以上消化道症状为主的成人嗜酸细胞性胃肠炎临床诊断分析

王丽

[摘要] 目的 总结以上消化道症状为主的成人嗜酸细胞性胃肠炎临床特征，以提高对该病的诊断水平。 方法 检索2010～2014年中国医院知识总库全文数据库，对19例以上消化道症状为主的成人嗜酸细胞性胃肠炎病例的临床表现、外周血嗜酸粒细胞计数及百分比升高情况、腹部CT及腹部超声检查异常情况、病理获得途径、临床分型、确诊及误诊情况进行汇总，并分析其与临床诊断的相关性。 结果 患者以上腹部疼痛为主，占94.7%，可有上消化道所有症状。嗜酸性粒细胞计数及/或百分比全部升高，达100%。腹部CT有助于发现肌层型和浆膜型病变。病理多数可由胃肠镜检查获得，肌层型病理获得较困难。临床分型以黏膜型为主，也可有肌型及浆膜型病变。本组患者临床误漏诊率较高，误漏诊率达89.5%（17/19），其中，错误诊断发生率为47.4%（9/19），延误诊断发生率为36.8%（7/19），漏诊发生率为5.3%（1/19）。误诊为慢性胃病和胰胆疾病的占比较高，部分错误诊断造成的后果较为严重。多数患者经多次就诊方确诊。 结论 临床应加强对以上消化道症状为主的成人嗜酸细胞性胃肠炎的认识，注重与其他上消化道疾病和上腹部疾病的鉴别，重视胃镜检查的同时勿忽略结肠镜检查，重视外周血嗜酸粒细胞异常情况，胃肠镜多次多点活检，注意结合腹部CT检查是减少误诊漏診的关键。

[关键词] 成人；嗜酸细胞性胃肠炎；上消化系统症状；诊断

[中图分类号] R573.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）12（a）-0077-04

Clinical diagnostic analysis of adult eosinophilic gastroenteritis with the major performance of upper gastrointestinal tract symptoms

WANG Li

Department of Gastronterology， Shunyi Hospital of Beijing Traditional Chinese Medicine Hospital， Beijing 101300， China

[Abstract] Objective To summarize the clinical characteristics of adult eosinophilic gastroenteritis with the major performance of upper gastrointestinal tract symptoms， in order to improve the diagnosis level of the disease. Methods CHKD full-text database was retrieved from 2010 to 2014. The clinical information of 19 adult eosinophilic gastroenteritis patients with the major performance of upper gastrointestinal tract symptoms was analyzed， including clinical manifestation， the increase of peripheral blood eosinophilia count and/or percentage， the abnormality of abdominal CT and abdominal ultrasound examination， pathologic access， clinical classification， diagnosis and misdiagnosis. The correlation between these information and diagnosis was explored. Results The symptom about 94.7% of the cases in this group was given priority to upper abdominal pain， and all the symptoms of upper gastrointestinal tract maybe occurred in the cases. The eosinophilia count and/or percentage increased in all the patients， up to 100%. Abdominal CT was conducive to find muscular type and subserosal disease. Pathology of the most cases could be obtained by endoscope， but the muscular type was obtained difficultly. Clinical classification was given priority to predominant mucosal type， but muscular type and subserosal disease could be observed also. The rate of the clinical mistakenly and missed diagnosis was higher， accounts for 89.5% （17/19）. The error diagnosis rate was 47.4% （9/19）， the delay diagnosis rate was 36.8% （7/19）， and the missed diagnosis rate was 5.3% （1/19）. The rate of the patients which was misdiagnosed as chronic stomach diseases and pancreatic biliary diseases was high， the consequences of the part of the error diagnosis were more serious. Most cases did not to be diagnosed until to see a doctor for many times. Conclusion To strengthen the understanding of the adult eosinophilic gastroenteritis with the major performance of upper gastrointestinal tract symptoms， pay attention to identify the other diseases with it， attach great importance to the gastroscopy and not ignore colonoscopy detection， lay stress on peripheral blood eosinophilia granulocyte anomalies， take multi-point biopsy under endoscopy and take endoscopy examination in more than one time， pay attention to combine with abdominal CT examination are the key to reduce the rate of misdiagnosis.

