糖宁通络胶囊治疗糖尿病足的临床经验

陈均+++杨恵

[摘要] 目的 探討特色苗药糖宁通络胶囊治疗糖尿病足的效果。 方法 选择2015年8月～2016年1月贵州百灵中医糖尿病医院收治的97例糖尿病足患者，根据治疗方法的不同分为常规西医治疗组（34例）和糖宁通络综合治疗组（63例）。常规西医治疗组接受常规西医治疗，包括口服盐酸二甲双胍或注射胰岛素、双氧水和生理盐水冲洗创面，以及抗生素对症治疗。糖宁通络综合治疗组在常规西医治疗的基础上加用糖宁通络胶囊，每次4粒，3次/d。比较两组患者的Wagner分级、平均创面面积和疼痛改善情况，同时测定血清炎症因子等相关指标。 结果 糖宁通络综合治疗组和常规西医治疗组的临床治愈率分别为61.9%和38.2%，临床总有效率分别为92.1%和73.5%，差异有统计学意义（P < 0.05）。与治疗前比较，两组患者治疗后溃疡面积、溃疡深度显著减小，疼痛评分显著降低，差异均有统计意义（P < 0.05），且糖宁通络综合治疗组溃疡愈合情况明显优于常规西医治疗组（P < 0.05）。治疗后，两组患者白细胞介素6水平均较治疗前显著下降，人成纤细胞生长因子2（FGF-2）水平均较治疗前显著升高，差异均有统计学意义（P < 0.05），且糖宁通络综合治疗组FGF-2水平显著高于常规西医治疗组（P < 0.05）。 结论 与常规西医治疗比较，糖宁通络胶囊综合治疗可加速创面愈合，改善患者生活质量，值得临床推广应用。

[关键词] 糖宁通络；糖尿病足；Wagner分级；溃疡面积

[中图分类号] R587.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）12（a）-0089-05

Clinical experience of Tangning Tongluo in the treatment of diabetic foot

CHEN Jun YANG Hui

Department of Endocrinology， Guizhou Bailing Diabetes Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guizhou Province， Guiyang 550003， China

[Abstract] Objective To investigate the therapeutic effect of Miao nationality medicine Tangning Tongluo in the treatment of diabetic foot. Methods Ninety-seven cases of patients with diabetic foot admitted to Guizhou Bailing Diabetes Hospital of Traditional Chinese Medicine from August 2015 to January 2016 were selected and divided into conventional western medicine group （34 cases）， Tangning Tongluo comprehensive treatment group （63 cases） according to different treating methods. The conventional western medicine group received conventional western medicine， including oral Metformin Hydrochloride or Insulin Injection， hydrogen peroxide and normal saline for washing the wound， and antibiotics for symptomatic treatment. On basis of conventional western medicine， Tangning Tongluo comprehensive treatment group was added with Tangning Tongluo Capsules， once 4 granules， 3 times a day. The Wagner classification， average wound area， and improvement of pain between the two groups were compared， and the indexes of serum inflammatory factors were detected. Results The clinical cure rate of Tangning Tongluo comprehensive treatment group and conventional western medicine group was 61.9%， 38.2% respectively， the total effective rate of which was 92.1%， 73.5% respectively， the differences between the two groups were statistically significant （P < 0.05）. Compared with before treatment， the area of ulcer， depth of ulcer after treatment in the two groups were reduced， and the pain scores were decreased， the differences were statistically significant （P < 0.05）， and the healing situation of ulcer in the Tangning Tongluo comprehensive treatment group was significantly better than that of conventional western medicine group （P < 0.05）. After treatment， the levels of interleukin 6 in the two groups were all significantly decreased， the levels of human fibroblast grow factor 2 （FGF-2） were significantly increased， the differences were statistically significant （P < 0.05）， and the level of FGF-2 in Tangning Tongluo comprehensive treatment group was significantly higher than that of conventional western medicine group （P < 0.05）. Conclusion Compared with conventional western medicine， Tangning Tongluo comprehensive treatment can accelerate the healing of wound， improve the quality of life， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Tangning Tongluo； Diabetic foot； Wagner classification； Area of ulcer

