面来处理：(1)吸痰管理。是保障气道通畅和减少相关并发症的重要部分，气管导管内吸痰有可能带来一系列的不良反应或并发症，而吸痰技术和吸痰频率是发生相关并发症的重要因素[5]，鉴于以上考虑，我们应尽可能减少吸痰次数，避免常规吸痰[6]。我们主张“按需吸痰”，根据患者外周血氧饱和度变化，通过听诊或观察患者的呼吸情况来选择吸痰的时机；(2)气管导管的管理。气管导管的固定，目前国内使用较多的是自制胶布带固定法，该方法在转运途中特别容易出现导管位置改变。转运前准确测量和记录气管导管外露长度，转运途中密切观察并每小时测量外露长度和检测气囊的压力，了解导管位置情况，如有变化，及时调整；(3)气道的湿化。患者在建立了人工气道后，失去了上呼吸道对吸入气体的加温、加湿和过滤作用，鉴于特殊的治疗环境，车载便携式呼吸机没有湿化功能，我们可以选择间断气道内滴入湿化液来处理。

我们通过对114例危重患者在转运途中的对吸痰次数变化的观察，患者在上车后前1 h痰量明显增加，吸痰次数较上车前在病房内增加。分析原因可能是：患者在病情稳定的情况下，吸痰次数增加与搬动和车辆在运行中震动所致呼吸道分泌物物理学分布增加有关。时长超过4 h以上者，吸痰次数明显减少，甚至少于院内吸痰次数。

通过对气管导管移位的频率分析，转运途中导管的移位频率要高于院内，可以看出，对患者的搬动、途中的颠簸震动和途中患者不适的增加等容易导致导管的移位，要求我们在长途转运途中密切观察并每小时测量外露长度和检测气囊的压力，了解导管位置情况。

因为车载便携式呼吸机没有湿化功能，而人工气道建立后完全丧失了上呼吸道对吸入气体的加温和湿化作用，加之人工气道病人自主咳嗽能力减弱，呼吸道失水增加，未经湿化的气体直接经气管导管进入下呼吸道，因此也就失去了上呼吸道的加温和湿化作用[7]，长时间可造成水分蒸发使痰液变干、稠，形成痰痂不易吸出。要求我们采取相应的措施，加强气道湿化，以利呼吸道分泌物的排出。气道的湿化，需要根据患者的痰液特点选择不同的湿化液，如果患者分泌物粘稠、量大，建议选择蒸馏水，利用其稀释痰液的作用；如果目的是让呼吸道处于湿润状态，可以选择浓度为0.45%的低渗盐水[8]。本研究湿化的方法，根据患者所处的实际环境特点，院内采用呼吸机的恒温湿化器，转运途中选择间断导管内滴注0.45%氯化钠溶液，后者通常会引起患者咳嗽，更有助于痰液排除[9]，最后我们分析，患者在院内和院外痰液粘稠度评分没有明显差别。

本研究通过对长途转运的114例机械通气患者的观察分析，对长途转运病人使用呼吸机时的气道管理有了更深入的认识，对存在人工气道的危重患者转运工作具有指导意义。

[1] 武淑萍,陈京立.输液泵控制气道湿化对减少人工气道并发症的作用[J].中华护理杂志，2003,38(3)：369-371.

[2] 宋成珍.院前陆地远程转运危重患者的临床探讨[J].中国医药,2011,6(8):994-995.

[3] 钱洪津，唐绍辉，秦伟毅，等.呼吸机在重型颅脑损伤病人长途转运中的应用[J].中国临床神经外科杂志,2009,14(9):550-551.

[4] Da Silva PS,Fonseca MC.Unplanned endotracheal extubations in the intensive care unit[J].Anesth Analg,2012,114(5):1003-1014.

[5] Maggiore SM,Lellouche F,Pignataro C,etal.Decreasing the adverse effects of endotracheal suctioning during mechanical ventilation by changing practice[J].Respir Care,2013,58(10):1588-1597.

[6] American Association for Respiratory Care.AARC Clinical Practice Guidelines.Endotracheal suctioning of mechanically ventilated patients with artificial airways 2010[J].Respir Care,2010,55(6):758-764.

[7] 廖常菊,林清芳.机械通气患者人工气道内吸痰的研究进展[J].中国医学创新,2012,2(9):154-155.

[8] 赵禾欣.气囊测压表在机械通气时的应用及护理[J].护士进修杂志，2010,12(10)：39-40.

[9] Branson RD,Davis K Jr,Campbell RS,etal.Humidification in the intensive care unit:prospective study of a new protocol utilizing heated humidification and a hygroscopic condenser humidifier[J].Chest,1993,104(6):1800-1805.

(学术编辑：周会兰)

Management of the artificial airway in patients with mechanical ventilation in the long-distance transport:a clinical analysis of 114 adult patients

LIAO Ya-sha

(Chengdu120EmergencyCommandCenter,Chengdu610041,Sichuan,China)

Objective：To investigate the management points in critically ill patients in the artificial airway in the long-distance transport,guide long-distance transport work.Methods：We retrospectively analyzed the clinical data of 114 adult critically ill patients with mechanical ventilation in the long-distance to find the difference between pre-transport and during the transport on airway management.Results:The suction frequency was significantly higher on the than in the ward within one hour (P<0.05),the difference was significant.2-3 hours suctioning frequency (P>0.05),the difference was not obviously.Transit time more than four hours,the suctioning frequency was significantly reduced (P<0.05),the difference was significant.The difference of the endotracheal tube migration frequency between in the ward and on the Ambulance was significant(P<0.05).There was no statistical difference in sputum viscosity score between pre-transport and arrived at the destination(P>0.05).Conclusion:Effective management of the artificial airway can guarantee the safety of critically ill patients with mechanical ventilation in the long-distance transport.

Long-distance transport;Artificial airway management;Nursing intervention

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.02.042

2016-09-01

廖亚莎(1975-)，女，主管护师。E-mail：931068906@qq.com

时间：2017-5-5 16∶48

http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170505.1648.084.html

1005-3697(2017)02-0303-03

R459.7

A