[Key words] Adult； Eosinophilic gastroenteritis； Upper gastrointestinal tract symptoms； Diagnosis

嗜酸细胞性胃肠炎（eosinophilic gastroenteritis，EG）是一种临床上较为少见的疾病，以嗜酸性粒细胞（eosinophilia，EOS）在胃肠壁黏膜或全层浸润，释放细胞毒性球蛋白损伤组织为特征，可发生于各年龄段。EG临床表现复杂，且缺少特异性，有些发病时仅表现为上消化道症状，而首诊为上消化道疾病，处理不当，可延误病情，有的甚至误诊为肿瘤，进行了手术切除脏器。本文汇总分析近5年来国内文献报道的以上消化道症状为主的EG成人患者，探讨其临床特点、易误诊的疾病、误诊的原因及防范要点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

检索全文数据库（CHKD）2010年1月～2014年12月收录文献，以“嗜酸细胞性胃肠炎”“嗜酸粒细胞性胃肠炎”“嗜酸性粒细胞性胃肠炎”“嗜酸性胃肠炎”为篇名进行检索，逐篇阅读命中相关文献，剔除患者年龄在16周岁以下及重复病例，筛选出以上消化道症状为主要表现（不具有以下腹部疼痛、腹泻及便秘为主）且临床资料较完整的EG报道文献，共计19篇，患者19例。

1.2 方法

对上述19篇文献进行归纳，分析一般资料、临床特点、临床诊断情况及误诊的情况。

2 结果

2.1 一般资料

19例患者中，男14例，女5例；年龄16～71岁；有过敏史4例（21.1%），胃病史2例（10.5%），既有过敏史又有胃病史1例；1例并发急性胰腺炎，1例并发上消化道出血；从开始出现症状至就诊时间最短9 d，最长1年， 1个月内就诊17例，占89.5%。

2.2 主要临床表现

19例中18例有腹痛症状，占94.7%，1例以上腹部胀满为主。13例（68.4%）表现为上腹部疼痛，5例未描述部位但伴有上消化道的其他症状，其中，3例伴恶心呕吐，1例伴恶心呕吐黑便，1例伴反酸烧心。腹痛呈隐痛、绞痛、胀痛；间断性疼痛5例，阵发性腹痛5例，持续性腹痛2例，未描述疼痛状态6例，夜间疼痛3例。伴随症状：伴腹胀5例（26.3%），伴恶心呕吐9例（47.4%），伴反酸、嗳气、上腹部烧灼感5例（26.3%），伴黑便3例（15.8%），伴发热1例（5.3%）。13例（68.4%）提及常规处置后症状不缓解。体征：腹部压痛13例，无压痛6例，腹水征8例。

2.3 实验室检查情况

外周血检查：白细胞计数升高12例，不升高2例，未提及5例。嗜酸性粒细胞百分比及/或嗜酸性粒细胞计数升高19例，即全部患者均升高。

2.4 影像学筛查诊断情况

19例患者中14例进行了影像学检查。19例患者影像学检查分布及诊断情况见表1。

有腹水的8例患者中，1例腹部CT检查但未提及腹水，1例未进行腹部超声及CT检查，均根据腹水征确定腹水。

2.5 病理阳性检查诊断方式

19例患者病理阳性的检查方式分布见表2。8例有腹水的病例中，腹水检查支持诊断的有5例，3例未提及腹水检查情况。

2.6 確诊情况

19例患者就诊次数及胃肠镜、病理检查次数诊断情况见表3。术后确诊的2例中其中1例术前胃镜病理及术中病理均未确诊，另1例术前胃镜检查未取材。

注：“-”为不观察项目

2.7 临床分型

19例患者中部分病理报告中已明确分型，对没有明确分型的按Klein分型标准进行分型。19例中黏膜型7例（36.8%），肌层型4例（21.1%），浆膜型4例（21.1%），黏膜型+浆膜型2例（10.5%），肌层型+浆膜型（10.5%）2例。见表1。6例肌层型及肌层型+浆膜型患者均表现为不同部位的梗阻，诊断情况见表4。