糖尿病足（diabetic foot）的概念最早由Oakley于1956年提出，WHO对糖尿病足的定义是与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏。糖尿病足是糖尿病的典型并发症之一[1-3]。溃疡与坏疽是糖尿病患者致残致死的重要原因，糖尿病足的晚期治疗手段之一为截肢，在非外伤性截肢患者中占到约50%以上，是非外伤截肢的首要原因[4-5]。

糖尿病足的治疗是目前临床上十分棘手的问题之一，当前对糖尿病足尚缺乏特效或统一的治疗，临床主要采用控制血糖、防治感染、预防皮损等综合治疗。糖宁通络胶囊是在贵州特色苗药验方的基础上开发而来的产品，用于气阴两虚所致的消渴病。其同处方也制备成了无菌外用膏剂，直接创面敷用，糖宁通络验方在贵州苗族民间已有近百年的使用历史。前期研究显示该方具有较好的降血糖和改善糖尿病并发症的作用，其作用机制与改善胰岛素抵抗有关[6]。为进一步验证糖宁通络胶囊对糖尿病足的疗效，本研究将糖宁通络治疗糖尿病足的结果总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年8月～2016年1月贵州百灵中医糖尿病医院（以下简称“我院”）收治的97例糖尿病足患者作为研究对象，根据治疗方法的不同将其分为常规西医治疗组和糖宁通络综合治疗组。糖宁通络综合治疗组63例，男24例，女39例；年龄43.5～78.0岁，平均（67.5±12.0）岁；糖尿病病程7.2～15.5年，平均（10.7±3.1）年；糖尿病足病程0.5～4.8年，平均（3.1±1.4）年。常规西医治疗组34例，男15例，女19例；年龄36.1～75.5岁，平均（65.2±10.5）岁；糖尿病病程6.8～17.5年，平均（10.1±3.3）年；糖尿病足病程0.6～5.2年，平均（3.3±1.6）年。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究遵循自愿原则，参与本研究的受试者自行选择治疗方案，治疗前向患者详细介绍研究方案、用药情况和治疗结果数据采集情况。所有受试者均签署知情同意书。

1.2 诊断标准

糖尿病足诊断需同时满足如下三点：①确诊为糖尿病患者；②足部组织营养障碍（溃疡或坏疽）[7]；③伴有一定下肢神经和/或血管病变。糖尿病足的严重程度按照Wagner分级标准[8-10]进行分级。2型糖尿病诊断根据WHO（1999年）标准[11]：糖尿病临床症状加随机血糖≥11.1 mmol/L，空腹血糖≥7.0 mmol/L，糖负荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L，三者满足任何一项即可诊断为糖尿病。足部组织营养障碍通过观察病变部位进行判断；下肢神经和/或血管病变通过以下检查[12]判断：多普乐彩超，下肢血管管腔狭窄、血流量减少，加速/减速度比值增大；经皮氧分压测定；激光血流计；血管造影。

1.3 方法

糖尿病足的治疗遵循《糖尿病足溃疡合并感染的临床诊治指南》中的原则进行[13]。对患者糖尿病足创面进行综合评估，抽血化验相关指标（糖化血红蛋白、血清炎症相关因子水平），根据患者意愿选择常规西医治疗或糖宁通络综合治疗。常规西医治疗包括：口服降糖药物降糖（盐酸二甲双胍，每次500～1000 mg，每天2次）、胰岛素（每次8～24 U，每天2次）；常规清创处理（主要为双氧水和生理盐水冲洗，每天2次）和/或抗生素（环丙沙星0.2 g/d静脉滴注和/或头孢替安2 g/d静脉滴注）对症治疗。

糖宁通络综合治疗包括：口服糖宁通络胶囊（我院医疗机构制剂，批准文号：黔药制字Z2014033），每次4粒，每日3次（处方组成：科沃罗曲、车前草、山银花和仙鹤草，以上药味经提取得到提取物干粉，0.3 g/粒，每粒相当于含1.0 g生药）。有深部脓肿者行切开引流等常规外科处理，同时外敷无菌糖宁通络膏（处方同糖宁通络胶囊，我院医疗机构制剂，批准文号：黔药制字Z2015074），每2天1次，持续换药。其他合并疾病给予常规治疗（降压和降脂等）。两组患者的治疗时间为2周～2个月不等。