2.8 诊断及误漏诊情况

19例患者中提出诊断2例（10.5%），误漏诊17例，误漏诊率为89.5%（17/19）。误诊包括错误诊断、延误诊断，其中，错误诊断9例（47.4%），延误诊断7例（36.8%），漏诊1例（5.3%）。

诊断病例：2例诊断为EG，2例均有外周血嗜酸粒细胞明显升高，胃肠镜检查见弥漫性嗜酸粒细胞浸润。

错误诊断病例：9例错误诊断，其中，3例误诊为急、慢性胃炎及十二指肠炎；1例误诊为慢性胃炎并发上消化道出血；1例误诊为急性胰腺炎；1例误诊为急性胆囊炎、急性胃炎；1例误诊为胆总管肿瘤；1例误诊为十二指肠乳头瘤；1例先误诊为阑尾炎、消化性溃疡穿孔，后误诊为肠梗阻，小肠肿瘤。

漏诊病例：1例并发急性胰腺炎漏诊EG。

手术情况：1例为漏诊病例，并发急性胰腺炎，忽略了嗜酸粒细胞浸润的病因诊断，由于胰腺炎反复发作，进行了十二指肠乳头切开引流；1例误诊为肠梗阻、小肠肿瘤，行剖腹探查术，术中病理确诊为EG；1例误诊为胆总管肿瘤和1例误诊为十二指肠乳头瘤，均行剖腹探查，术中行胰十二指肠等脏器切除术，术后病理确诊EG。

3 讨论

本研究以上消化道症状为主EG的临床特点为：①起病多数在1个月以内，少数病史1年以上，其中1个月以内者占89.5%。②过敏史在本组患者中占比不大，19例中仅4例有过敏史，占比21.1%，低于文献报道[1]。③可具有上消化道疾病的各种症状，如上腹部疼痛、腹胀、恶心、呕吐、反酸、嗳气、上腹部烧灼感及黑便等症状。腹痛以上腹部为主，并可有夜间疼痛。本研究有3例便潜血阳性，考虑可能与嗜酸粒细胞浸润造成组织损伤有关[2]。④常规抑酸、解痉治疗症状不缓解。⑤嗜酸粒细胞升高达100%。有文献报道嗜酸性粒细胞性胃肠炎患者外周血嗜酸性粒细胞异常者占90.5%[3]，而本研究较高。⑥本研究在临床分型中3种分型均有，其中黏膜型居多。提示在临床工作中不能因仅有上消化道症状就只考虑黏膜病变，而且还要考虑肌层及浆膜病变的存在。⑦有下消化道的黏膜浸润，结肠也可有嗜酸性粒细胞浸润，部分仅有结肠浸润。本研究病例中，有7例有结肠浸润，其中2例仅有结肠浸润而胃镜检查阴性，可见虽然表现为上消化道症状，但不能排除结肠浸润，故建议疑诊EG时，应常规行结肠镜检查。

误诊情况分析：（1）误诊特点：①误诊率较高。国内报道EG误诊率可达40%以上[4]。本组以上消化道症状为主，易干扰诊断思路，更易导致误诊。②本组部分错误诊断造成的后果较为严重，有的进行了手术，甚至有的盲目地进行了脏器切除。③误诊为慢性胃病和胰胆疾病的占比较高。大部分误诊上消化道的常见病，如胃病，而另一部分误诊为胆道疾病，如胰腺炎、十二指肠肿瘤等。（2）误诊的原因：①对EG的认识不足。EG发病率低，若仅表现为上消化道症状，医生在分析病情时仅考虑上消化道或上腹部常见病，往往因症状缺乏特异性和严重性常被误诊为功能性消化不良、溃疡病及胃食管反流病等疾病[5]。嗜酸粒细胞浸润导致胃及十二指肠肠壁水肿，十二指肠流出道梗阻继发胰胆管梗阻和扩张[6]而致胰腺炎时易漏诊病因；当病变累及十二指肠降段时，可有梗阻性黄疸，易误诊为十二指肠肿瘤。当嗜酸粒细胞浸润肌层时，表现为胃或小肠肌层显著增厚，幽门梗阻或小肠梗阻，易误诊为肿瘤。②忽略升高的外周血嗜酸性粒细胞。本组8例提及嗜酸粒细胞升高被忽略以至误诊。③胃镜检查未予病理取材或多点取材以及未于十二指肠取材是漏诊的最直接原因。EG往往在十二指肠阳性率高，而十二指肠不是胃镜常规取材部位，因而遗漏病变部位。④病理医师认识不足，病理科医师可能仅将重点放在黏膜炎症、萎缩、肠化生、异型增生、癌变等常见的慢性胃炎病理改变[7]，而易忽略嗜酸细胞的检查。本组1例术中病理未检出嗜酸性粒细胞，术后病理才发现嗜酸粒细胞浸润。

本研究大部分患者经多次就诊、多次胃镜检查方确诊，诊断较困难。诊断困难的原因：①内镜学无特异性，内镜观察EG的胃肠黏膜炎症和溃疡与普通炎症和溃疡无区别，易被临床医师忽视[8]。②嗜酸细胞性胃肠炎病理特征以黏膜深层和黏膜下层浸润为主[9]，活检不充分，深度不够[10]，易遗漏病变。③本病往往呈灶状分布[11]，部分嗜酸粒细胞浸润部位内镜表现可完全正常[9]，而在进行胃镜检查时往往仅对病变黏膜进行活检，故遗漏病变。④仅有肌层病变的，胃肠镜下病理检查难以实现。

提高诊断的对策：①注重与上消化道疾病和上腹部疾病的鉴别。对近期1个月左右发病的，表现为上消化道症状的，临床上难以以上消化道或上腹部疾病解释的，或经抑酸及胃黏膜保护剂治疗无效的患者[12]，应及时结合外周血嗜酸粒细胞、胃肠镜、腹水细胞分类等进行筛查确诊。②若拟诊该病，建议在进行内镜检查时应于病变部位和正常部位多点活检。对怀疑EG者，对肉眼观察黏膜完全正常处，亦应常规取活检[9]，尤其是在十二指肠处多次活检[13]。如胃镜、小肠镜或结肠镜1次活检阴性但临床上高度怀疑EG时，需再次内镜活检[14]。③对不明原因的腹水患者，应进行腹水检查。浆膜型腹水中可见大量嗜酸性粒细胞[15]。④对于反复发作的急性胰腺炎，如有外周血嗜酸粒细胞增高时，应进行十二指肠降段黏膜活检，以排除EG。⑤对于疑诊患者，应常规进行腹部CT或彩超的检查。腹部彩超及CT往往能提示胃肠道黏膜层以外的病变，即肌层型及浆膜型的病变，CT检查可显示胃肠壁增厚，肠系膜淋巴结肿大或腹水[16]。CT表现与胃肠壁浸润的深度与广度密切相关，对于诊断该病有重要提示，有利于鉴别诊断[17]。本组观察还显示腹部CT比腹部超声更具有优势。⑥必要时超声内镜检查。对于有嗜酸性粒细胞升高的且疑诊胰胆肿瘤的患者，可考虑超声内镜检查。对高度怀疑肌层型或浆膜型者，超声内镜有助于诊断[18]。⑦诊断性治疗。梁耀杰等[19]建议临床上一旦怀疑EG，应早期试验性应用糖皮质激素进行保守治疗观察。对部分反复活组织病理检查阴性而又高度怀疑EG患者，在排除禁忌证后也可进行诊断性治疗，多数症状在用药1～2周后即改善，疼痛迅速消失，外周血嗜酸粒细胞恢复正常[20]。⑧临床医生若疑诊EG，在填写胃肠镜申请单及病理申请单时，应填好拟诊疾病，以便对内镜医生和病理医生给予提示。⑨对疑似本病者需查血常规及嗜酸粒细胞计数，应引起临床医师尤其是消化科医师重视以减少误诊。

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（收稿日期：2016-08-22 本文编辑：程 铭）