1.4 观察指标及疗效评定标准

根据患者治疗前后Wagner分级下降和溃疡愈合情况进行疗效评价[3，14-15]。临床治愈：局部肿胀消失，皮肤颜色恢复正常，溃疡面完全愈合；显效：Wagner病变分级下降2级，溃疡愈合面积大于80%，自觉症状消失或不明显；有效：Wagner病变分级下降1级，溃疡愈合面积大于50%，自觉症状明显减轻；无效：Wagner分级无变化。总有效率为治临床愈率、显效率和有效率之和。

潰疡面积计算通过二维法测量伤口（平面伤口）的长度和宽度[16]。用数字评分判定创面疼痛情况：0分，无疼痛；1分，偶有疼痛，被问时能回忆起；2分，疼痛经常出现但能耐受，不需或偶用一般止痛剂能缓解；3分，经常用一般止痛剂止痛；4分，因疼痛影响睡眠，一般止痛剂难以缓解。

血清指标检测：患者采取静脉血5 mL，采用酶联免疫吸附法检测血清人成纤维细胞生长因子2（FGF-2）、肿瘤坏死因子（TNF-α）、白细胞介素6（IL-6）和C反应蛋白（CRP）水平。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行分析处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料用率表示，采用χ2检验，等级资料采用CMH χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组糖尿病足患者临床疗效比较

糖宁通络综合治疗组和常规西医治疗组的临床治愈率分别为61.9%和38.2%，临床总有效率分别为92.1%和73.5%，两组比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。

2.2 两组糖尿病足患者治疗前后溃疡愈合情况和疼痛评分比较

与治疗前比较，两组患者治疗后溃疡面积、溃疡深度显著减小，疼痛评分显著降低，差异均有统计意义（P < 0.05），且糖宁通络综合治疗组溃疡愈合情况明显优于常规西医治疗组（P < 0.05）。两组治疗后疼痛评分比较差异无统计学意义（P > 0.05）。

2.3 两组糖尿病足患者治疗前后血清炎性因子水平比较

治疗后，两组患者IL-6水平均较治疗前显著下降，FGF-2水平均较治疗前升高，差异均有统计学意义（P < 0.05），且糖宁通络综合治疗组FGF-2水平显著高于常规西医治疗组（P < 0.05）。

2.4 经典案例

案例1：患者，男，70岁，患2型糖尿病超过40年，入院时左足跖骨趾骨关节畸形，左足大拇指旁皮肤破损，可见长达3 cm创面，创面面积3.0 cm×0.5 cm，深度达0.4 cm，可见脓性分泌物、无渗血，边界清晰，周围组织红肿，皮肤温度不高，触痛。入院治疗14 d后，破损皮肤面积减至2.0 cm×0.2 cm，无明显溃烂，无脓性分泌物、渗血及流脓，边界清晰，周围组织红肿消退，无触痛。

案例2：患者，女，76岁，患2型糖尿病超过15年，入院时右脚背有大面积黑色局限性坏疽并伴有感染和脓肿。因糖尿病足持续溃疡难愈来我院治疗。右脚背部有黑色坏疽，患处呈暗红色，溃疡面积达11.2 cm×6.7 cm，深度达0.9 cm，创面密布脓性分泌物，边界不清，周围组织红肿发黑。入院28 d后，创面面积减少7.5 cm×4.7 cm，皮肤破损处结痂形成。入院治疗35 d脚背疼痛显著减轻，创面新鲜肉芽组织增生，未见脓性分泌物。

3 讨论

2012年《糖尿病足溃疡合并感染的临床诊治指南》[13，17]中有关糖尿病足溃疡处理的原则包括：抗感染，适时和尽可能的情况下血管重建，减压以减少溃疡部位的创伤，处理创面及创面床以促进愈合。目前临床单纯的西医综合疗法疗效仍然欠佳，而以中医外治法为主的中医综合治疗方案对糖尿病足溃疡具有明显疗效，且安全性好[18]。中医认为，气阴两虚、痰浊瘀血闭阻脉络是糖尿病及其慢性并发症发生的病理基础[19]，《诸病源候论》认为虚、瘀、毒是糖尿病足的基本病因，在疾病不同的进展阶段又夹有风、热、湿[20]。临床以益气养阴以治其本，化瘀解毒以治其标实。

糖宁通络是源于贵州民族地区的临床经验方剂，现已开发成了医院制剂，用于糖尿病和糖尿病并发症的治疗，临床上已经取得了一定的疗效。它能显著降低空腹血糖和餐后血糖，其功效与目前临床一线口服降糖药效果相当；糖宁通络降糖的作用机制与改善機体组织的胰岛素抵抗、恢复胰岛素信号通路的信号传递有直接关系。笔者在临床总结中也初步发现：接受糖宁通络综合疗法后，患者胰岛素注射剂量和口服降糖药剂量均有不同程度的减（少）停（用），同时血糖得到了相对较好的控制；这也验证了糖宁通络的降糖作用机制——上调胰岛素信号通路的相关蛋白（p-ISR，胰岛素受体底物蛋白磷酸化），减弱（或消除）胰岛素抵抗，提高胰岛素的生物效价。另一方面，针对糖尿病动物模型的研究也表明糖宁通络胶囊在防治糖尿病视网膜病变和糖尿病肾脏病变方面具有独特的优势[21]。

我国传统的中医药在治疗糖尿病及其并发症方面具有独特效果，2型糖尿病是一种自然免疫和低度炎症性疾病，糖宁通络胶囊由科夭罗曲、车前草、仙鹤草和山银花组成，此方具有固本养阴、化浊通脉、生津止渴之功效。方中君药科夭罗曲具有清热养阴、祛瘀解毒的功效，山银花有清热解毒之功效，在糖尿病方剂中具有悠久的使用历史，现代药理研究表明，糖宁通络的君药和臣药具有显著的抗炎和抗菌作用。糖宁通络降低血糖的机制与调节胰岛素敏感性有关[6]。潘鸵兰等[22]研究表明，2型糖尿病合并糖尿病足患者胰岛素敏感指数低于2型糖尿病非糖尿病足患者，胰岛素敏感指数与糖尿病足的发病呈负相关。

有学者研究[23]发现，糖尿病足患者血清多种炎性细胞因子水平升高，并与患者溃疡面积大小有密切关系，糖尿病足创面难愈合，患者血清炎性因子IL-6、TNF-α浓度显著升高。FGF-2是一种由成纤维细胞分泌的生长因子，具有促进组织损伤部位内皮细胞分化和血管新生的能力。临床上外源性FGF-2被广泛用于糖尿病足的治疗且疗效显著，其含量下降导致血管生成受损是糖尿病足创面难愈的机制之一。本研究对血清炎症相关因子进行了测定和分析，结果提示糖宁通络综合治疗能显著降低机体炎症水平，加速创面愈合。因此，糖宁通络综合疗法对糖尿病足的作用机制可能包括：①上调胰岛素信号通路的相关蛋白（p-ISR，胰岛素受体底物蛋白磷酸化），减弱或者消除胰岛素抵抗，提高胰岛素的生物效价；②抗炎和抗菌等作用，现代药理研究表明清热解毒中药对机体非特异性炎症具有很好的干预作用，同时对创面易感病源菌具有很好的抑制和杀灭作用。

糖宁通络胶囊来源于贵州苗药验方，该验方在贵州已有近百年的历史。在结合经验方基础上，本研究采取辨病与辨证相结合，采用糖宁通络为基础的综合疗法治疗糖尿病足取得了很好的效果，综合疗法治疗血糖得到更好的控制，显著加速创面愈合，降低致残风险，降低患者的痛苦，提高患者的生活质量，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2016-08-06 本文编辑：张瑜杰）